Como variable dependiente se analizó el sitio de ocurrencia de la muerte materna (hospitalaria y no hospitalaria) y como variables independientes se analizaron factores socioeconómicos (edad, estado civil, grupo étnico, ocupación, grado de educación, lugar de residencia, persona que asistió el parto) y factores clínicos (número de embarazos, edad gestacional, resultado del embarazo, tipo de parto, causa de muerte, condición asociada a la muerte, días entre la muerte y la finalización del embarazo y la clasificación final de la muerte).
Para el análisis estadístico se realizó un análisis descriptivo, se utilizaron pruebas t y ji cuadrada para variables continuas y categóricas, respectivamente. Para estimar el riesgo de muerte no hospitalaria asociado a las variables sociodemográficas y obstétricas de interés se calcularon razones de momios (RM) cruda y ajustada con un intervalo de confianza (IC) de 95%, por medio de un análisis bivariado y multivariado, y se ajustaron modelos de regresión logística que permitieran relacionar las variables con la ocurrencia de muertes materna no hospitalarias. Para el análisis se utilizó el programa estadístico STATA 7.*
Resultados
En Guatemala, en el año 2000, se registraron 649 muertes maternas (MM), que corresponden a una razón de mortalidad materna de 153 por 100 000 nacidos vivos. Para este estudio los casos de MM se clasificaron en dos grupos: 270 (41.6%) muertes hospitalarias y 379 (58.4%) muertes no hospitalarias.
Características sociodemográficas
La mayor proporción de muertes ocurrió en mujeres mayores de 35 años de edad (30.87% no hospitalarias y 27.0% hospitalarias). Referente a la media de edad de las mujeres fallecidas, clasificadas como MM hospitalaria (28.4 años) y MM no hospitalaria (29.2 años), no se encontró diferencia de significación estadística (p= > 0.05) (cuadros I y II).
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La mayor proporción de muertes, tanto en hospitales (41.48%) como fuera de éstos (82.59%), sucedió en mujeres indígenas; en relación con el estado civil, en ambos grupos la mayor proporción de mujeres estaba casada o unida (hospitalario 79.77% y no hospitalario 92.77%). La proporción de mujeres con una ocupación no remunerada fue alta en ambos grupos, 98.9% en MM no hospitalarias y 88.8% hospitalarias (88.76%) (cuadro II).
El grado de educación fue bajo en ambos grupos. La proporción de analfabetismo fue 63% en las MM hospitalarias y 69% en las MM no hospitalarias. La media de años de escolaridad fue 2.1 y 1.1 años, respectivamente. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p< 0.05) (cuadros I y II).
Para ubicar el lugar donde se registró el caso de MM, se agruparon los departamentos en ocho regiones, de acuerdo con la clasificación que utiliza el Ministerio de Salud Pública (suroeste, sureste, noroeste, noroeste, norte, Petén, central y metropolitana). La mayor parte de casos de MM sucedió en la zona noroeste. Se encontró que para los casos de MM hospitalaria la mayor proporción ocurrió en la zona metropolitana (45.6%) y zona suroeste (20.7%), mientras que casi todos los casos de MM no hospitalarias acontecieron en la zona noroeste (30.3%), sureste (21.9%) y norte (21.4%) (cuadro II).
Características obstétricas
]]> La media de embarazos en toda su vida fue mayor para el grupo de MM hospitalaria que para el grupo de MM no hospitalaria (3.5 y 4.6 embarazos, respectivamente). Esta diferencia tuvo significación estadística (p< 0.05) (cuadro II).Al analizar el periodo del embarazo (edad gestacional) al momento de la muerte materna, se encontró que la media de edad gestacional en MM hospitalarias (33.8 semanas) fue menor que la de las MM no hospitalarias (37.7 semanas); no obstante, en ambos grupos se presentó una importante proporción de datos desconocidos sobre el periodo de gestación (31.48% y 20.54%, respectivamente). En relación con las MM ocurridas antes de las 20 semanas de gestación, se encontró un total de 6.3%, con predominio de casos de MM hospitalaria comparados con las MM no hospitalarias (11.1% y 2.9%, respectivamente). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p< 0.05) (cuadros I y III).
Referente a la persona que atendió el parto de los casos de MM, el médico fue sobre todo la persona que asistió los casos de MM hospitalaria (68.52%), contrario a lo que ocurrió en los casos de MM no hospitalaria donde la mayor proporción de partos estuvo en manos de una partera tradicional (comadrona) (59.89%), seguida por familiares (28.23%) (cuadro III).
El principal resultado del embarazo, tanto en el grupo de MM hospitalaria como en el de MM no hospitalaria, fue nacido vivo (58.2% y 75.2%, respectivamente). Al analizar la causa básica de muerte en los casos de MM hospitalaria se encuentra que la mayoría de mujeres murió por hemorragia (36.7%), seguida de las infecciones (26.5%); en el grupo no hospitalario la mayores causas de muerte fueron hemorragia (74.6%) e infecciones (12.5%). Estas diferencias tuvieron significación estadística (p < 0.05) (cuadro III).
La media del tiempo transcurrido entre la resolución del embarazo y la muerte materna fue estadísticamente diferente entre ambos grupos –hospitalario 5.59 días y no hospitalario 1.93 días– (p< 0.05). La mayor proporción de muertes se presentó el mismo día del parto, tanto para las muertes hospitalarias como para las no hospitalarias (33.3% y 66.5%, respectivamente). Para el grupo de muertes hospitalarias se analizó el periodo de tiempo que transcurrió entre el ingreso hospitalario y la muerte, y se encontró que en promedio fue de 4.19 días (cuadros I y III).
En el certificado de defunción la causa de muerte se encontró asociada al embarazo en 56.7% de los casos de muerte hospitalaria y en 55.7% de los casos de muerte no hospitalaria. Fueron médicos quienes emitieron los certificados en casi todos los casos de las muertes hospitalarias (96.25%), comparado con casi la mitad de los casos de muertes no hospitalarias (53.7%).
]]> Se realizó autopsia verbal en 46.30% de los casos del grupo hospitalario y en 82.59% del grupo no hospitalario. Según la clasificación internacional de las enfermedades (CIE, 10ª edición), la defunción obstétrica directa fue en ambos grupos la más frecuente (84.07 y 93.93%, respectivamente) (cuadro IV).Factores relacionados con la mortalidad materna no hospitalaria
Si se comparan las muertes maternas ocurridas en el hospital (MM hospitalaria) con las muertes maternas ocurridas fuera del hospital (MM no hospitalaria, hogar, calle, otro), se reconoce que los factores relacionados con la probabilidad de morir fuera del hospital, ajustados en el modelo multivariado, fueron: edad menor de 20 años de edad, en comparación con las mujeres de 25 a 29 años (RM= 2.0; IC95% 0.8-5.3); pertenecer a una etnia indígena implica tres veces más posibilidad de morir fuera del hospital que no serlo (RM= 3.4; IC95% 2.0-5.3) (cuadro V).
Carecer de una ocupación remunerada incrementa nueve veces la posibilidad de morir fuera del hopital (RM= 8.9; IC95% 1.7-46.4). La posibilidad de MM no hospitalaria es el doble si la mujer estuvo privada de educación o tiene la primaria incompleta (RM= 2.0; IC95% 1.0-3.8) (cuadro V).
El antecedente de cuatro o más embarazos previos implicó un riesgo 1.6 veces mayor de MM no hospitalaria, aunque resultó marginalmente significativo comparado con el de las mujeres que presentaban el antecedente de uno a tres embarazos (RM= 1.6; IC95% 0.8-3.3). Quienes obtuvieron un producto a término (38 o más semanas de gestación) exhibieron un riesgo tres veces mayor de MM no hospitalaria (RM= 3.6; IC95% 1.4-9.3), comparado con el de las que llegan a menos de 20 semanas de gestación. La hemorragia incrementa cuatro veces la posibilidad de MM no hospitalaria comparada con otras causas básicas de muerte (RM= 4.3; IC95% 2.3-7.9).
La zonas geográficas de procedencia de los casos de MM representaron un mayor riesgo de MM hospitalaria en la región norte y el Petén, comparadas con el área metropolitana de la ciudad de Guatemala (RM= 4.2; IC95% 1.8-10.0) (cuadro V).
]]>Discusión
Los resultados obtenidos del análisis realizado en este estudio muestran que las características de las mujeres que fallecieron en la República de Guatemala por causa materna en el año 2000 se comportaron de diferente manera en los grupos estudiados –hospitalario y no hospitalario–.
La mayor proporción de muertes maternas fueron no hospitalarias; esto puede estar relacionado con el hecho de que una alta proporción de esta población habita en áreas rurales o de alta marginalidad, en las que se tienen limitantes para el acceso a centros de salud, donde la atención del parto está en manos de personal capacitado, y donde se dan condiciones culturales que pueden influir para que el mayor porcentaje de partos, y por tanto de muertes, ocurra en lugares distintos a los hospitales. Similares hallazgos comunicó Kestler en Guatemala en 1986,10 que difieren de lo publicado en países como República Dominicana, donde la mayor proporción de partos ocurre en los hospitales, y por tanto el número de muertes maternas es mayor en estos sitios.4,11,12
Se encontró que la mayor proporción de MM ocurre en mayores de 35 años de edad, tanto a nivel hospitalario como no hospitalario, y ésta es una realidad que se ha mantenido en los últimos años, y que es consistente con otros informes como el estudio de Kestler y Ramírez, en Guatemala, del periodo 1993-1996,13 en que identificaron esta edad como la de mayor riesgo. La literatura internacional respalda el hecho de que esta complicación se presenta con mayor agudeza en los extremos de la edad reproductiva (menores de 20 años y mayores de 35 años).2,4,11,14,15
Entre los hallazgos destaca el hecho que sean las mujeres indígenas –tanto en muertes hospitalarias como no hospitalarias– el grupo más vulnerable. En Guatemala la población indígena constituye 48% de la población total, y habita en áreas rurales o marginales de las ciudades importantes; de manera predominante presenta niveles de pobreza extrema, grado de educación bajo, factores éstos que, al conjugarse con otros aspectos culturales de las poblaciones indígenas que las pone en desventaja, son limitantes para el acceso a los servicios de salud, todo lo cual los convierte en un grupo de alto riesgo. A pesar de que se han implementado acciones en busca de mejorar la salud de estas mujeres, este grupo sigue comportándose como el de mayor riesgo. Reducir la mortalidad materna en este grupo es una meta con bastante grado de dificultad en países como Guatemala, donde los aspectos culturales suelen ser importantes barreras por superar.10,16,17
La causa principal de muerte fue hemorragia, tanto en el grupo hospitalario como en el no hospitalario. La infección fue la segunda causa de muerte en el grupo hospitalario. Estos resultados concuerdan con lo que refiere la literatura en relación con las muertes maternas, en el sentido de que disminuirían con sólo garantizar una atención obstétrica de calidad, sobre todo al momento del parto, y que éste se dé en condiciones adecuadas, con el insumo médico mínimo y con la atención de personal de salud calificado.2,5,6,18
En muertes no hospitalarias la mayor proporción de mujeres residía y murió en la región noroeste; este dato es importante dado que esta región está constituida únicamente por dos departamentos –Huehuetenango y Quiché–, considerados con alto grado de marginación. En estos casos fueron comadronas y familiares quienes asistieron el parto. Se considera que la inaccesibilidad a los servicios de la salud, la baja calidad de atención recibida en el parto, los niveles altos de pobreza y las barreras culturales son condiciones que pueden influir en este comportamiento.2,5,6,18
Es importante destacar que en todos los casos de MM la mayor proporción de las muertes se presentó el mismo día en el que finalizó el embarazo –MM no hospitalaria 33% y MM hospitalaria 66%–, lo que concuerda con lo que informan las publicaciones acerca de que la atención de emergencias obstétricas, la atención por personal capacitado y el control posparto son factores importantes a considerar para reducir la mortalidad materna.5,13,19,20
Los factores relacionados con las muertes maternas no hospitalarias son similares a los descritos en un estudio realizado por Kestler, en Guatemala, en 1986, y con estudios efectuados en otras regiones2,4,10 –mujeres mayores de 35 años, indígenas, con ocupación no remunerada, sin educación o con primaria incompleta, con embarazo a término, cuyo producto haya nacido vivo, atendido por comadrona, y con diagnóstico final de hemorragia son las que mayor riesgo corren de morir–, aunque al ajustar estas variables se encuentra que algunos de estos factores se modifican por el efecto de los demás, y así se reconocen como datos relevantes que el riesgo se incrementa dos veces en mujeres de 30 a 34 años, indígenas, sin pareja, pero que el riesgo de morir se incrementa ocho veces si se tiene una ocupación no remunerada.
]]> Por otra parte, también se ha estudiado el efecto de la accesibilidad a los servicios y la utilización oportuna de los mismos. Así, se han identificado la distancia y los tiempos de transportación y de espera como obstáculos para obtener la atención requerida y, en consecuencia, como factores de riesgo para la muerte materna. De esta manera, las mujeres con mayor nivel socioeconómico cuentan con más posibilidades para que se les detecten problemas en el embarazo y recibir atención a tiempo, con mejores perspectivas de sobrevida.Las muertes que no se verifican en el ámbito hospitalario podrían reflejar características más adversas en el contexto social y geográfico, que necesitan estudiarse.
Como limitaciones del estudio se puede considerar el hecho de que los datos empleados en el mismo se obtuvieron de registros civiles, certificados de defunción y autopsias verbales de muertes de mujeres en edad reproductiva en Guatemala durante el año 2000, por lo que se considera que esta información pueda tener algunas diferencias entre el comportamiento de la mortalidad materna hospitalaria y no hospitalaria.
Aunado a lo anterior, el retraso y subregistro en la información pueden también generar limitantes en el análisis comparativo entre muertes hospitalarias y no hospitalarias (sesgo de información), como queda de manifiesto en la proporción de respuesta desconocida.
El hecho que los datos se obtuvieran por medio de autopsia verbal también pudo ocasionar sesgos de memoria al obtener la información.21-22
Estas limitantes de errores y deficiencias en la obtención de información se compensaron con el análisis inferencial estadístico multivariado, que incluyó ajuste por todas las variables potencialmente confusoras.
Agradecimiento
A las autoridades del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala su colaboración en la realización del presente estudio, al permitir el uso de la base de datos de la Línea Basal de Mortalidad Materna (LBMM) 2000, en especial al doctor Roberto Santizo, director del Programa de Salud Reproductiva, durante el periodo en que se realizó este estudio.
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Fecha de recibido: 25 de julio de 2005 ]]> Fecha de aceptado: 10 de marzo de 2006
Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Hernández-Girón. Centro de Investigación en Salud Poblacional, Avenida Universidad 655, Colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508. Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: chernand@correo.insp.mx
* Stata Corporation. Versión 7.0 Stata . College Station, 2002.