Adaptación y validación del instrumento de calidad de vida Diabetes 39 en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2

Adaptation and validation of quality of life instrument Diabetes 39 for Mexican patients with type 2 diabetes mellitus.

Juan Manuel López-Carmona, MIC^I; Raymundo Rodríguez-Moctezuma, MIC^II

^IUnidad de Medicina Familiar No. 91, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Coacalco, Estado de México, México
^IIMaestro en Investigación Clínica, Módulo de Investigación, Hospital General, Regional 72 Lic. Vicente Santos Guajardo, Delegación Estado de México Oriente, Instituto Mexicano del Seguro Social, México

RESUMEN

OBJETIVO: Adaptar y validar la versión al español del cuestionario Diabetes 39, que mide calidad de vida, en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)
MATERIAL Y MÉTODOS: Encuesta transversal realizada en una unidad de medicina familiar. Un panel de investigadores adaptó el instrumento, que se aplicó en dos ocasiones, por autoadministración, a una muestra de 260 pacientes con DM-2. Se midieron la hemoglobina glucosilada (HbA_1C), colesterol total, triglicéridos, tensión arterial, índice de masa corporal e índice cintura/cadera. Se obtuvieron datos sobre edad, sexo, tiempo de evolución, complicaciones diabéticas y comorbilidad
RESULTADOS: Completaron el estudio 249 sujetos de los cuales 62.7% fueron mujeres. El alfa de Cronbach fue >0.80 para los dominios. La consistencia test-retest para la calificación total tuvo una r= 0.82, p= 0.01. La mediana de la puntuación total fue de 29 puntos (escala de 0 a 100) y se tomó como punto de corte para definir mejor (<29) y peor (>29) calidad de vida. En el análisis bivariado, una peor calidad de vida se asoció con complicaciones tardías de la diabetes >1 (RM= 1.73; IC95% 1.05-3.06); colesterol total >240 mg/dL (RM= 4.43; IC95% 1.23-16.26); comorbilidad >2 enfermedades (RM= 2.36; IC95% 1.31-4.28); evolución mayor a 10 años (RM= 2.19; IC95% 1.27-3.78) y HbA_1C >8% (RM= 1.81; IC95% 1.09-2.99). Las tres últimas fueron predictoras de peor calidad de vida en la regresión logística (p< 0.05)
CONCLUSIONES: La versión adaptada en idioma español del Diabetes 39 es un instrumento válido y confiable para medir la calidad de vida en los pacientes mexicanos con DM-2.

Palabras clave: calidad de vida; diabetes mellitus; validación; cuestionarios; México

ABSTRACT

OBJECTIVE:To adapt and validate the Spanish language version of the Diabetes 39 instrument, which measures quality of life, for Mexican patients with type 2 diabetes mellitus (DM-2) ]]> MATERIALS AND METHODS: The Spanish language version of the instrument was adapted to make it more comprehensible to Mexican patients. In a cross-sectional survey, the instrument was administered on two different days to 260 patients with type DM-2. Glycated hemoglobin (HbA_1C), total cholesterol, triglycerides, blood pressure, body mass index and waist/hip ratio were measured. Information about age, sex, time since diagnosis of diabetes, diabetes related complications and comorbidity was obtained
RESULTS: A total of 249 subjects completed the study, 62.7% of which were women. Cronbach's a coefficient was >0.80 for the domains and 0.95 for the total score. The test-retest consistency for the total score was r= 0.82, p= 0.01. The median of the total score was 29 (on a scale of 0-100), which was considered the cutoff value for defining "better" (<29) and "worse" (>29) quality of life. A worse quality of life was associated with diabetes related complications >1 (OR= 1.73; IC95% 1.05-3.06); total cholesterol >240 mg/dL (OR= 4.43; IC95% 1.23-16.26); comorbidity >2 diseases (OR= 2.36; IC95% 1.31-4.28); diabetes longer than 10 years (OR= 2.19; IC95% 1.2-3.78), and HbA_1C >8% (OR= 1.81; IC95% 1.09-2.99). The last three were identified as predictor variables for worse quality of life by logistic regression (p< 0.05)
CONCLUSIONS: The adapted Spanish language version of Diabetes 39 is a reliable and valid instrument for measuring the quality of life of Mexican patients with DM-2.

Key words: quality of life; diabetes mellitus; validation; questionnaires; Mexico

El concepto denominado calidad de vida implica la evaluación global que un sujeto hace de su vida con base en sus características personales (demográficas, valores, personalidad) y en factores externos entre los que se encuentran las enfermedades y el tratamiento que éstas requieren.^1-3 La calidad de vida relacionada con la salud incluye las esferas física, psicológica y social de la salud vistas como áreas diferentes que están influidas por las experiencias, creencias, expectativas y percepciones de las personas.⁴ Cada esfera del estado de salud puede medirse en dos dimensiones: una evaluación objetiva del funcionamiento y una percepción subjetiva del individuo.⁵ Esta última puede explicar que dos personas con un mismo estado de salud puedan tener muy diferente calidad de vida.^4,6

La calidad de vida ha sido motivo de interés creciente para los clínicos en las tres últimas décadas debido a que se le considera una variable de desenlace muy importante de la atención médica, y para medirla se han construido instrumentos genéricos y específicos⁷ que varían de acuerdo con el tipo de pacientes en estudio, escenario de administración y tipo de cuestionario (formato breve, autoadministración, entrevista, por teléfono o por correo).³ Los instrumentos genéricos se utilizan para evaluar un amplio rango de características aplicables a diversas enfermedades o condiciones; en cambio, los instrumentos específicos tienen un enfoque dirigido a las características más relevantes de la enfermedad o condición en estudio, así como de los pacientes.⁷

Las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus, del mismo modo que su tratamiento –con frecuencia complejo, costoso, difícil de seguir o con efectos secundarios molestos–, pueden impactar la calidad de vida de quienes la padecen. Para medir la calidad de vida en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2 se utilizan diversos instrumentos genéricos^8-13 y específicos^9,10,14-17 cuya información parece ser complementaria.^9-10

El cuestionario Diabetes 39¹⁵ se diseñó para medir la calidad de vida en pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2. Este instrumento fue seleccionado para su validación en México debido a que es multidimensional y cubre aspectos de bienestar psicológico y funcionamiento social, entre otros (algunos instrumentos específicos son unidimensionales o se diseñaron para aplicarse exclusivamente en pacientes con alguno de los dos tipos de diabetes); es un cuestionario que se centra en los pacientes diabéticos y en cuya elaboración participaron expertos de diversas disciplinas, así como sujetos con esta enfermedad, además de que es relativamente corto, de autoadministración y durante su construcción demostró tener elevada consistencia interna, así como validez de contenido y criterio (fue comparado con el cuestionario Short Form–36 Health Survey [SF-36], que se considera el instrumento genérico de calidad de vida más relevante para los pacientes con diabetes).¹⁵ En la actualidad se le estima como uno de los instrumentos específicos con mejor validez para medir la calidad de vida en los pacientes con diabetes^18,19 y, en comparación con otros instrumentos específicos, las puntuaciones que otorga guardan la más alta correlación con las puntuaciones del SF-36.¹⁸ A pesar de estas características, no se conocen nuevos informes de su uso en poblaciones distintas a la de su validación inicial. También resta por medirse su reproducibilidad test-retest y determinar si se produce alguna correlación entre las calificaciones que otorga y los marcadores de control metabólico u otras variables clínicas. Este instrumento no ha sido validado en población mexicana.

Material y métodos

Entre julio de 2000 y enero de 2002 se realizó una encuesta transversal en la Unidad de Medicina Familiar (UMF) número 91 del Instituto Mexicano del Seguro Social, ubicada en Coacalco, Estado de México, dentro del área conurbana de la Ciudad de México. El Comité Local de Investigación aprobó el protocolo respectivo.

Instrumento

El instrumento Diabetes 39, en su versión en idioma español hablado en España, fue proporcionado por G. Boyer,¹⁵ uno de los autores de su versión original en inglés, mediante comunicación personal. Esta versión en español, que no contaba con validación previa, fue adaptada al español hablado en México mediante modificaciones mínimas en la redacción de algunos ítemes, por consenso de un panel de cinco investigadores con experiencia en la construcción y validación de cuestionarios, con el fin de facilitar su comprensión en los pacientes mexicanos con DM-2.

El cuestionario contiene 39 ítemes cerrados que se agrupan en cinco secciones: Energía-Movilidad (15 ítemes: 3, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 25, 29, 32, 33, 34, 35 y 36), Control de la diabetes (12 ítemes: 1, 4, 5, 14, 15, 17, 18, 24, 27, 28, 31 y 39); Ansiedad-preocupación (cuatro ítemes: 2, 6, 8 y 22), Carga social (cinco ítemes: 19, 20, 26, 37 y 38) y Funcionamiento sexual (tres ítemes: 21, 23 y 30) (véase el anexo). Los pacientes responden qué tanto está afectada su calidad de vida durante el último mes por la acción o actividad que expresa cada ítem, colocando una X en una escala de tipo análoga visual modificada, que en su versión original se presenta como una línea horizontal continua con marcas verticales que delimitan espacios donde se ubican los números 1 al 7, cuya escala de valores es el número 1 para nada afectado en lo absoluto y el 7 a sumamente afectado en la calidad de vida. Cuando la X toca alguna marca vertical, la calificación debe redondearse en 0.5 puntos por arriba o por debajo de la puntuación contenida entre las dos marcas próximas al número elegido, por lo que las puntuaciones mínima y máxima para cada respuesta van de 0.5 a 7.5. A continuación, las puntuaciones de cada sección se transforman a una escala de 0 a 100 mediante una fórmula para su conversión lineal. Contiene dos ítemes finales que califican la percepción del paciente acerca de su calidad de vida de manera global, con un rango del 1 (mínima) al 7 (máxima), y la severidad de la diabetes con un rango del 1 (ninguna severidad) al 7 (extremadamente grave). El primer ítem permite medir la percepción que el paciente tiene de su calidad de vida como un todo y determinar si existe correlación entre ésta y la calificación global de la calidad de vida obtenida con el instrumento. El instrumento no contiene una definición de calidad de vida, por lo que el paciente contesta de acuerdo con lo que significa este concepto en su percepción individual. El segundo ítem mide la percepción que el paciente tiene sobre la severidad de su diabetes y permite identificar si hay congruencia de este valor con la calificación de su calidad de vida.

Para el presente estudio, una barra horizontal dividida en celdas que contienen en su interior los números del 1 al 7 sustituyó a la línea, y se asignó la puntuación de la celda donde se ubicó la X sin hacer aproximaciones de 0.5 puntos para simplificar su calificación. La suma de las puntuaciones obtenidas en cada sección, la puntuación total y las calificaciones de autopercepción de la calidad de vida y de la gravedad de la diabetes fueron transformadas a una escala de 0 a 100 con el auxilio de las siguientes fórmulas para su transformación lineal:

No se contempla una ponderación especial para la calificación de cada sección en la calificación global más allá de la que representa el número de ítemes de cada una de las mismas, y la puntuación total refleja la afectación en el concepto calidad de vida como un todo.

Pacientes

Fueron encuestados 260 pacientes adultos con diagnóstico de DM-2 de ambos sexos en tratamiento médico, que supiesen leer y escribir, seleccionados al azar simple en forma diaria entre quienes acudían a su cita de control. Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado y procedieron de ambos turnos (matutino y vespertino) de los 17 consultorios de medicina familiar con que cuenta la UMF 91, y de ese modo contribuyeron a conformar una muestra representativa de la población de diabéticos adscritos a la clínica. La proporción de los que rechazaron participar en el estudio fue inferior a 5%. Se excluyó a pacientes embarazadas o con diabetes tipo 1. El tamaño de la muestra se calculó a partir de un mínimo de cinco pacientes por cada ítem del instrumento.

Mediciones

Se tomaron muestras en ayunas de sangre venosa para medir la HbA_1C por inmunoensayo enzimático de micropartículas mediante el equipo IMX System del laboratorio ABBOTT, División ABBOTT Diagnóstico, y colesterol total y triglicéridos por técnica colorimétrica mediante procedimientos manuales. Se pesó y midió a los pacientes sin calzado y con ropa ligera de calle en una báscula calibrada con estadímetro. El perímetro de la cintura se midió con el paciente en bipedestación, con cinta métrica flexible inmediatamente por arriba de las crestas iliacas a la altura de la cicatriz umbilical, y el perímetro de la cadera se midió a la altura del punto más sobresaliente del área glútea, sobre el pubis. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) de acuerdo con la fórmula de Quetelet (peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros) y se obtuvo el índice cintura/cadera (ICC) al dividir el perímetro de la cintura entre el perímetro de la cadera. La tensión arterial (TA) fue medida con esfigmomanómetro mercurial y estetoscopio de acuerdo con la auscultación de los ruidos de Korotkoff.

De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud²⁰ se consideró que había sobrepeso si el IMC se encontraba entre 25.1 y 30 kg/m² y obesidad si era mayor de 30 kg/m². La HbA_1C, el colesterol total, los triglicéridos y la tensión arterial se clasificaron según los puntos de corte que contempla la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.²¹ En esta norma el grado de control metabólico se clasifica en bueno, regular y malo, respectivamente, de acuerdo con los siguientes valores: HbA_1C: <6.5, 6.5-8.0 y > de 8.0%; colesterol total: <200, 200-239 y >240 mg/dl; triglicéridos: <150, 150-200 y >200 mg/dl; tensión arterial: <120/80, 121-129/81-84 y >130/85 mmHg.

En el expediente médico se buscaron los registros de comorbilidad y complicaciones relacionadas con la diabetes, para considerarlas presentes si los diagnósticos estaban consignados en ese documento, así como los valores de la glucemia en ayuno de los últimos tres meses, realizadas por la técnica de glucosa-oxidasa, tras lo cual se calculó su valor promedio.

Se consideraron como variables independientes el género, el tiempo de evolución, la comorbilidad, las complicaciones tardías de la diabetes y los parámetros de control metabólico (HbA_1C, glucemia promedio, colesterol total, triglicéridos, IMC, ICC, TA). La variable dependiente fue la calidad de vida evaluada con el instrumento Diabetes 39. Se consideró mejor calidad de vida si la puntuación total individual era menor que la mediana grupal, y peor calidad de vida si era igual o mayor.

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva. Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman para medir la consistencia test-retest y la correlación de la calificación total con la calidad de vida y con la gravedad de la diabetes. Se determinó la consistencia interna mediante alfa de Cronbach. Se utilizó la prueba U de Mann Whitney para identificar diferencias en las calificaciones por dominio y total según el sexo y la de Kruskal Wallis para diferencias por estratos de edad. Se buscaron diferencias por sexo en los valores de variables clínicas y metabólicas por medio de ji cuadrada. La asociación entre las variables independientes y la calidad de vida se estableció mediante análisis bivariado por el cálculo de razón de momios (RM). Las variables predictoras de peor calidad de vida se identificaron mediante regresión logística en la que se incluyeron simultáneamente las variables que obtuvieron significancia en el análisis bivariado. Se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows.

Resultados

Completaron el estudio 249 pacientes (95.8%); 156 (62.7%) fueron mujeres. La edad promedio fue de 52.5 años para los varones (rango de 24 a 75 años) y de 55.7 para las mujeres (rango de 34 a 91 años). El tiempo de evolución de la diabetes osciló entre un mes y 38 años, con una media y desviación estándar de 8.9±7.7 años. El tiempo para contestar el cuestionario fue de 15 minutos en promedio (rango de 7 a 25 minutos) y 91.2% de los pacientes recibía tratamiento farmacológico. Las características generales de la muestra se presentan en el cuadro I.

La media y desviación estándar de los parámetros de control metabólico fueron: glucosa 189.4±60.3 mg/dl; HbA_1C 8.2±1.8%; colesterol 173.6±41.5 mg/dl; triglicéridos 217.8±159.0 mg/dl; TAS 132.3±12.8 mmHg; TAD 83.7±7.7 mmHg; IMC 30.1±6.0 kg/m² e ICC 0.91±0.09. Casi tres cuartas partes de los pacientes presentaron HbA_1C >7.0%. Los valores de las variables de control metabólico se muestran en el cuadro II.

Las enfermedades que con más frecuencia se asociaron a la diabetes abarcaron: obesidad, con IMC >30 kg/m² en 119 pacientes (47.8%); hipertensión arterial >130/85 mmHg en 116 (46.6%); hipertrigliceridemia >150 mg/dl en 151 (60.6%), e hipercolesterolemia >200 mg/dl en 62 (24.9%).

Los 39 ítemes del instrumento mostraron una correlación ítem-total mayor de 0.3, con la mínima de 0.34 para el ítem 4 y la máxima de 0.75 para el ítem 14. Los coeficientes a de Cronbach por dominio y calificación total fueron: energía y movilidad (15 ítemes), a= 0.92; control de la diabetes (12 ítemes), a= 0.83; ansiedad- preocupación (4 ítemes), a= 0.80; carga social (5 ítems), a= 0.83; funcionamiento sexual (3 ítemes), a= 0.93 y calificación total (39 ítemes), a= 0.95.

La mediana de la calificación total para la muestra fue de 29 puntos (escala de 0 a 100). En el análisis estratificado por sexo, las medianas de las calificaciones, por sección y total, mostraron mayor afectación en las mujeres en la sección energía y movilidad (35 contra 27, p= 0.02), en tanto que los hombres presentaron mayor afectación en el dominio funcionamiento sexual (50 contra 11, p< 0.001), como se muestra en el cuadro III.

En el análisis estratificado por edad se observó que presentan mayor ansiedad y preocupación por la diabetes los pacientes <60 años que los mayores de esta edad (medianas de 42 contra 33, p<0.01), en tanto que los menores de 70 años califican con mayor afectación en el dominio Funcionamiento sexual que los mayores de esa edad (medianas de 33 contra 1, p<0.01). No hubo diferencias significativas por grupos de edad en otras secciones ni en la calificación total.

Al estratificar por tiempo de evolución, los sujetos con cinco años o menos desde el diagnóstico tienen puntuación más baja (menor afectación en su calidad de vida) que los de 6 a 10 o más de 10 años, con diferencias significativas en las secciones control de la diabetes, carga social, función sexual y energía y movilidad, así como en la calificación total (medianas de 23, 33 y 34 respectivamente, p= 0.003), pero no se encontraron diferencias en la sección ansiedad-preocupación (medianas de 42 para los tres grupos, p= 0.46). Los pacientes con evolución hasta de cinco años también percibieron como menos grave su diabetes en comparación con los otros dos grupos (medianas de 33, 50 y 58 respectivamente, p= 0.036).

La correlación test-retest fue buena para todas las secciones y la calificación total. Se encontró correlación negativa entre las cinco secciones del instrumento y la calidad de vida percibida por el paciente, así como correlación positiva entre las calificaciones del instrumento y la gravedad de la diabetes (cuadro IV).

Las variables que se vincularon con peor calidad de vida (>29 puntos) en el análisis bivariado fueron presencia de una o más complicaciones tardías, dos o más enfermedades asociadas, evolución de la diabetes mayor de 10 años, HbA_1C >8% y colesterol >240 mg/dl (cuadro V). El modelo multivariado de regresión logística identificó como variables predictoras de peor calidad de vida a la presencia de dos o más enfermedades concomitantes (RM= 2.31; IC95% 1.25-4.26); evolución mayor de 10 años (RM= 1.90; IC95% 1.08-3.35), y HbA_1C >8% (RM= 1.75; IC95% 1.03-2.96); todas con p< 0.05.

Discusión

La mediana de la calificación de 29 puntos (escala de 0-100) refleja que la calidad de vida en el grupo estudiado se afectó poco, lo cual es congruente con el hecho de que sólo un tercio de los pacientes presentó complicaciones tardías de la diabetes, ya que la media del tiempo transcurrido desde el diagnóstico fue menor de 10 años. Como era de esperarse, se encontró una alta frecuencia de obesidad, hipertensión y dislipidemia, los cuales son componentes del síndrome metabólico, presente en muchos de los pacientes con DM-2. Más de 70% de los sujetos participantes en este estudio estaba en tratamiento con antidiabéticos orales y menos de 20% recibía insulina, en contraste con los pacientes estudiados durante la validación inicial del instrumento, que en su mayoría se encontraban en tratamiento con insulina.¹⁵

La consistencia interna de la versión adaptada al español del Diabetes 39 fue alta, con valores alfa de Cronbach >0.8 para las secciones y la puntuación total (arriba del valor de 0.7 considerado el mínimo aceptable para un buen nivel de consistencia²²) y fueron muy similares a los que se publicaron de su versión original en inglés.¹⁵

La consistencia test-retest fue buena para las secciones, para la calificación total y para el ítem que explora la severidad de la diabetes, todos ellos con valores de r >0.70. El ítem que explora calidad de vida tuvo una r= 0.59, lo cual puede deberse a que su escala de calificación está invertida en relación con el resto del instrumento, lo que puede causar confusión al responderlo.

No hay informes previos de la correlación test-retest, por lo que no hay manera de comparar los resultados obtenidos en el presente estudio. En cambio, las correlaciones positivas entre las calificaciones por secciones y total con la calificación de la severidad de la diabetes, así como la correlación negativa entre las mismas con la calidad de vida, todas con significancia estadística, ya se reportaron antes.¹⁵

En cuanto al análisis por sexo, los resultados muestran que los hombres presentan mayor afectación en su funcionamiento sexual, lo que coincide con lo que comunicaron Boyer y Earp¹⁵ durante el desarrollo del Diabetes 39. Aunque en este trabajo no se investigó la presencia de disfunción eréctil, se sabe que representa una complicación frecuente en los hombres con diabetes y que implica peor calidad de vida.²³ Por otra parte, la sección que reflejó mayor afectación en las mujeres de la muestra fue la de Energía y movilidad, lo cual pudiera estar relacionado con una mayor frecuencia y severidad de la obesidad.

El análisis por tiempo de evolución mostró otras relaciones lógicas en los resultados: existe menor afectación en la calidad de vida de los sujetos con cinco o menos años desde el diagnóstico, y también una percepción de menor gravedad de su diabetes, en comparación con aquellos con conocimiento de su enfermedad de entre 6 y 10 años o más de 10 años. Sin embargo, la única sección sin diferencias fue la de ansiedad-preocupación, lo cual podría indicar que el diagnóstico de diabetes genera una carga de ansiedad permanente en quien la padece.

La asociación entre calidad de vida y control glucémico ha sido motivo de estudios previos tanto transversales como longitudinales, con resultados contradictorios;^6,8,13,24,25 en cambio, la relación entre calidad de vida y presencia de complicaciones tardías de la diabetes^{9,11,13,24,25} o presencia de comorbilidad^11,13,15 ha sido más consistente.

La relación encontrada en el estudio presente entre peor calidad de vida y descontrol glucémico, mayor tiempo de evolución, presencia de complicaciones tardías y comorbilidad asociada coinciden con el informe de García Peña y colaboradores,¹³ en el que utilizaron el instrumento genérico Sickness Impact Profile para medir la calidad de vida en una muestra de pacientes mexicanos con DM-2; sin embargo, en dicho estudio no se midieron los valores de colesterol. La asociación que encontraron los autores de la presente investigación en el análisis bivariado entre peor calidad de vida y colesterol total >240 mg tiene sentido lógico pues la hipercolesterolemia favorece la ateroesclerosis, la cual se acelera en los pacientes con diabetes y constituye el fondo de las complicaciones macrovasculares tardías de la diabetes.

Es importante reconocer que el vínculo entre calidad de vida y algunas de las variables clínicas estudiadas es complejo y no necesariamente lineal, lo cual permite contemplar otras hipótesis alternas pues los pacientes que no aceptan introducir cambios en su estilo de vida como realizar ejercicio o adherirse al plan alimentario podrían tener mejor calidad de vida pero peor control metabólico.

Los resultados obtenidos permiten concluir que la versión en español del instrumento Diabetes 39, adaptada en este trabajo, tiene validez y consistencia adecuada para medir la calidad de vida en los pacientes mexicanos con DM-2 que tengan características similares a los incluidos en la presente investigación.

Agradecimientos

Este trabajo fue realizado parcialmente con apoyo financiero FP-0038/808 otorgado por la Coordinación de Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, a través del Fondo para el Fomento de la Investigación (FOFOI).

Agradecemos al personal del laboratorio clínico de la Unidad de Medicina Familiar No. 91 por su valiosa ayuda para la realización de las pruebas de laboratorio y a los autores del instrumento Diabetes 39 por habernos facilitado su versión en idioma español.

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Fecha de recibido: 31 de marzo de 2005
Fecha de aprobado:10 de enero de 2006

Solicitud de sobretiros: Juan Manuel López Carmona. Unidad de Medicina Familiar No. 91 Coacalco, José López Portillo 204, col. Zacuautitla, 55700 Coacalco, Estado de México, México. Correo electrónico: jmlopcar@prodigy.net.mx

Anexo - haga un clic aqui para ampliar