Inicio en el consumo de alcohol y tabaco y transición a otras drogas en estudiantes de Morelos, México

Onset of alcohol and tobacco use and transition to other drug use among students from Morelos, Mexico

Magdalena Herrera-Vázquez, M en C^I; Fernando A Wagner, Ph D^II; Eduardo Velasco-Mondragón, Ph D^III; Guilherme Borges, PhD^{IV, V}; Eduardo Lazcano-Ponce, Dr en C^III

^IInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Delegación Estatal Puebla, Puebla, Puebla, México
^IIDrug Abuse Research Program, Public Health Program. Morgan State University. Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América (EUA) ]]> ^IIICentro de Investigaciones en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
^IVUniversidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México, DF, México
^VInstituto Nacional de Psiquiatría. México, DF, México

RESUMEN

OBJETIVO: Estimar la probabilidad acumulada de ocurrencia del primer uso de alcohol y tabaco, y el riesgo de transitar hacia el uso inicial de otras sustancias (marihuana, cocaína y heroína, entre otras) en estudiantes adolescentes y adultos jóvenes de Morelos, México.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio transversal en el ciclo escolar 1998-1999, en el estado de Morelos, en una muestra probabilística de estudiantes de entre 11 a 24 años de edad (n=13 293) a quienes se distribuyó un cuestionario auto-aplicable validado. Los datos se restructuraron para construir una cohorte sintética que se estudió con métodos de sobrevida y unidades discretas de tiempo. Se obtuvieron riesgos relativos y sus intervalos de confianza de 95%, con modelos multivariados de regresión de Cox.
RESULTADOS: Sesenta por ciento de los varones iniciaron el uso de alcohol en promedio a los 17 y el uso de tabaco a los 18 años de edad. Las mujeres iniciaron el uso de alcohol y tabaco un año después que los hombres. El uso de otras drogas ocurrió a los 19 años de edad en promedio en 5% de las mujeres y 13% de los varones. Nueve de cada 100 estudiantes que consumieron drogas ilegales iniciaron directamente sin antes haber usado alcohol ni tabaco. En general, los estudiantes usuarios de alcohol o tabaco, o ambos, presentaron mayor riesgo de iniciar el uso de otras drogas que los no usuarios (RR=6.72; IC 95%=4.13-10.93).
CONCLUSIONES: Son claras las implicaciones potenciales del presente estudio al considerar que, junto con intervenciones encaminadas a disminuir el consumo de drogas, resulta igualmente importante retardar la edad de inicio de alcohol y tabaco por sexo, ya que mediante un nuevo enfoque brinda evidencia epidemiológica que relaciona el uso de estas sustancias con el uso posterior de otras drogas en estudiantes mexicanos. El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

ABSTRACT

OBJECTIVE: To estimate the cumulative probability of occurrence of first use of alcohol and tobacco, and the risk of transition to illegal drugs (marijuana, cocaine, and heroine, among others), in adolescents and young adults, in Morelos State, Mexico.
MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional study was conducted during schoolyear 1998-1999, among 13 293 students aged 11-24 years, selected from public schools by probabilistic multistage sampling. Data were collected on sociodemographic, health status, and substance abuse variables, using a validated self-applied questionnaire. Data were restructured to assemble a synthetic cohort for discrete time survival analysis. Associations were assessed with hazard rates and 95% confidence intervals obtained by means of multivariate Cox regression models.
RESULTS: Sixty percent of males started drinking alcohol at 17 years of age, and smoking tobacco at 18 years of age, on average. Women started using alcohol and tobacco one year after men. Utilization of illicit drugs occurred at 19 years of age on average in 5% of women and 13% of men. Nine out of every 100 illicit drug users started directly using illicit drugs without previous use of alcohol and/or tobacco. In general, alcohol or tobacco users were at greater risk of starting drug use than nonusers (RR=6.72; 95 % confidence interval [CI]=4.13-10.93).
CONCLUSIONS: Study findings suggest that interventions to decrease drug abuse should go together with efforts to delay initiation of alcohol and tobacco use. The innovative method used in this study yields epidemiologic evidence relating early use of alcohol and tobacco with initiation of illegal drugs in Mexican students. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: substance abuse; age of on set; adolescence students; Mexico

E l uso de sustancias psicoactivas es motivo de preocupación por provocar problemas de salud pública de gran impacto mundial. El incremento de la población vulnerable (jóvenes), de los factores de riesgo derivados de las transiciones sociales y de la disponibilidad de las drogas, se han propuesto como factores que condicionan el aumento en el número de nuevos usuarios y la disminución en su edad de inicio.¹

Por otro lado, los modelos de la "piedra angular" ("stepping-stone model") y de "puerta de entrada o portal" ("gateway model") ofrecieron las primeras observaciones epidemiológicas acerca del vínculo entre el uso de alcohol o tabaco y un exceso de riesgo para iniciar el uso de otras drogas, como marihuana y cocaína.^23-27 En estos modelos, el uso inicial de alcohol o tabaco se asocia con un riesgo mayor de iniciar el uso de marihuana, lo que a su vez incrementa el riesgo de usar cocaína y otras drogas.^5,28-30

Debido a su prevalencia y a la forma en que los mexicanos consumen alcohol (con baja frecuencia pero en grandes cantidades y con marcada tendencia a la embriaguez), el consumo de alcohol representa un grave problema de salud pública en México^{12,13,15,31,32} que se aúna al impacto del tabaco y, en menor escala, de la marihuana, la cocaína y otras drogas de consumo menos prevalente.^12,33-38 De esta manera, se hace evidente en México la necesidad de ahondar en las investigaciones con relación a las edades de inicio y transición en el uso temprano de alcohol y tabaco, para determinar su papel en la transición al uso posterior de otras drogas como marihuana y cocaína, lo que puede constituir un blanco importante de los esfuerzos de prevención, pues la ocurrencia del evento en el tiempo ayuda a entender el valor preventivo de las acciones.^1,4 En nuestro país, se han realizado múltiples estudios transversales que exploran, entre otros tópicos, el inicio en el uso de drogas;^{2,7,13,15,17,34,35,37,39,40} sin embargo, no se reportan investigaciones en México ni en Latinoamérica que incorporen en su metodología el análisis de sobrevida para estimar la edad de inicio en el consumo de alcohol, tabaco, marihuana y cocaína, ni estudios que consideren sus transiciones temporales en una encuesta poblacional transversal.

En atención a los elementos planteados anteriormente, el presente estudio busca estimar la asociación del uso temprano de alcohol o tabaco, con la progresión hacia el consumo de otras drogas como marihuana y cocaína entre estudiantes de enseñanza básica secundaria media y superior del estado de Morelos. Los hallazgos de este estudio buscan aportar información para la formulación de políticas dirigidas a restringir la disponibilidad de bebidas alcohólicas y cigarrillos de tabaco en los jóvenes, en cuanto a que se investiga si el uso temprano de alcohol y tabaco los predispone al inicio de drogas ilegales.

Material y métodos

Los datos para la presente investigación provienen del estudio Estilos de vida en adolescentes y adultos jóvenes y su relación con el desarrollo longitudinal de exposición a enfermedades crónicas, llevado a cabo en el estado de Morelos durante el ciclo escolar 1998-1999, por el Instituto Nacional de Salud Pública, en colaboración con las Secretarías de Salud y de Educación Pública locales. Dicho estudio ha sido descrito en detalle en otras publicaciones,⁴¹ por lo que en el presente artículo se ofrece una síntesis de sus características. Se trata de una encuesta transversal, efectuada en el ámbito escolar con representación estatal de las zonas de residencia urbana, semiurbana y rural, con un diseño de muestra aleatorio, polietápico y sistemático, donde la primera unidad de muestreo fueron las escuelas, todas con la misma probabilidad de selección. En total, se logró la participación de 13 293 estudiantes (7 468 mujeres y 5 825 varones) de entre 11 y 24 años de edad, a quienes se distribuyó un cuestionario auto-aplicable. Encuestadores previamente entrenados se presentaron en cada grupo escolar para hacer contacto con los alumnos y explicarles los pormenores de la encuesta. Se puso especial cuidado en que los encuestadores supieran transmitir las instrucciones que garantizaran a los alumnos la confidencialidad y el absoluto anonimato de sus respuestas. Antes de repartir el cuestionario se obtuvo el consentimiento por escrito de los padres o tutores y la participación del adolescente se sujetó a su aceptación voluntaria. La tasa de respuesta obtenida fue de 98.6%.⁴¹

Para recabar información sobre uso de alcohol, tabaco y otras drogas como marihuana, cocaína, heroína, cemento y thinner, entre otras, se utilizó una versión adaptada del instrumento utilizado previamente en las encuestas de estudiantes del país, cuyo diseño está basado en el cuestionario para estudiantes aprobado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyas preguntas están ya estandarizadas y tienen validez y confiabilidad satisfactorias.^12,15,42,43 El cuestionario incluyó las secciones de uso de tabaco, alcohol y otras drogas, edad de inicio en el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, así como datos sociodemográficos en cuanto a la edad al momento de la encuesta, sexo, grado escolar, nivel educativo y nivel socioeconómico.

Se consideró el uso inicial de alcohol o tabaco para el análisis de la transición a otras drogas, ya que, en la mayoría de las versiones, el modelo "puerta de entrada" identifica el primer paso de la implicación con drogas en términos del uso de alcohol y tabaco, solos o combinados.^23-26,30,44 Se construyó una variable para obtener la edad de la primera ocurrencia del uso de cualquiera de las dos drogas. En relación con otras drogas, el cuestionario considera la edad de inicio de manera global sin discriminar la edad por tipo de droga en una sola pregunta. Se definió como "no usuarios" a los estudiantes que nunca han consumido ninguna de las drogas investigadas, y por "usuarios", a quienes han consumido las drogas alguna vez en su vida.^40,45 La variable de respuesta se construyó tomando en cuenta el tiempo que transcurrió desde el momento en que nació el sujeto de estudio o año de nacimiento (evento inicial u origen) hasta que inició su primera experiencia en el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas (eventos finales o resultados de interés). La variable de censura se definió por los estudiantes que no presentaron el evento de interés o evento final al momento de la encuesta. Entre las variables sociodemográficas, el tipo de residencia se estableció de acuerdo a la categorización municipal desarrollada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, con base en el Censo Nacional de Población y Vivienda, que utiliza como indicadores el número de habitantes y nivel de marginación.⁴⁶ Para el índice de nivel socioeconómico, siguiendo el procedimiento utilizado por Rabe-Hesketh⁴⁷ y Jolliffe,⁴⁸ se generó una variable ordinal del 1 al 10, mediante un análisis de componentes principales.⁴¹ Las variables utilizadas fueron: características de la vivienda (tipo de piso, presencia de agua potable y drenaje), ingreso familiar y disponibilidad de casa propia, auto, gas estacionario, refrigerador, teléfono, televisión a color y videocasetera. El índice se conformó en tres categorías ordinales agrupadas a partir de los terciles. Con base en una perspectiva del desarrollo que considera distintos procesos vitales a lo largo de los años, como transiciones biopsicológicas y educacionales (ingreso a educación básica secundaria, por ejemplo), la edad para el análisis del uso de alcohol o tabaco se dividió en cuatro categorías (11-14, 15, 16-18 y 19-21) de acuerdo a Anthony y Petronis,²¹ Wagner y Anthony,⁴⁹ Wilcox y colaboradores⁵⁰ y Caraveo y colaboradores,⁵¹ excluyendo el grupo de 22 a 24 años de edad, pues además de tener muy pocas observaciones (188) se ha visto que después de los 20 años es poco común que los estudiantes inicien el uso de alcohol o tabaco.^{15,31,34,49,52-54} Del total de cuestionarios, 1 772 se excluyeron del análisis por no proveer datos sobre la edad de inicio del uso de sustancias. La mayoría de ellos correspondían a estudiantes de entre 12 y 14 años de edad.

Debido a que el tiempo en esta encuesta fue medido en una escala de intervalos anual y bianual, se utilizó el modelo de análisis de sobrevida sugerido por Cox⁵⁵ cuando las unidades de tiempo son discretas, modelo discutido por Breslow y Day⁵⁶ y recientemente empleado en el contexto del uso de drogas por Singer y Willet,^57-59 Wilcox y colaboradores⁵⁰ y Wagner y Anthony.⁵³ Dicho modelo es una extensión del de riesgos proporcionales de Cox. El modelo de tiempo discreto retiene la función hazard multiplicativa del modelo de tiempo continuo e igualmente permite modelar el tiempo al evento, ajustando o estratificando por covariables, tomando en cuenta el periodo de reclutamiento de los sujetos, diferentes tiempos de ingreso al estudio y sesgos de temporalidad. La diferencia principal con respecto al modelo de riesgos proporcionales es que el análisis de sobrevida con tiempo discreto es capaz de asumir estadísticamente el hecho de que la medición del tiempo se ha realizado en unidades discretas de tiempo (por ejemplo años, en el presente estudio). En este estudio se ocupó el análisis de sobrevida en tiempo discreto para estimar la probabilidad acumulada de iniciar el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, como la proporción de estudiantes que inició su consumo hasta una edad determinada.^7,49,56-58 Se aplicaron dos perspectivas de desarrollo: a) el tiempo se midió cronológicamente en años desde el nacimiento, y b) la escala de tiempo se colocó en años desde el primer uso para alcohol, tabaco y otras drogas.

Resultados

El cuadro I describe las variables de uso de alcohol o tabaco y de otras drogas. En él se observa que, a los 15 años de edad, 50% de los estudiantes ya había iniciado el consumo de alcohol o tabaco. Asimismo, se puede observar que haber usado alcohol o tabaco previamente se asocia con mayores posibilidades de iniciar el uso de otras drogas. Aproximadamente 90% de quienes usaron alcohol o tabaco nunca iniciaron el uso de otras sustancias; por otro lado, siete de cada 1 000 estudiantes iniciaron directamente el uso de otras drogas sin que hubiesen consumido alcohol ni tabaco. En general, se encontró que los varones, los estudiantes de preparatoria y universidad, aquellos de entre 19 y 21 años de edad, los que provienen del nivel socioeconómico alto y aquellos que viven en áreas urbanas, mostraron mayores posibilidades de iniciar el uso de todas las drogas estudiadas, comparados con las mujeres, los estudiantes de secundaria, aquellos de entre 11 y 14 años de edad, los que provienen del nivel socioeconómico bajo y los que viven en el área rural, respectivamente.

La figura 1 ofrece una representación gráfica de las probabilidades acumuladas de tiempo al inicio del uso de alcohol, tabaco y otras drogas por edad y sexo. Los hombres mostraron mayores porcentajes de inicio en el uso en todas las edades estudiadas, comparados con las mujeres. A la edad de 17 años, 60% de los varones había iniciado ya el uso de alcohol y 60% inició el uso de tabaco a los 18. Sesenta por ciento de las mujeres había empezado a usar alcohol a los 18 años, mientras que 40% había iniciado el uso de tabaco a los 19 años. Entre mujeres, la probabilidad acumulada estimada para iniciar el uso de otras drogas fue de 1% a los 14 años y aumentó a 5% a los 19 años; después de esta edad, no hubo incrementos. Esta probabilidad acumulada entre varones, fue de 1% a los 12 años y de 15% a los 20 años. La evidencia fue en el sentido de la hipótesis inicial, y mostró que existen diferencias significativas en el tiempo al uso entre hombres y mujeres para todas las drogas estudiadas, por lo que los análisis subsecuentes se estratificaron por sexo (alcohol: c²_(1df)=168.33, p<0.0001; tabaco: c²_(1df)=389.11, p<0.0001; otras drogas: c²_(1df)=79.91, p<0.0001).

La figura 2 ofrece estimaciones de la probabilidad acumulada de transitar al uso de marihuana, cocaína y otras drogas entre usuarios y no usuarios de alcohol o tabaco, o de ambos, (27 821 años persona). Los usuarios de alcohol o tabaco tuvieron más posibilidades de iniciar el uso de otras drogas que los no usuarios (p<0.001). En general, al comparar su probabilidad acumulada se observó que hasta la edad de 16 años, 1% de los no usuarios de alcohol o tabaco había iniciado el uso de otras drogas, en contraste con quienes ya habían usado uno u otro, o ambos, entre quienes uno de cada 10 ya había iniciado el uso de otras drogas antes de tener 17 años. La probabilidad acumulada de uso de otras drogas entre quienes consumieron alcohol o tabaco, o ambas sustancias, continúa en ascenso en años subsiguientes.

El cuadro II muestra los modelos de Cox en tiempo discreto, ajustados por diversas variables, para el inicio en el uso de drogas. De acuerdo a las hipótesis del presente trabajo, en este modelo se encontró una interacción multiplicativa entre el sexo y el uso de alcohol o de tabaco; de esta manera, se observó que los varones usuarios de alcohol o de tabaco presentaron más riesgo de iniciar el uso de otras drogas en comparación con los varones no usuarios (RR=9.16, IC 95% =5.16-16.25). Las mujeres usuarias presentaron tres veces mayor riesgo de empezar a usar otras drogas que los varones no usuarios (RR=3.44, IC 95%=1.85-6.39). Por otro lado, las mujeres que no han usado alcohol ni tabaco tuvieron menor riesgo que los hombres en estas mismas condiciones (RR=0.12, IC 95%=0.03-0.41). Estos estimados son ajustados para posibles diferencias en cuanto a edad, nivel socioeconómico, y tipo de residencia, intervalo de riesgo, y características medidas y no medidas de escuela.

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio pueden resumirse de la siguiente manera: a) la prevalencia general para el inicio del uso de alcohol entre los varones fue de 60% a los 17 años y para el uso de tabaco a los 18 años de edad. Entre las mujeres, 60% había empezado a usar alcohol a los 18 años de edad y 40% había iniciado uso de tabaco a los 19 años. El primer uso de otras drogas como marihuana, cocaína, o la heroína había ocurrido en 5% de las mujeres a los 19 años o antes, mientras que la proporción fue de 13% para los varones; b) éstos tienen casi dos veces más riesgo que las mujeres de iniciar el uso de alcohol o de tabaco y aquellos que ya lo han iniciado presentan nueve veces más riesgo para el inicio en el uso de otras drogas en comparación con los varones no usuarios; c) las mujeres usuarias presentaron tres veces mayor riesgo de empezar a usar otras drogas que los varones no usuarios; d) las mujeres que no han usado alcohol ni tabaco tienen mucho menor riesgo de usar otras drogas que los hombres sin antecedente de estas sustancias.

Al igual que en investigaciones previas, el presente estudio ubica al consumo de alcohol o tabaco como un importante antecedente del inicio en el consumo de otras sustancias, ya que se observa que la proporción de usuarios aumenta con la edad y documenta una vez más un exceso de riesgo asociado al sexo masculino.^{2,5,14,16,17,62} También es consistente con numerosos estudios sobre la teoría "puerta de entrada a las drogas" basados en observaciones de la progresión temporal en cantidad y frecuencia, que por otra parte, indican que el uso de alcohol o de tabaco en la adolescencia temprana (12-14 años) sitúa al individuo en gran riesgo de uso posterior e incrementa sus posibilidades de iniciar el consumo de otras drogas como marihuana y cocaína de los 18 a los 24 años de edad.^5,23-30 Las prevalencias halladas para el uso de alcohol, tabaco y drogas son acordes con las reportadas en diversos estudios mexicanos.^{2,11,15,33,40,62} Al respecto, cabe señalar que los modelos de la "piedra angular" y "puerta de entrada" han resultado útiles para describir, pero no explicar, etapas o estratos de involucramiento en el consumo de drogas, y con el fin de aumentar la capacidad explicativa de esos modelos es preciso incorporar elementos intermedios que, siendo condición necesaria, vinculen una etapa de evolución en el consumo de drogas con la siguiente. Anthony, Van Etten y colaboradores han desarrollado estudios acerca de un posible mecanismo para comprender el proceso de involucramiento en el uso de drogas: la exposición a oportunidades para usarlas.^49,63-66 La evidencia de estos autores señala que el exceso de ocurrencia en el uso de drogas entre hombres se remonta a diferencias en la exposición a oportunidades para usar drogas entre sexos, y más recientemente ofrecen evidencia en favor de la idea de que los usuarios de alcohol o de tabaco tienen mayor riesgo de usar marihuana, cocaína y otras drogas precisamente porque en cada etapa de involucramiento tienen mayor exposición a oportunidades para usarlas que los no usuarios.^49-50,53

Sin embargo, en consideración a las posibles implicaciones de estas observaciones, es preciso reconocer importantes limitaciones que afectan a estudios de este tipo. En primer lugar, considerar que la restricción del marco muestral a jóvenes estudiantes puede limitar la generalización de los resultados a la población de gente joven o a subgrupos poblacionales con altas tasas de uso, como los adolescentes que sólo trabajan o los que viven en las calles, así como los que estudian en escuelas privadas.^{2,13,22,33,38,67} Inclusive, el presente estudio puede tener limitaciones derivadas del análisis de la naturaleza sintético-retrospectiva de los datos, especialmente preparados para dilucidar secuencias o transiciones de eventos discretos.^49,57 Otro cuestionamiento probable se refiere a la validez y confiabilidad de los cuestionarios de autorreporte y al hecho de que una parte importante de los alumnos entre 12 y 14 años de edad no contestó las preguntas relativas al primer uso de alcohol o tabaco y, por tanto, hubo que basar las estimaciones en los datos realmente existentes. Sin embargo, estos problemas son comunes en la mayoría de los estudios sobre el uso de sustancias en población joven, y afortunadamente existen trabajos que sugieren que la validez y confiabilidad de las mediciones de autorreporte sobre la edad de inicio del uso de sustancias es suficientemente buena^43,68 y satisface los requisitos de calidad para la mayoría de las aplicaciones epidemiológicas actuales.⁶⁹

No obstante éstas y otras importantes limitaciones, una de las principales fortalezas de este estudio es que los datos derivan de una encuesta poblacional probabilística y el empleo de métodos estadísticos capaces de acomodar la estructura compleja de la muestra (diferente probabilidad de selección y efectos de conglomeración al interior de las unidades primarias de muestreo). Así, es de esperar que en el presente estudio ciertos sesgos de selección hayan sido menores que en estudios con poblaciones de pacientes o voluntarios.

Acaso una de las contribuciones más sustanciales del presente estudio es que sienta un precedente en la investigación mexicana sobre el inicio y la progresión en el uso de drogas mediante el empleo de técnicas para el análisis de sobrevida. El hecho es importante porque una parte sustantiva de los participantes aún no ha terminado de vivir a través del periodo de mayor riesgo tanto para el inicio como para el involucramiento en el uso de drogas, lo cual puede conducir a subestimaciones importantes en la probabilidad de inicio, como en cuanto a la fuerza de la asociación con diversos factores de riesgo. La evidencia presentada en el presente artículo confirma la necesidad de realizar diversos esfuerzos para prevenir y atender el uso de alcohol, tabaco y otras drogas en las escuelas de nuestro país.

A la Secretaría de Educación Pública y de Salud del Estado de Morelos que brindaron todas las facilidades para realizar este estudio.

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Solicitud de sobretiros
Dr. Eduardo Lazcano Ponce
Director de Enfermedades Crónicas
Centro de Investigación en Salud Poblacional
Instituto Nacional de Salud Pública ]]> Avenida Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán
62508 Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: elazcano@correo.insp.mx

Fecha de recibido: 20 de marzo de 2003
Fecha de aprobado: 17 de octubre de 2003

El presente trabajo se realizó bajo el financiamiento de la Fundación Bristol Myers Squibb de Nueva York, EUA. Asimismo, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México (Núm 34487-M) y el Instituto Nacional de Salud Pública de México, financiaron parcialmente el análisis de la información. El doctor Wagner recibió apoyo del National Institute on Drug Abuse de EUA (5U24-DA12390-02).