Medición de las capacidades físicas de adultos mayores de Quebec: un análisis secundario del estudio NuAge

Measurement of physical capacities in the elderly: a secondary analysis of the Quebec longitudinal study NuAge

José Alberto Ávila-Funes, MD^I,II; Katherine Gray-Donald, PhD^III; Hélène Payette, PhD^I

^ICentre de recherche sur le vieillissement. Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke, Université de Sherbrooke. Quebec, Canadá
^IIClínica de geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México ]]> ^IIISchool of Dietetics and Human Nutrition, McGill University. Montreal, Canadá

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la validez de una batería de pruebas de capacidades físicas en una muestra de adultos mayores de la comunidad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Para este estudio se analizaron los datos basales del estudio NuAge, recolectados de diciembre de 2003 a abril de 2005 y que incluyeron 1 793 varones (48%) y mujeres (52%) (74.4 ± 4.1 años) de Montreal, Laval y Sherbrooke, Canadá. Se construyó una batería para la medición de las capacidades físicas (BCF) a partir de la suma de cuatro pruebas según el método propuesto por Guralnik (equilibrio en un pie, velocidad de la marcha en cuatro metros a paso normal, levantarse de una silla cinco veces y el timed "up & go"). Mediante análisis de regresión lineal se establecieron la asociación de la edad, el sexo y la actividad física con la BCF.
RESULTADOS: La BCF se asoció de forma significativa con pruebas que evalúan el estado físico y de salud de los individuos, por lo que se determinó la validez de contenido y de criterio. La BCF tuvo un coeficiente alfa de 0.74. Los análisis de regresión probaron que la disminución en las capacidades físicas relacionadas con la edad es similar en varones y mujeres.
CONCLUSIÓN: La batería es una herramienta válida en la medición de las capacidades físicas. El mejor desempeño ocurre en los individuos más jóvenes, aquéllos con más actividad física y en los varones. Esta BCF puede servir de modelo para utilizarse en el estudio de las capacidades de los adultos mayores que viven en la comunidad.

Palabras clave: anciano; validez; desempeño; discapacidad; medición; Canadá

ABSTRACT

Key words: elderly; validity; performance; disability; measurement; Canada

El número de adultos mayores aumenta a nivel mundial. Un ejemplo es México donde, en el año 2000, los ancianos representaban 7.1% de la población, es decir, 6.9 millones de personas, y se prevé que sean 32.4 millones en 2050, cuando un mexicano de cada cuatro tendrá más de 65 años.¹ Sin embargo, con el avance de la edad, algunas capacidades físicas se deterioran y los problemas de salud aumentan. La edad cronológica es con toda probabilidad el factor más importante y consistente en la aparición de la discapacidad de los ancianos debido a que el riesgo relativo aumenta alrededor de 2.0 por cada 10 años de edad que pasan.^2-5 La discapacidad conlleva graves consecuencias en la salud de los adultos mayores; por ejemplo, su presencia se acompaña de un mayor riesgo de depresión,⁶ institucionalización⁷ y muerte.⁸ Por lo tanto, preservar las capacidades funcionales y disponer de un desempeño físico adecuado es crucial para mantener la autonomía y un buen estado de salud.⁷

Para la Organización Mundial de la Salud, "capacidad" se define como "la capacidad plena del individuo para cumplir con una tarea o una acción"; en contraste, el "desempeño" corresponde a "lo que el individuo hace en su ambiente cotidiano".⁹ La medición de las capacidades funcionales es un componente fundamental en la evaluación del adulto mayor. Ésta, tanto en clínica como en investigación, permite identificar a los ancianos que presentan algún grado de discapacidad. Ello ha sido posible gracias al desarrollo de pruebas objetivas y estandarizadas de medición, las cuales presentan múltiples ventajas sobre los autorreportes¹⁰ y la información obtenida de un "proxy",¹¹ pero sobre todo ventajas en términos de validez.¹²

En 1994, Guralnik y colaboradores propusieron una batería de pruebas que demostró ser válida y confiable para la evaluación de las capacidades funcionales de los adultos mayores de la comunidad.⁸ Tal instrumento mostró ser útil en la predicción del deterioro funcional, la institucionalización y la mortalidad.^8,13 La aplicación de esta batería se ha expandido en grandes estudios epidemiológicos de Estados Unidos,^14-19 pero su validez no ha sido bien explorada en poblaciones diferentes.

Material y métodos

Participantes

Los sujetos son participantes del Estudio Longitudinal de Québec "NuAge", un estudio original cuyo propósito es determinar el papel de la nutrición en el "envejecimiento exitoso". NuAge comprende el seguimiento anual de 1 793 hombres y mujeres cuyas edades se ubican entre 68 y 82 años, en buenas condiciones generales de salud a su ingreso en la cohorte, y durante un periodo de cinco años. La muestra se constituyó con sujetos seleccionados de manera aleatoria y se estratificó por edad y sexo, según la información del Registro del Seguro Médico de Quebec (RAMQ) de las poblaciones de Montreal, Laval y Sherbrooke, Canadá. La recolección de datos inició en diciembre de 2003 en los dos centros de investigación principales (Montreal y Sherbrooke). De cada participante se obtiene información sociodemográfica, nutricia, funcional, médica, biológica y social. Nutriólogos y enfermeras con experiencia recaban e introducen directamente tales datos en un programa de informática específico (William®), según una guía de procedimientos y de acuerdo con un proceso de estandarización riguroso.

Variables e instrumentos de medición

Las pruebas de capacidades físicas que se presentan fueron adaptadas de otras que se utilizaron de manera previa y según el método propuesto por Guralnik y colaboradores,^8,20-23 donde se prefiere la inclusión de pruebas que evalúan sobre todo la función de las extremidades inferiores. Esta "batería de capacidades físicas" conjunta una serie de mediciones que permiten evaluar el equilibrio, la marcha, la fuerza y la resistencia, además de que reflejan la planeación motora y las estrategias cognitivas correspondientes.^19,24 Una sola persona puede aplicar la batería en un espacio físico reducido e, incluso, en el domicilio del sujeto. Para la adecuada aplicación e interpretación de las pruebas, los evaluadores se estandarizaron de forma rigurosa y demostraron a cada participante cómo realizar la tarea antes de su ejecución.

La ausencia de un "estándar de oro" dificulta establecer la validez de criterio de las pruebas de capacidad física. No obstante, la validez de constructo se estableció previamente gracias a su relación con instrumentos que estiman el estado funcional, como son las escalas de las actividades básicas de la vida diaria²⁵ e instrumentales,²⁶ el estado mental²⁷ y la presencia de síntomas depresivos,²⁸ con correlaciones que oscilan entre 0.23 a 0.71.²⁹ Además, también se estableció la validez de contenido.⁸

Equilibrio en un pie (EP): esta prueba consiste en pedir al sujeto que se mantenga en un solo pie el mayor tiempo posible. Tras quitarse los zapatos y colocarse a un metro de distancia de un muro, se pide al participante que coloque sus dos manos en la cadera y que guarde esta posición durante toda la duración de la prueba. Después, se le solicita que se sostenga sobre su pierna no dominante y que levante su otro pie al nivel de la pantorrilla (sin tocarla) y que mantenga esta posición el mayor tiempo posible. Para concluir, se repite el mismo proceso pero con la pierna del lado dominante del cuerpo. El tiempo empieza a registrarse desde que el participante despega el pie del suelo y se termina si apoya el pie, modifica la posición de sus brazos o mantiene esa postura por más de 60 segundos. La confiabilidad test-retest de esta prueba es de 0.97 (en un intervalo de 48 horas) y la confiabilidad interjuez es entre 0.96 y 1.²⁹

Velocidad de la marcha en cuatro metros a paso normal (VM): Esta prueba pretende medir la velocidad de la marcha al paso "habitual". Se trazan tres líneas en el piso: una roja a cero metros ("línea de salida"), la siguiente a un metro y la última a cuatro metros. Se le pide al participante que ponga sus pies detrás de la línea de salida y que empiece a caminar cuando se le dé la orden. La orden de detenerse se dará hasta que pase por completo la línea que define los cuatro metros. Se le indica al sujeto "a la señal de 'ahora', camine a su paso acostumbrado y le diré cuándo detenerse…". Si es necesario, el sujeto puede utilizar su apoyo habitual (bastón, por ejemplo). La prueba se repite en dos ocasiones, la primera para que el sujeto se familiarice con la prueba, y la segunda para registrar el tiempo, el cual comienza a correr al alcanzar la segunda línea hasta cruzar por completo la tercera. La confiabilidad test-retest de la VM tiene un excelente coeficiente de correlación intraclase (CCI) en un intervalo de dos semanas (0.79),³⁰ incluso en los adultos mayores muy funcionales.³¹ Por otro lado, la confiabilidad interjuez también es bastante buena (0.93).³²

Timed "up & go" (TUG): esta prueba de "levántate y anda" o de "Lázaro" evalúa de manera satisfactoria la movilidad y el equilibrio de los adultos mayores.²² En su versión modificada,²³ se cronometra al sujeto desde el momento en que se levanta de una silla con apoya-brazos, camina tres metros, regresa a la silla, y termina cuando de nuevo se encuentra sentado en la silla. Con todo detalle, la prueba inicia con el sujeto sentado, la espalda recargada en el respaldo de la silla, los brazos sobre los apoya-brazos y con la ayuda técnica a la mano por si la necesita (bastón, por ejemplo). No se brinda ninguna asistencia física durante la ejecución de la tarea, y el sujeto debe ejecutar la prueba una vez antes de ser cronometrado para que pueda familiarizarse con ella. Se le indica al sujeto "a la señal de 'ahora', levántese, después camine a una velocidad cómoda y segura hasta la línea marcada en el piso (a tres metros), pase la línea, gire y regrese a sentarse hasta apoyar su espalda en el respaldo de la silla otra vez…". El tiempo se registra desde que se da la señal de salida hasta que recarga de nuevo la espalda en la silla. El tiempo para realizar el TUG se correlaciona con el equilibrio (escala de equilibrio de Berg, r= -0.81), la velocidad de la marcha (r= -0.61) y la autonomía funcional de los individuos (índice de Barthel, r= -0.78).²³ La confiabilidad test-retest (CCI= 0.99) e interjuez (CCI= 0.99) del TUG es elevada,²³ incluso en la población quebequense.³⁴

Para permitir que el análisis incluyera a aquellos que no eran capaces de realizar alguna de las cuatro pruebas, se crearon categorías de desempeño para cada una de las tareas (cuadro I). Para los que no realizaron o no terminaron alguna de las pruebas, se asignó una calificación de cero. Para los que sí lo lograron, se asignó una calificación de 1 a 4 según el cuartil de tiempo que necesitaron para efectuarla; de esta manera, los más rápidos recibieron un 4 y los más lentos 1. En el caso de EP, el cuartil de duración más largo fue el que recibió 4. Así, el total representó la suma de las categorías en cada una de las cuatro pruebas para un máximo de 16 puntos. A este puntaje final es al que se denominó como "total en la batería de capacidades físicas" (BCF).

También se incluyó la asociación de la BCF con el grado de actividad física. Esta última fue determinada por la Escala de actividades físicas para las personas mayores (PASE, Physical Activity Scale for the Elderly), la cual es un instrumento de 12 preguntas que mide el grado de actividad física (profesional, en el hogar y de esparcimiento) de la última semana.³⁵ El puntaje se obtiene a partir de la intensidad y la frecuencia de cada una de las actividades. La correlación del PASE es positiva con la fuerza de prensión (0.37), el equilibrio (0.33), la fuerza de las piernas (r= 0.25), y negativa con la frecuencia cardiaca en reposo (-0.13), la edad (-0.34) y la autopercepción de la salud (0.34).^35,36 Su confiabilidad test-retest también es adecuada (r= 0.75).³⁵

Análisis estadístico

Las características de los participantes se presentan como media ± desviación estándar para las variables continuas y como frecuencia y porcentaje para las variables categóricas.³⁷ Las comparaciones entre las distintas variables se hicieron con las pruebas ji cuadrada, exacta de Fisher, prueba t o análisis de varianza a un factor (ANOVA), según su naturaleza. Para mayor severidad, cuando era indicado, se recurrió al método de Bonferroni para buscar la diferencia estadística intragrupo. Se utilizó el coeficiente rho de Spearman para evaluar la correlación de las cuatro pruebas entre sí, así como con el total de la batería de las capacidades físicas y el PASE. La confiabilidad de esta batería fue evaluada en términos de su consistencia interna, que se estimó con el coeficiente alfa.³⁸ La asociación independiente de edad, sexo y grado de actividad física con la BCF se evaluó en diversos modelos de regresión lineal multivariados; en el modelo final, el análisis de los residuos verificó el respeto de los postulados de base asumidos en la validez de la regresión lineal. Para finalizar, tras probar la inexistencia de una interacción entre edad y sexo, un análisis de covarianza (ANCOVA) comparó la media de la BCF de varones y mujeres con control para la edad. El valor p< 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, versión 12.0).

Resultados

Por información clínica faltante, se eliminaron 19 sujetos; así, 1 774 conformaron la muestra analizada. En el cuadro II se presentan las características generales de la población por grupos de edad y sexo. La edad media fue de 74.4 ± 4.1 DE (desviaciones estándar) y no se encontró diferencia en relación con el sexo (p= 0.164).

Si bien la proporción de enfermedades crónicas aumentó con la edad, este hallazgo fue significativamente mayor en las mujeres. No obstante, la "carga por enfermedad" se incrementó conforme la edad del grupo crecía y fue significativa en ambos géneros (p< 0.001).

A pesar de que esta cohorte no incluyó a personas con deterioro cognitivo, la prueba del Examen mínimo del estado mental, en su versión modificada (MMMSE),^39,40 mostró una disminución en su puntaje conforme la edad del grupo era más avanzada, lo cual resultó más evidente en las mujeres (p< 0.001 en ambos grupos). La misma tendencia se observó en el resultado de la Escala de actividad física de los adultos mayores (PASE). Por otro lado, "vivir solo" (como ejemplo de variables que evaluaron algunos aspectos de la red social) fue más frecuente en las mujeres (p< 0.001) y en las más ancianas (p< 0.001).

Luego de su transformación en categorías, el total de la batería de capacidades físicas (BCF), como se esperaba, estuvo fuerte y significativamente correlacionado con cada una de las pruebas (r_s> 0.65). La BCF mostró una media de 9.89 ± 3.47 DE, una mediana de 10.0, con un rango de 1 a 16 y un intervalo intercuartil de 6. La consistencia interna de esta batería, evaluada con el coeficiente alfa de Cronbach, fue de 0.74, que representa un resultado satisfactorio y apropiado para un instrumento de medición utilizado con fines de investigación.⁴¹

El puntaje de la BCF se relacionó de manera positiva y significativa con la función mental (MMMSE) y con el grado de actividad física (PASE): r_s= 0.20 y r_s= 0.35, respectivamente; p< 0.01. La BCF también se relacionó negativa y significativamente con otros "proxy" del estado físico y de salud como son la carga que producen las enfermedades crónicas (p< 0.01), el riesgo nutricio y la escala de depresión geriátrica (estos últimos, no presentados).

En el cuadro III se presentan los percentiles de la batería para cada grupo de edad y cada sexo. En cuanto a las medias de la BCF por grupo de edad y género, se observó que cada una ellas fue significativamente diferente, una de la otra, con un nivel de confianza < 0.05. Como también se esperaba, la media de la BCF fue menor en las mujeres comparada con la de los varones (9.25 ± 3.40 vs 10.59 ± 4.41, respectivamente; p< 0.001). Además, el puntaje de la BCF disminuyó en forma sistemática conforme aumentaba el grupo de edad y la tendencia se mantuvo en ambos sexos (p< 0.001).

Para probar que la edad, el sexo y la actividad física se asocian de manera independiente a la BCF, se construyeron y probaron varios modelos en los que se incluyó a ésta (como variable dependiente) y a la edad (como variable continua y categórica), al género, y el resultado del PASE. El modelo que mejor minimizó los errores es el que se presenta en el cuadro IV; en su conjunto, éste fue estadísticamente significativo (F= 172.213; p< 0.001) y explicó 23% de la variación total de la BCF. La inclusión en este modelo de la interacción entre edad y sexo no fue significativa (F= 0.296). Más adelante, al probar la coincidencia de las rectas para los varones y las mujeres, la hipótesis nula no pudo rechazarse, por lo que se aceptó que éstas coinciden y que la declinación en la BCF que se produce con el avance de la edad es el mismo no obstante el sexo de los sujetos (figura 1). Puesto que la interacción no fue significativa, el análisis de covarianza permitió determinar que, tras ajustar para la edad, las medias de la BCF en cada género fueron significativamente diferentes una de la otra (10.26 para las mujeres vs 10.51 para los varones; F= 70.2629, p < 0.001).

Discusión

La medición de las capacidades físicas a través de la observación directa es atractivo porque este método proporciona una medida objetiva y cuantificable del desempeño de las personas.⁴² Además, este método encierra ventajas teóricas en términos de validez, fidelidad, sensibilidad al cambio y de aplicación en estudios transculturales y transnacionales.¹² En este estudio, se exhibe que la BCF desarrollada según el método propuesto por Guralnik es una herramienta válida en la evaluación de las capacidades físicas de los adultos mayores, en un país y cultura diferentes a los de aquél en la que fue desarrollada. Los resultados son equiparables a los del estudio original.⁸

La presentación de las capacidades físicas como un solo total tiene la ventaja de representar, de forma sencilla, a un conjunto de habilidades, lo que es sobre todo deseable en el desarrollo de estudios epidemiológicos. Como se sabe por informes previos,¹³ las personas mayores que despliegan un peor desempeño en la ejecución de estas pruebas y, por lo tanto, un mal resultado en la BCF, presentan de 4.2 a 4.9 más probabilidades de desarrollar discapacidades para realizar las actividades de la vida diaria (bañarse, comer, continencia de esfínteres, etc.) y para aquéllas que se relacionan con la movilidad (subir una escalera sin asistencia, caminar, etc.) en un plazo de cuatro años, en comparación con aquellos que logran un mejor desempeño; sin embargo, esta pérdida funcional suele ser más acentuada en los sujetos que presentan ya algún grado de discapacidad al momento de ser examinados.^43,44 De esta manera, el mal resultado en la BCF parece identificar a la gente mayor con discapacidades en una etapa preclínica, por lo que esta población podría eventualmente beneficiarse de intervenciones preventivas para impedir la aparición de la discapacidad y sus consecuencias.

Como se explicó, la calidad en la ejecución de las pruebas de capacidades físicas se relaciona con la edad cronológica, de donde la comparación de las medias de la BCF de varones y mujeres con ajuste para la edad resultó un procedimiento adecuado. Es evidente que el envejecimiento conlleva al deterioro de las capacidades físicas y funcionales,⁴⁶ pero respecto de si la magnitud o velocidad de éste es diferente, según el género del individuo, hay resultados diversos. Algunos informan que el riesgo de discapacidad no difiere entre varones y mujeres cuando se controlan factores como la edad o la comorbilidad,^3,47 mientras que otros sostienen que el riesgo es mayor en las mujeres.^2,5,48,49 En la muestra autoral, el deterioro resultó genéricamente indistinto, pero, como se esperaba, los varones se desempeñaron mejor que las mujeres, así como los participantes más jóvenes en comparación con los más ancianos. De la misma manera, los participantes que obtuvieron mejores resultados en la BCF fueron aquellos que exhibieron un grado más elevado de actividad física según la escala del PASE.

No obstante, a pesar de la importancia de la edad y el género, se han implicado otros factores en el mantenimiento de una capacidad física adecuada que van más allá de la disminución de la fuerza, la velocidad del movimiento, la coordinación, la flexibilidad y el equilibrio. Entre estos elementos se incluyen las relaciones personales, la participación social, la autopercepción de la salud, la comorbilidad, algunos hábitos de vida (como el sedentarismo), el ingreso económico, el grado de educación y la salud mental.^5,49

A pesar de los avances, la interrelación entre los múltiples factores que pueden conducir a la discapacidad y su impacto en el desempeño físico de los adultos mayores no se comprende del todo. Quizá el modelo explicativo de la fragilidad sea uno de los progresos más destacados y puedan, en un futuro, dar respuestas a este asunto. La fragilidad es una condición que pone en riesgo de discapacidad y dependencia a los adultos mayores. Es un concepto complejo pero constituye un síndrome clínico que puede reconocerse como parte de un continuo de gravedad asociado a la edad avanzada y que actúa sobre el aspecto biológico en la deficiencia de diversos sistemas. Al parecer, se cruza un umbral, todavía impreciso, en la deficiencia del sistema endocrino, cardiovascular, musculoesquelético, inmunológico y nervioso. La fragilidad puede bien representar la compleja interacción de diferentes factores biológicos, psicológicos, cognitivos y sociales,^44,50 donde las capacidades físicas (en especial la función motriz) constituyen un elemento central del fenómeno, lo que indica la importancia de su evaluación.^51,52

A pesar de la utilidad y validez de la BCF presentada, es necesario mencionar varios límites de este estudio. La falta de un "estándar de oro" de las capacidades físicas impide demostrar la validez de criterio de la BCF, lo cual ha representado un problema en los estudios de validación de otros instrumentos que miden la funcionalidad. Empero, debido a su adecuada relación con otras pruebas, se constata que la validez de contenido, de constructo y la consistencia interna de la BCF son adecuadas, por lo que su uso es aceptable. Además, aunque se presentan los componentes de una ecuación que permitiría estimar el resultado en la BCF según edad, sexo y grado de actividad física, no constituyó el propósito de los autores proponer puntos de corte ya que ello resulta imposible en virtud de las características de la muestra. En el mismo tono, la población de NuAge no es una representante fiel de la población de adultos mayores, ya que sus miembros fueron seleccionados para conformar la cohorte por su excelente estado de salud; sin embargo, la validez externa de este trabajo se fortalece puesto que estas pruebas han sido utilizadas con éxito en una población más heterogénea como la del Established Populations for the Epidemiological Study of the Elderly (EPESE),⁵³ en el que se incluye una subpoblación de mexicoestadounidenses, y en poblaciones que ya presentan alguna discapacidad como es el caso del Women's Health and Aging Study (WHAS).⁵⁴ También, la mayor parte de la información de la presente BCF fue recolectada en un medio institucional, donde los participantes estaban motivados, y no es una garantía que, en el domicilio, los sujetos respondan de la misma forma, aunque en el estudio EPESE sí fue satisfactoria. Para concluir, las cuatro pruebas pueden ser insuficientes para representar por completo las capacidades funcionales de los adultos mayores, además de que su aplicación en sujetos con problemas específicos como el deterioro cognitivo o con grandes discapacidades aún no se explora.

La decisión de publicar en forma detallada la metodología de la aplicación de cada una de las pruebas, así como la forma de crear un puntaje que conjunte a las mismas, favorecerá que el uso de esta batería en otros países y culturas produzca resultados válidos en la medición de las capacidades físicas y de acuerdo con su propio medio, por lo que podría resultar de utilidad para otros investigadores interesados en el tema.

Conclusión

Esta batería es un instrumento válido para la medición de las capacidades físicas. El desempeño de los participantes se refleja de forma adecuada en su puntaje puesto que se comporta como se espera: los individuos más jóvenes, aquéllos con mayor actividad física actual y los de sexo masculino obtienen los mejores resultados. Su utilización como una escala continua facilita su manejo para el análisis y la interpretación de las capacidades de los adultos mayores. Su uso con éxito en estudios longitudinales que incluyen ancianos de la comunidad de Estados Unidos y ahora de Canadá muestra su viabilidad, de donde la BCF puede servir de modelo a aplicar en otras regiones del mundo, como Latinoamérica, debido a que sus cualidades de medición se mantienen al estudiar distintas poblaciones. La presentación detallada de la forma de aplicar cada una de las pruebas ha de facilitar la estandarización en los distintos escenarios. Por sus características, esta batería de capacidades físicas podría aplicarse en los grandes estudios epidemiológicos que se planean en la población de adultos mayores de México, y facilitar así el estudio de las capacidades físicas.

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Fecha de recibido: 3 de marzo de 2006
Fecha de aprobado: 14 de julio de 2006

Solicitud de sobretiros: Hélène Payette. Centre de recherche sur le vieillissement. 1036, Belvédère sud. Sherbrooke, Québec, Canadá. J1H 4C4. Correo electrónico: Helene.Payette@USherbrooke.ca