Participación comunitaria en la prevención del dengue: un abordaje desde la perspectiva de los diferentes actores sociales

Community participation in dengue prevention: an approach from the perspective of different social actors

María Eugenia Toledo-Romaní, MD, MSc,^I; Alberto Baly-Gil, BSc, MA,^I; Enrique Ceballos-Ursula, Tec,^II; Marleen Boelaert, MD, PhD,^III; Patrick Van der Stuyft, MD, PhD.^III

^IDepartamento de epidemiología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, Habana, Cuba
^IIUnidad Provincial de Vigilancia y Lucha Antivectorial, Santiago de Cuba, Cuba ]]> ^IIIEpidemiology and Disease Control Unit, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium

RESUMEN

OBJETIVO: explorar las percepciones sobre la participación comunitaria en la prevención del dengue durante la investigación formativa de un proyecto comunitario.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio conducido en tres áreas de salud de Santiago de Cuba durante el año 2000. Se combinan técnicas cualitativas y cuantitativas para explorar opiniones de los profesionales de salud, líderes comunitarios y una muestra aleatoria de población.
RESULTADOS: Los profesionales identifican la no participación de la comunidad y sus propias limitaciones para involucrarla activamente en la prevención. Los líderes refieren falta de motivación, y la población vincula la eliminación del vector con el uso de tecnologías. Se perciben barreras en la aceptación de las actividades del programa de control y en general la "participación" es interpretada como "colaboración".
CONCLUSIONES: La población ha trasferido responsabilidad del control del Aedes aegypti al sector salud. Se evidencia la necesidad de unificar conceptos sobre la participación comunitaria y conciliar intereses entre usuarios y proveedores de los servicios para lograr una real movilización social.

Palabras clave: participación comunitaria; dengue; Aedes aegypti; actores sociales; Cuba

ABSTRACT

Key words: community participation; dengue fever; Aedes aegypti; social actors; Cuba

El dengue constituye una de las enfermedades emergentes más importantes en América Latina.¹ En 1977 se produjo en Cuba la mayor epidemia de dengue clásico de las Américas, en la que se registró más de medio millón de personas afectadas y aproximadamente 4.5 millones de infectados. Cuatro años más tarde, en 1981, se produjo la primera epidemia de fiebre hemorrágica/síndrome de shock por dengue de la región.² Mediante un gran esfuerzo del gobierno y una movilización general se logró abortar la epidemia con un costo estimado de 43 millones de dólares; posteriormente se mantuvo la vigilancia y el control del vector a través de un programa vertical. En 1997, después de más de 15 años sin circulación viral en el país, se detectó una epidemia producida por el virus del dengue 2 en Santiago de Cuba.³ Entre los factores que favorecieron la reinfestación por Aedes aegypti y la circulación del dengue en esta ciudad se encuentran el insuficiente abasto de agua, que obliga a almacenarla en las viviendas, habitualmente en recipientes deteriorados que sirven de criadero a los mosquitos, un saneamiento ambiental deficiente, el aumento de la densidad poblacional, el deterioro de los programas de lucha y erradicación del vector por la escasez de recursos financieros y una disminución de la percepción del riesgo, lo cual ha influido negativamente en la participación de la comunidad para eliminar los criaderos reales y potenciales del vector.⁴

Conseguir la participación efectiva de la población es uno de los grandes problemas en el control de las enfermedades transmitidas por vectores, y esta cuestión se torna vital para la eficacia de las medidas de control en el caso específico del dengue, pues la gran mayoría de los criaderos se encuentran en las residencias o sus inmediaciones.⁵ Además constituye una piedra angular en el sostenimiento de los programas. En la literatura se ha abordado el concepto de participación de múltiples formas, así como su integración al control de vectores. Rifkin⁶ refiere que la participación comunitaria es un proceso social inherente a los grupos humanos que comparten necesidades, que participan en la identificación de las mismas y en la implementación y evaluación de estrategias para solucionarlas. Gubler y Clark⁷ relatan cómo muchas intervenciones de movilización social para el control del dengue en las Américas no han funcionado debido a que involucran a la comunidad solamente en casos de epidemias y se han enfocado en campañas masivas de "descacharrización", en la distribución masiva de materiales impresos y en campañas de radio y televisión para diseminar información sobre el vector, sus criaderos y la enfermedad. Ha sido práctica tradicional informar al público sobre la enfermedad y el vector; sin embargo, comúnmente no se explora el conocimiento previo de las personas acerca del tema. Además, informar no se traduce necesariamente en un cambio de conducta. La comprensión del comportamiento y de los ambientes conductuales requiere investigación, pues no sólo se trata de realizar estudios aislados, sino de entablar un diálogo continuo con los actores clave.⁸

En 1999, en Santiago de Cuba se mantenían elevados índices de infestación por Aedes aegypti y la comunidad asumía una posición pasiva. Se propuso la realización de investigaciones destinadas a buscar alternativas para lograr la participación activa en el control del vector del dengue y hacer efectivo y sustentable el programa, sin que esto representara transferir por completo la responsabilidad a las comunidades. En el presente trabajo se exponen los resultados del proceso de investigación formativa al inicio de un proyecto de intervención comunitaria dirigido a este objetivo.

Areas de estudio

La investigación se realizó durante el segundo semestre de 2000 en tres áreas de salud de la zona urbana del municipio Santiago de Cuba (Policlínico José Martí, Julián Grimau y 28 de Septiembre), seleccionadas por la gran densidad vectorial informada por el sistema de vigilancia de rutina. Se incluyeron de manera aleatoria como zonas de intervención del proyecto 20 de los 50 consultorios médicos de familia que tienen estas tres áreas.

Muestreo

La muestra de profesionales de la salud estudiada incorporó todos los médicos de familia, las enfermeras, los operarios de vectores y los promotores de salud vinculados con la atención primaria de salud de los 20 consultorios seleccionados. Además, se entrevistó a 60 líderes comunitarios formales e informales (tres por cada consultorio) identificados durante las visitas de acercamiento a dichas comunidades según opiniones de la población. Para investigar sobre las percepciones de la población, se seleccionaron por muestreo simple aleatorio un total de 200 viviendas, utilizando el censo disponible en cada área de salud. En cada uno de los hogares se entrevistó a la primera persona que apareció en el momento de la visita y que cumplía las condiciones de: ser mayor de 15 años, poseer facultades mentales para cooperar con la entrevista y brindar su consentimiento para la misma.

Definiciones operacionales

Definimos el concepto de participación activa, según Rifkin, como "la incorporación de la comunidad desde la identificación de los problemas hasta la evaluación de los programas", y el de participación pasiva, como "la cooperación con instrucciones dadas" o "el cumplimiento de lo establecido".⁶

Recopilación de datos

Se utilizó un conjunto de técnicas cualitativas y cuantitativas para explorar la visión de la participación comunitaria desde la perspectiva de los diferentes actores sociales.

Profesionales de la salud

Con el fin de permitir la expresión del discurso de los diferentes participantes, se trabajó en subgrupos de ocho y 10 personas con una composición heterogénea. Durante las sesiones, una persona del equipo de investigación, ajena al ámbito de la provincia, actuó como moderador y otra como observador. Las conversaciones se grabaron en cintas magnetofónicas y posteriormente se transcribieron.

Líderes formales e informales

Para ahondar en profundidad sobre los conceptos de participación social y las principales dificultades para involucrar a la comunidad, se realizaron un total de 60 entrevistas semiestructuradas (con guía de entrevista). La duración de las entrevistas fue de entre 30 y 60 minutos. Las mismas fueron grabadas y posteriormente transcritas.

Población

Por tratarse del primer acercamiento, y para cuantificar las opiniones de la población sobre los determinantes de los comportamientos de riesgo acorde con las dimensiones del Modelo de Creencias en Salud,¹¹ se utilizó un cuestionario estructurado con preguntas abiertas y cerradas, el cual contenía 17 ítems agrupados según las siguientes dimensiones: susceptibilidad y gravedad percibida de la enfermedad, barreras y beneficios de las acciones, señales para la acción y autoeficacia percibida. Se aplicó el cuestionario a 15 personas y a partir de los resultados se adaptó la formulación de los ítems. Los 20 médicos de familia fueron capacitados para aplicar el cuestionario a la población seleccionada en su área. Todas las entrevistas se realizaron durante una semana de octubre de 2000.

El protocolo de la investigación fue aprobado por el Comité de Evaluación Ética del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los participantes en el estudio.

Análisis de datos

Para el análisis del cuestionario de conocimientos de los médicos se construyeron índices acumulativos con el fin de medir cuatro dimensiones del conocimiento: la participación comunitaria, las formas de participación, las técnicas de trabajo en grupo y las técnicas de solución de problemas. Se calculó el test Cronbach's alfa para averiguar la unidimensionalidad de los ítems.

Se realizó un análisis de contenido cualitativo de las discusiones grupales con profesionales de salud y de las entrevistas a los líderes, para lo cual se seleccionaron los verbatims más frecuentes. Los resultados de las entrevistas se presentan según las principales temáticas exploradas. Los verbatims referidos en letras cursivas coinciden con las opiniones mas frecuentes.

Para asegurar la validez en el análisis de los datos cualitativos y explicar posibles contrastes entre las opiniones de los diferentes actores y entre las diferentes técnicas utilizadas se trianguló la información mediante comparaciones entre los grupos de informantes y la intervención de varios investigadores en el análisis. Posteriormente los resultados fueron discutidos con informantes claves.

Resultados

Profesionales de la salud

Los resultados de la encuesta de conocimientos aplicada a los 20 médicos de familia permitieron identificar que sólo 30% (IC 11.9-54.3) de los encuestados manejaban adecuadamente el concepto de participación activa y 15%(IC 3.2-37.9) conocían formas de involucrar a la comunidad en la identificación y priorización de los problemas de salud. Solamente 20% (IC 5.7-43.7) había recibido entrenamiento sobre técnicas de trabajo en grupo para movilizar a la comunidad.

En cuanto al discurso de los principales actores sociales, en todos ellos se encontraron estructuras semánticas que permiten identificar los principales problemas para el control de Aedes aegypti y las barreras para lograr la participación comunitaria. Todos los grupos coinciden en plantear que no se logra el control porque la comunidad no participa, y asocian el hecho a una reducción de la percepción del riesgo de enfermar por dengue. "El problema es que después de la epidemia del 97, donde todo el mundo se movilizó, se ha reducido mucho la percepción del riesgo de enfermar por dengue." En muchas ocasiones, los trabajadores de vectores se enfrentan a la oposición de los moradores para la revisión de las viviendas porque no perciben los beneficios de las acciones que realizan. "Muchas personas sienten desconfianza del trabajo de los operarios, porque les revisan los tanques de abajo y se van." "En ocasiones no les abren las puerta de las casas, porque dicen que vienen a molestar a cualquier hora." "Como el abate le da mal sabor al agua, cuando los operarios salen, la cambian inmediatamente, refiriendo que es agua para 15 días". Finalmente, concluyen que la comunidad ha transferido completamente la responsabilidad de la eliminación de los criaderosal sector salud. "Aquí la gente piensa que los responsables del Aedes aegypti somos los de salud pública y se sientan tranquilamente a esperar y a veces hasta rechazan las cosas que se hacen."

Los trabajadores de la salud identificaron entre las barreras para lograr la participación comunitaria, su falta de habilidades para involucrar a la comunidad en las acciones. "Nosotros tenemos que ganar habilidades para trabajar con la comunidad y que esta planifique y haga suyo también el problema." Pero además señalan la necesidad de realizar cambios en la infraestructura de la ciudad, como la reparación de tuberías, el drenaje de sótanos y la reducción del ciclo de abasto de agua; lo cual, junto a medidas como la venta de tanques y tapas para los mismos, pueden constituir incentivos para motivar la participación. "Para que la población participe también necesita incentivos; que se mejore (sic) el problema del agua o que se facilite la compra de tapas para los tanques." "Imagínese que aquí hay viviendas que tienen hasta 21 recipientes para almacenar agua."

Líderes formales e informales

Ninguno de los entrevistados refirió un concepto activo de la participación. Todos la describieron no como la "colaboración o cooperación" con las acciones para eliminar el Aedes aegypti, sino como el "actuar colectivo en el cumplimiento de orientaciones". "Es que todos los vecinos colaboren y entiendan la necesidad de eliminar el mosquito." "Es cuando 100% de los vecinos siguen las recomendaciones que se les brindan." "Es apoyar al médico de la familia en los programas de salud, divulgarlos y tratar que todos se incorporen." Los líderes comunitarios refirieron falta de conciencia ciudadana." La comunidad no participa porque no está conciente del problema que representa el Aedes aegypti." "La población no participa porque no esta motivada, tiene otras prioridades mas apremiantes." También se señalaron diferencias de intereses entre proveedores y usuarios de los servicios: "los problemas identificados por el personal de salud no siempre coinciden con los que identifica la población", así como falta de iniciativa para implementar canales de participación y romper las barreras existentes.

En el cuadro I se reflejan los resultados de la encuesta aplicada a la población para explorar los determinantes de los comportamientos de riesgo para el control del dengue según el Modelo de Creencias de Salud. La susceptibilidad de enfermarse fue percibida por 97.7% de la población y la gravedad por 99%; sin embargo, 46% percibe como innecesarias las acciones realizadas por el programa de control de vectores, sobre todo por la aplicación de productos químicos o la abatización del agua. En cuanto a la eficacia percibida, solamente 37% de los encuestados consideran que sus acciones son importantes para eliminar el Aedes aegypti.

Discusión

Este estudio muestra que la participación activa de la comunidad en el control del dengue, que se promulga ahora internacionalmente como una de las estrategias principales, en Santiago de Cuba presenta importantes obstáculos relacionados con la historia de los programas de control. La comunidad ha transferido la responsabilidad del control de Aedes aegypti al sector salud, mientras que los profesionales identifican la necesidad de movilizar a la comunidad para planear acciones conjuntas. Los líderes comunitarios no identifican el concepto de participación activa y las formas para lograrla. La población, a pesar de percibir la susceptibilidad y la gravedad de enfermarse por dengue, rechaza varias de las acciones del programa de control existente.

La combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas y su triangulación constituyen los puntos clave de este estudio, así como el hecho que se hace posible confrontar las percepciones de los tres actores principales: la comunidad, los profesionales de la salud y las autoridades locales. Los datos poblacionales se obtuvieron en una muestra aleatoria de tres áreas escogidas a propósito debido a sus altas tasas de infestación. Sin embargo, las limitaciones del estudio se encuentran en el momento en que éste se desarrolló (año 2000), tres años después de la epidemia de 1997, lo cual debe guardar relación con el hecho de que la población santiaguera tenga un elevado conocimiento sobre el dengue y su vector. Las entrevistas fueron realizadas por los propios médicos de la familia de los encuestados; y ello pudo constituir un sesgo, al afectar la veracidad de las respuestas. De todas maneras, esto significaría que el problema de baja aceptabilidad de algunas intervenciones puede ser aún mayor.

Varios autores han realizado estudios sobre las causas por las que no se logra la participación comunitaria en el control de Aedes aegypti. En México, la poca aceptabilidad del programa fue registrada por Winch y col. en 1994.¹² Las mujeres percibían las actividades de fumigación como una intromisión en el espacio doméstico por parte del personal de control de vectores, debido a la reorganización de ese espacio que ocurre durante las visitas y la idea, difícil de aceptar, de que las enfermedades se originan dentro de este dominio. Nathan¹³ señala la confianza exagerada de la población en las autoridades gubernamentales, la aplicación rutinaria de insecticidas y el papel pasivo de la comunidad en la conducción de esta actividad. Para Clark,¹⁴ la falta de interés en participar en las actividades de control está relacionada con cierta desconfianza por parte de la población en tales actividades, la existencia de creencias que colocan al dengue como un acontecimiento inevitable, así como con la apatía de las comunidades.

Sin embargo, la simple colaboración de la comunidad no basta para controlar el Aedes aegypti. Para lograr el sostenimiento de los programas y controlar el dengue, se requiere que la comunidad misma se sensibilice con esta tarea, que sea posible el uso de recursos locales, ideas, y que la propia comunidad asuma el liderazgo en el diseño y la implementación de planes de acción.⁷ Esto todavía constituye un desafío mayor en América Latina.

El Modelo de Creencias de Salud constituyó un instrumento útil para explorar los determinantes de los comportamientos. La forma en que se diseñaron los ítems permitió explorar conocimientos sobre el dengue y su vector; además de las barreras y beneficios percibidos con las acciones desarrolladas por el programa de control y las dificultades percibidas por la población para incorporar sus acciones. Se demostró que aunque entre la población ha aumentado el nivel de conocimiento acerca del dengue, no se ha desarrollado una estrategia integral de cambio de comportamiento. Se han limitado los procesos de reflexión conjunta, y por tanto la modificación de actitudes y prácticas.

Autores como Valla¹⁶ han señalado que el conocimiento incorporado por la población, pero no necesariamente corresponderá con un cambio de comportamiento, o sea, no ocurrirá, por lo menos con la intensidad deseada, una disminución del número de criaderos a punto de evitar la transmisión del dengue. Para lograr esto es preciso que el personal de salud e incluso los líderes comunitarios se entrenen en técnicas de movilización social y se creen espacios para la reflexión conjunta sobre las necesidades reales de salud que se han observado.

Estudios como éste, donde como parte de la investigación formativa se exploran las percepciones de los diferentes actores sobre la participación comunitaria, "qué piensan y cómo se ven dentro del proceso", constituyen etapas que generalmente se pasan por alto por falta de tiempo, de recursos o de la necesidad de dar respuestas o soluciones de emergencia.

Los hallazgos de esta investigación pueden incluso no repetirse en otras provincias del país, por lo que resulta difícil elaborar programas nacionales generalizables a un país o región. El reto está en el diseño de estrategias para involucrar a la comunidad donde se parta de la exploración de los determinantes de los comportamientos, se identifiquen las necesidades que percibe la población y se elaboren planes de acción con objetivos conductuales bien definidos.

Agradecimientos

A la población de Santiago Cuba, al personal de Atención Primaria de Salud y a los líderes comunitarios que permitieron la realización de este estudio. La investigación fue parcialmente financiada por el acuerdo marco entre el Instituto de Medicina Tropical de Am beres y el Directorado General para el desarrollo de Cooperación de Bélgica (Belgium Directorate-General for Development Cooperation).

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Solicitud de sobretiros: Dra. María Eugenia Toledo Romaní, Departamento de Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
Correo electrónico: mariaeugenia@ipk.sid.cu