Anemia por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad reproductiva. Historia de un problema no resuelto

Iron deficiency anemia among Mexican women on reproductive age. History of an unresolved problem

Esther Casanueva, Nutr, Dra en Epidemiología; Luz María de Regil, Nutr, MC; María Fernanda Flores-Campuzano, Act

Instituto Nacional de Perinatología, México

RESUMEN

OBJETIVO: Describir la prevalencia informada de anemia por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad reproductiva en los últimos 66 años y analizar la eficacia de las intervenciones informadas para su prevención y manejo.
MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión de estudios epidemiológicos observacionales, clínicos y programas gubernamentales de intervención, publicados entre 1939 y 2005 con información original. Se consultaron las bases de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, Artemisa e índices de revistas mexicanas. La calidad de los ensayos clínicos se evaluó con base en la escala Jadad. Las tendencias de la prevalencia de anemia se analizaron con una regresión lineal ponderada por el tamaño muestral.
RESULTADOS: Se incluyeron 46 trabajos de investigación; nueve correspondieron a ensayos clínicos y cuatro a programas operativos; 17 informaron la prevalencia de anemia en no embarazadas y 23 en gestantes. En el primer grupo, la prevalencia ponderada de anemia ha descendido de 39.6 a 15.5%, en tanto que en las gestantes ha disminuido 10 puntos porcentuales, hasta 25%. De los estudios clínicos, 55% se consideraron con un nivel de evidencia adecuado.
CONCLUSIONES: La anemia en mujeres en edad reproductiva, y particularmente en las embarazadas, aún constituye un problema de salud pública. De seguir con los esquemas actuales, se requerirían cerca de 57 años para erradicar la anemia entre las no gestantes y 121 para las gestantes. Es necesario evaluar las estrategias de intervención y hacer estudios consistentes que permitan tomar las medidas adecuadas para controlarla.

Palabras clave: anemia; mujeres; embarazo; reproductiva; revisión sistemática; México

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the prevalence of iron deficiency anemia in the past 66 years among Mexican women on reproductive age, and to analyze the efficacy of interventions implemented for its prevention and control.
MATERIAL AND METHODS: Observational and clinical epidemiological studies as well as federal intervention programs published between 1939 and 2005 having original data related to anemia were reviewed using electronic databases (Medline and Artemisa) and manual searches. Keywords were anemia, iron deficiency, women, and Mexico. The quality of clinical trials was evaluated using the Jadad scale. Anemia prevalence tendency was analyzed using a linear regression weighted according to the sample size. ]]> RESULTS: Forty-six research studies were included, nine corresponded to clinical trials and four to federal-operative programs. Seventeen papers reported anemia prevalence in non-pregnant women and twenty-three in pregnant women. In the first group, weighted anemia prevalence had decreased from 39.6 to 15.5%, whereas in pregnant women it decreased from 35 to 25%. Of the clinical trials, 55% were considered to be good quality studies.
CONCLUSIONS: Anemia in women on reproductive age, particularly in pregnant women, is still a public health problem in Mexico. If the current conditons continue, it would take 57 years to eradicate anemia in non-pregnant and 121 years in pregnant women. It is necessary to evaluate intervention policies and conduct consistent studies in order to enable appropriate steps to be taken to control anemia.

Key words: anemia; women; pregnancy; reproductive; systematic review; Mexico

Apesar de que, por razones metodológicas,¹ no se han podido establecer los mecanismos mediante los cuales se asocia la anemia con el pobre desempeño reproductivo, es un hecho bien conocido que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo peso al nacer, con una frecuencia significativamente mayor que las no anémicas.^2-4 De igual manera, se ha documentado que las mujeres con reservas pregestacionales insuficientes de hierro incrementarán su riesgo de padecer anemia durante el embarazo^5,6 además de tener menor capacidad para realizar actividad física,⁷ o mayor susceptibilidad a presentar infecciones⁸ Inclusive, en fechas recientes se ha informado que las madres con anemia por deficiencia de hierro tienen una pobre interacción con sus hijos.⁹ En consideración a lo anterior, la prevención de la anemia por deficiencia de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutrición de la mujer en edad reproductiva.

De acuerdo con los lineamientos de diversos organismos, la mejor forma de implementar un programa de prevención y tratamiento de anemia por deficiencia de hierro es partiendo de un diagnóstico adecuado de la situación e identificando a los grupos con mayor riesgo para, después, establecer medidas que den resultado en el corto, mediano y largo plazo. En el caso de la prevención de la anemia por deficiencia de hierro en mujeres en edad reproductiva, se ha recomendado para el corto plazo el establecimiento de programas de suplementación, la promoción del espaciamiento entre embarazos, el control prenatal oportuno y la desparasitación periódica en las comunidades que así lo requieran. Para el mediano plazo se identifica el establecimiento de una política de adición de hierro a los alimentos y la promoción de los programas de sanidad e higiene. Por último, dentro de las tareas con resultados en el largo plazo se recomienda la promoción del consumo de una dieta completa y diversificada.^10-12

En México no se ha logrado una prevención efectiva de la anemia por deficiencia de hierro en mujeres en edad reproductiva, probablemente porque las acciones antes descritas no se han llevado a cabo de manera sistemática y ordenada. Así entonces, el objetivo de este trabajo es describir la prevalencia informada de anemia por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad reproductiva en los últimos 66 años y analizar la eficacia de las intervenciones informadas para su prevención y manejo.

Material y métodos

En la identificación de los estudios publicados se consultaron las bases de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos de América (Nacional Library of Medicine- Pub-Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query) y los discos compactos de ARTEMISA (Artículos Editados en México sobre Información en Salud, 1993 a 2003). En el caso de los artículos publicados antes de 1980, se consultó la propia bibliografía de los artículos identificados y se revisaron, en forma manual, los índices de las revistas mexicanas que pudieran contener artículos sobre el tema : Revista de Investigación Clínica; Ginecología y Obstetricia de México y Gaceta Médica de México. Las palabras clave utilizadas fueron anemia, hierro, mujeres y México, con su respectiva traducción para el buscador en inglés. Sólo se consideró la publicación original de los datos de prevalencia, de tal manera que se excluyeron publicaciones secundarias. Con excepción de un trabajo, que sólo se publicó como resumen, todos los artículos se obtuvieron in extenso.

Por carecer de las distribuciones originales de los datos publicados, fue imposible uniformar el criterio utilizado para definir anemia y, en cada caso, se tomó el punto de corte informado por los autores para las concentraciones de hemoglobina en sangre, mismo que varió entre 120 y 133 g/L para mujeres no embarazadas y entre 110 y 120 g/L para las embarazadas. Cabe mencionar que, en cada caso, se ajustó por altitud.

Para evaluar la calidad de los estudios de intervención se buscaron los ensayos clínicos controlados informados hasta la fecha y se clasificaron de acuerdo con su nivel de evidencia, en el que se asignaron "puntos de calidad" con base en la escala validada de Jadad y colaboradores.¹⁴ Esta escala otorga dos puntos para la asignación al azar, dos para el enmascaramiento y uno más para la descripción de los abandonos y pérdidas durante el seguimiento; la puntuación máxima es de cinco puntos.

Por último, se revisaron las normas de la SSA en materia de prevención y manejo de la anemia en mujeres en edad reproductiva. De manera independiente, dos de los autores se encargaron de revisar los estudios incluidos para obtener las variables analizadas.

Para el análisis de las tendencias de la prevalencia de anemia (%) se realizó una regresión lineal ponderada por el tamaño muestral, misma que se calculó con base en el inverso de la probabilidad de selección (STATA 8.0). Debido a que los valores que informaban eran cuestionables, se excluyeron los estudios en embarazadas de Báez-Flores y colaboradores,¹⁵ con una prevalencia de 98.2 y 99% de anemia para el segundo y tercer trimestres de gestación, y los de Canto de Cetina y colaboradores¹⁷ y Black y colaboradores¹⁶ en no gestantes; los autores de estos estudios encontraron una frecuencia de anemia de 74 y 54%, respectivamente. En el caso de los trabajos en los que se informó la prevalencia de anemia por trimestre de embarazo, se calculó el valor promedio a fin de contar con un solo dato.

Resultados

En PubMed se identificaron 52 artículos; sin embargo, se eliminaron 33 debido no sólo a los criterios de exclusión preestablecidos, sino porque los buscadores arrojaron información sobre artículos en varones, otros grupos etáreos o en mujeres de poblaciones con ascendencia mexicana pero no residentes en el territorio nacional. En una segunda búsqueda, en la que se excluyó la palabra iron, se localizaron tres trabajos más.

Se encontró una alta correlación entre los artículos identificados en las bases de PubMed y ARTEMISA. De hecho, sólo hubo uno detallado en esta última base que no se localizó a través de PubMed. La mayoría de los artículos se identificaron en forma manual, ya que correspondieron a publicaciones previas a la era electrónica.

Estudios sobre prevalencia

En el cuadro I se describen los 34 estudios sobre prevalencia publicados entre 1939 y 2005. De éstos, 16 informaron sobre la prevalencia de anemia o la deficiencia de hierro en gestantes, 11 en no embarazadas y seis en ambos grupos, de los cuales dos correspondieron a encuestas nacionales probabilísticas.

De los 34 trabajos, 19 (0.56%) se llevaron a cabo en población que asistía a servicios de salud y 12 (0.35%) en población abierta; un estudio más se realizó entre estudiantes universitarias (0.03%) y, por último, hubo otro (0.03%) que incluyó tanto población abierta como asistente a centros de salud, realizado por Lisker y colaboradores en Yucatán.¹⁸

Los métodos utilizados para la determinación de hemoglobina fueron cianometahemoglobina en 65% de las mediciones, de las cuales casi la mitad (46%) se realizaron en forma manual, 38% con equipo de campo (HermoCue) y el restante con equipo automatizado fijo (Coulter). En los estudios realizados entre 1937 y 1957 se utilizaron otros métodos (Técnica de Evelyn, Sheaford-Sanford y hematina alcalina) y en ocho casos no se informó la técnica empleada para la determinación de hemoglobina.

En las figuras 1 y 2 se muestra que la prevalencia ponderada de anemia en mujeres en edad reproductiva ha disminuido en los últimos 65 años. En el grupo de las no embarazadas la prevalencia ha descendido de 39.6 a 15.5%, en tanto que en el grupo de las embarazadas sólo ha decaído en promedio 10 puntos porcentuales, lo que significa que aún la cuarta parte de las mujeres gestantes tienen anemia. Sin embargo, si se consideran los datos de las dos encuestas nacionales de nutrición (únicas con muestras representativas),^19,20 el panorama es todavía más desalentador, pues en el caso de las embarazadas la prevalencia de anemia ha registrado un aumento al pasar de 18.2 a 26.2%, tal y como ha sido informado por Shamah-Levy y colaboradores.²¹

Al calcular la ecuación de regresión que mejor se ajustó a la tendencia de las cifras de prevalencia de anemia para las mujeres no embarazadas, se encontró una relación lineal inversa y significativa (R²= 67.65%; p<0.001) que permite predecir que, de seguir la tendencia actual, se requerirán cerca de 57 años para erradicar la anemia por deficiencia de hierro en estas mujeres (figura 1) y 121 años en las embarazadas (R²= 7.01%; p<0.001) (figura 2).

En México, López-Reyes,²² en 1939, y Robinson, Payne y Calvo, en 1944,²³ llevaron a cabo los trabajos iniciales sobre prevalencia de anemia. El primero corresponde a una tesis no publicada en la que se estudió una muestra aleatoria de 200 hombres y mujeres de 2 a 58 años de edad, que habitaban en Xochimilco, en el sur de la Ciudad de México; es decir, se trata de una muestra de población abierta. En este estudio, con base en la cuenta reticulocitaria,^* la prevalencia de anemia en las mujeres >12 años fue de 36%, mientras que para los varones de la misma edad fue de 18%. El estudio de Robinson y colaboradores también se llevó a cabo en población abierta de la Ciudad de México, en el barrio de Santa Julia; incluyó a 116 mujeres no embarazadas, 15% de las cuales fueron diagnosticadas como anémicas por tener una concentración de hemoglobina <120 g/L. Cabe mencionar que también se incluyó a 22 mujeres embarazadas o lactantes de las que se informó una prevalencia de anemia de 50%. En ambas investigaciones se concluyó que la anemia por deficiencia de hierro representaba un problema de salud pública que ameritaba atención.

Es importante destacar que, en la mayoría de los estudios realizados en embarazadas, se utilizó el mismo punto de corte para el diagnóstico de anemia, independientemente de la etapa de gestación en que se encontrara la mujer, a pesar de existir valores de referencia para juzgar la hemoglobina con base en la edad gestacional.²⁴ No obstante, se observaron algunas excepciones al respecto: la primera es el trabajo de Báez-Villaseñor y Gómez,²⁵ quienes establecieron el volumen sanguíneo midiendo el cambio de la densidad óptica del plasma, mediante la técnica de azul de Evans. Los autores encontraron que las gestantes tenían, en promedio, 24.9% más volumen sanguíneo que las no gestantes y que a la altura de la Ciudad de México, la hemodilución conducía a una concentración de hemoglobina de 114 g/L, por lo cual propusieron el uso de esta cifra como punto de corte para considerar anemia. Adicionalmente, establecieron la validez de este criterio al contrastar los resultados del resto de los indicadores hematológicos en gestantes con cifras por arriba y por debajo del punto de corte, es decir, verificaron sus resultados a través de indicadores fisiológicos. La otra excepción son los trabajos de Loría y colaboradores,^26-28 quienes sistemáticamente evaluaron sus resultados en función de la edad gestacional y propusieron diversos indicadores de acuerdo con las semanas de embarazo. Por último, Navarro-Nuñez y colaboradores²⁹ utilizaron criterios ad hoc para el diagnóstico de la anemia por trimestre.

Llama la atención que entre los estudios donde se presentan datos sobre prevalencia, sólo un grupo de investigación interrogó sobre el consumo regular de suplementos de hierro durante la gestación.³⁰ Los investigadores encontraron que, en población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), únicamente 76% de las gestantes tomó suplementos de hierro y, de éstas, 45% mostró ferritina <11.9 mg/L, mientras que 62% de las que no habían consumido suplementos presentaban reservas bajas de hierro.

Cabe destacar el hecho de que se localizó un solo estudio realizado en mujeres lactantes a pesar de que, por su condición fisiológica, también se encuentran en riesgo.

Estudios de intervención

En 1999 la Secretaría de Salud obliga a que las harinas de maíz y trigo se adicionen con hierro y otros nutrimentos.³² Esta medida, al igual que la propuesta por Bartolache,³¹ no han sido evaluadas.

De los ensayos clínicos hechos en este grupo, uno señala la eficacia de la terapia intravenosa para corregir la anemia severa, pero no incluye grupo de comparación;³³otro informa que no hay mejora del estado nutricio de hierro al aumentar el consumo de vitamina C³⁴ –precedido por un estudio realizado en la misma población y con isótopos estables, en el que se informó el posible efecto benéfico del ácido ascórbico para aumentar la disponibilidad del hierro–³⁵ y uno más que muestra un resultado positivo de la suplementación con hierro en la prevención de anemia.³⁶Los trabajos de García y colaboradores y de Moriarty-Craige y colaboradores,^34,36 obtuvieron 3 y 5 puntos, respectivamente, de acuerdo con la escala de Jadad.

En lo que se refiere a la evaluación de intervenciones en gestantes (cuadro III), en 1993 la Secretaría de Salud publicó en el Diario Oficial de la Federación una norma en la que se establece la obligatoriedad de suplementar con hierro y ácido fólico a toda mujer gestante, aunque no se indican ni dosis ni frecuencia de la misma.³⁷ Posteriormente, en 1997 y 2002 se establecieron los programas "Oportunidades" (antes "Progresa")³⁸ y Arranque parejo en la vida,³⁹ respectivamente, que se han enfocado a los grupos en pobreza extrema, especialmente a las mujeres y los niños. El primero dota a todas las embarazadas con una bebida de alta densidad energética, Nutrivida, que contiene 15 mg de hierro, en tanto que el segundo promueve el consumo de multivitamínicos en las mujeres adultas, sin informar la dosis. Aún no se ha publicado la evaluación de ambas intervenciones.

En este grupo sólo existen seis estudios clínicos que exploran la suplementación con hierro, y de ellos uno que evaluó estrictamente el efecto preventivo⁴⁰ (cuadro III). El trabajo de Loría y colaboradores fue el pionero y tuvo, además, la ventaja de que evaluó el efecto de la dosificación con hierro tanto en la madre como en el recién nacido e, inclusive, valoró el efecto de la suplementación materna sobre el crecimiento del niño⁴¹ Tres de los ensayos clínicos^40,42,43 obtuvieron tres puntos o más en la evaluación de calidad; uno de ellos fue multicéntrico.⁴²

Discusión

Antes de abordar esta sección es necesario señalar algunas de las limitaciones metodológicas del estudio. Por tratarse de un meta-análisis de estudios epidemiológicos observacionales se carece de los datos originales, por lo que no fue posible controlar algunos posibles confusores como el punto de corte de hemoglobina utilizado para diagnosticar anemia o el nivel socioeconómico. Los avances tecnológicos se reflejan en el cambio de técnicas empleadas para la medición de hemoglobina; empero, se debe destacar que 65% de los estudios refieren haber utilizado la técnica de cianometahemoglobina, lo que brinda consistencia a la información. Más aún, se ha informado una alta correlación entre los resultados automatizados realizados con equipo fijo y de campo (>97%),⁴⁴ por lo que la tendencia secular de la anemia probablemente no es atribuible a la técnica de medición.

La revisión también refleja los cambios que se han producido en el estudio de distintas enfermedades, es decir, en la mayoría de los casos se inicia con trabajos en los que se describe el cuadro clínico, para después estudiar poblaciones con alto riesgo de presentar la alteración o enfermedad y, por último, se inician los estudios en muestras probabilísticas. En el caso que nos ocupa, los trabajos realizados entre 1940 y 1995 corresponden a las dos primeras etapas (estudios clínicos y encuestas en grupos de población marginada o asistentes a servicios de salud) y únicamente a partir de esa fecha se han realizado estudios en muestras representativas de la población.

En México, como en el resto del mundo, la anemia por deficiencia de hierro es una de las carencias más estudiadas;⁴⁵ a pesar de ello, las medidas tomadas para su prevención y manejo todavía son muy limitadas, particularmente en lo que se refiere a las mujeres en edad reproductiva. Esto se debe, fundamentalmente, a que la gran mayoría de las investigaciones se han centrado en explorar su prevalencia (78% de los trabajos publicados) y sólo en fechas recientes se han empezado a realizar estudios clínicos para evaluar la eficacia y efectividad de las intervenciones (cuadros II y III). Dentro de los estudios sobre prevalencia, cabe destacar que los puntos de corte utilizados para diagnosticar anemia no son uniformes ni reconocen los cambios fisiológicos que supone la gestación, es decir, utilizan el mismo valor independientemente de la etapa del embarazo, por lo que las prevalencias informadas no son necesariamente confiables.

Respecto a las intervenciones con resultados de mediano plazo, tampoco se cuenta con evaluaciones de las bondades de la suplementación obligatoria con hierro durante la gestación, e incluso en las encuestas nacionales de nutrición realizadas es imposible evaluar el apego a esta norma, dado que no se exploró. Una excepción es el trabajo realizado por Vásquez-Molina y colaboradores³⁰ en el IMSS de Chihuahua en el que, además, se informa sobre la estrategia de pinzamiento del cordón umbilical.

Por otra parte, existen aún menos estudios de intervención en mujeres no embarazadas; el único que evalúa la suplementación en mujeres no gestantes se realizó en una población rural y mostró que administrar hierro diariamente es igual de efectivo para prevenir la anemia que el uso de este nutrimento como parte de un multivitamínico.³⁶ Cabe señalar que no hay trabajos que analicen la efectividad de la suplementación semanal como medida preventiva.

Una intervención de largo plazo dirigida a la población general es la adición de hierro a las harinas, pero ésta no necesariamente forma parte de una política de adición de alimentos y todavía no ha sido evaluada.

Así, ante la carencia de información suficiente y sistemática, no resulta extraño que en México la anemia en mujeres en edad reproductiva, y particularmente en las embarazadas, siga siendo un problema de salud pública. Si bien es cierto que la prevalencia de anemia ha disminuido a partir de la segunda mitad del siglo pasado, todavía afecta a 15% de las mujeres no gestantes y a 25% de las embarazadas. Lo anterior significa que, siguiendo los esquemas actuales, serán necesarios más de 50 años para erradicar la anemia entre las no gestantes y más de 120 en las embarazadas. Más aún, si sólo se consideran los resultados de las únicas encuestas probabilísticas, la prevalencia de anemia tanto en mujeres no gestantes como en embarazadas muestra un incremento en un periodo relativamente corto. No obstante, es importante tomar en cuenta que en fechas recientes se han puesto en marcha una serie de medidas dirigidas a grupos de alta vulnerabilidad para la deficiencia de hierro como son los programas Oportunidades, Arranque Parejo y Salud y nutrición de la población indígena, lo que probablemente permitirá revertir la tendencia en el mediano plazo.

En conclusión, puede afirmarse que, a pesar de estar bien documentada la elevada prevalencia de anemia por deficiencia de hierro entre las mujeres en edad reproductiva, no se han logrado avances significativos en su combate debido a que las acciones emprendidas son pequeñas, no están sistematizadas o se carece de mecanismos efectivos de evaluación.

Es necesario obtener más evidencia referente a las dosis y a los esquemas de suplementación con hierro que involucre poblaciones con diferentes estados de nutrición y de salud-enfermedad en distintos escenarios sociales y que permita establecer, a partir de la misma, las bases de las intervenciones orientadas a erradicar la anemia de una forma más acelerada. Además –y a pesar de no ser un punto estrictamente relacionado con el estudio de la prevalencia de anemia–, es importante retomar parte de la experiencia y, al igual que en los primeros trabajos del siglo anterior, reflejar un interés genuino por las condiciones y problemas de las mujeres estudiadas, más allá de las cifras.

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Fecha de recibido: 19 de julio de 2005
Fecha de aprobado: 28 de noviembre de 2005