Hipertirotropinemia en recién nacidos mexicanos

Hyperthyrotropinemia in Mexican newborns

Marcela Vela-Amieva, MC^I; Crescencio Hernández-Osorio, M en C^II; Salvador Gamboa-Cardiel, Biól^II; Claudia R González-Contreras, QC^I; Martha Elva Pérez-Andrade, QFB^I; Joel Ortiz-Cortés, QFB^I; Blanca E Aguirre-Vélez, Enf Esp^I

^IDirección General de Salud Reproductiva, Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría, México, DF, México
^IIFacultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz, México

RESUMEN

OBJETIVO: Comunicar las diferencias encontradas en los niveles de concentración sanguínea de la hormona estimulante de la tiroides y su posible uso como indicador del estado de suficiencia de yodo en una muestra de recién nacidos mexicanos.
MATERIAL Y MÉTODOS: De septiembre de 1999 a agosto de 2000 se estudiaron 25 427 recién nacidos en unidades asistenciales de la Secretaría de Salud de cinco estados de la República Mexicana. Se analizaron 8 095 muestras de sangre de talón y 17 332 de cordón umbilical. La sangre fue recolectada en papel filtro y procesada mediante ensayo inmunoenzimático. Para el análisis estadístico se emplearon las pruebas U de Mann-Wittney, y de Kruskal-Wallis.
RESULTADOS: Se observó que 9.95% de las muestras de talón y 24.27% de las de cordón presentaron hipertirotropinemia (TSH>5 µUI/ml).
CONCLUSIONES: El porcentaje de muestras de hipertirotropinemia observado es mayor del esperado para una población con aporte suficiente de yodo. Este hallazgo pudiera deberse a una deficiencia en la ingesta materna de yodo. El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: tamiz neonatal; tirotropina; deficiencia de yodo; hipotiroidismo congénito; retardo mental; México

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the differences in the blood concentration levels of the thyroid stimulating hormone and their possible use as an indicator of iodine sufficiency, in a sample of Mexican newborns. ]]> MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional study was conducted from September 1999 to August 2000, among 25,427 Mexican newborns in the Ministry of Health clinics from 5 states. A total of 8 095 heel-prick and 17 332 umbilical cord blood samples were analyzed. Blood samples were collected in filter paper and processed by enzyme-linked immunosorbent assay. The Mann-Whitney U test and the Kruskal-Wallis test were used for statistical analyses.
RESULTS: Hyperthyrotropinemia was found in 9.95% of heel samples and in 24.27% of umbilical cord samples (TSH>5 µUI/ml).
CONCLUSIONS: The percentage of hyperthyrotropinemia observed in this study was higher than that expected in a population with sufficient iodine intake; these findings could be due to poor maternal iodine intake. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: neonatal screening; thyrotropin; iodine deficiency; congenital hypothyroidism; mental retardation; Mexico

La hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH) es el marcador bioquímico más aceptado para la detección del hipotiroidismo congénito en todo el mundo.^1-4 Esta hormona es una glucoproteína secretada por la adenohipófisis, y la interrelación entre la hipófisis y la tiroides representa un elegante ejemplo de la regulación por retroalimentación.⁵ En el hipotiroidismo primario la deficiencia de hormonas tiroideas reduce o anula el mecanismo de retroalimentación negativa que regula a la TSH, lo cual resulta en el aumento de la tasa de secreción de esta última. Así, el hipotiroidismo con elevación de la TSH indica falla de la glándula tiroides. Cuando existe deficiencia de yodo la síntesis de tiroxina (T4) es anormal, lo cual desencadena secreción y liberación de la TSH, que estimula la actividad glandular de la tiroides.⁶

Varios investigadores han encontrado elevación de la TSH sérica en áreas con deficiencia leve, moderada y severa de yodo.^7-9 Esta condición, conocida también como hipertirotropinemia, en la actualidad se considera como un indicador de deficiencia de yodo en la población.¹⁰ Cuando las mujeres embarazadas no tienen aportes adecuados de yodo pueden sufrir hipotiroidismo, clínico o subclínico, el cual tiene un importante impacto en las etapas tempranas del desarrollo cerebral fetal.^11-13 Se han propuesto al menos tres mecanismos que explican el efecto de la deficiencia de yodo en el desarrollo cerebral fetal, entre los que se incluyen: a) el hipotiroidismo materno; b) el hipotiroidismo fetal, y c) la falta elemental del yodo, que actúa dañando directamente el cerebro.^14-16

Dicha deficiencia de yodo es un problema relevante de salud pública en todo el mundo, puesto que produce un número importante de personas con discapacidad.^17-22 La hipertirotropinemia neonatal puede prevenirse si se administran suplementos de yodo a la mujer embarazada, disminuyendo con esto el riesgo de padecer retraso mental.¹⁹

En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS), El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) ¹⁰establecieron los criterios que deberían seguir los programas de vigilancia epidemiológica para eliminar los trastornos relacionados con la deficiencia de yodo. Dentro de dichos criterios destaca la cuantificación de la TSH neonatal, señalándose que en una población con aporte suficiente de yodo no debe haber más de 3% de neonatos con hipertirotropinemia (valores de la TSH mayores a 5 µUI/ml), cuantificada en papel filtro, en sangre obtenida del talón (cuadro I). Esto quiere decir que el tamiz neonatal que mide la TSH puede, además de identificar los casos de hipotiroidismo congénito, establecer el grado de deficiencia de yodo de una población mediante el análisis de sus valores basales.

Esta segunda utilidad del tamiz neonatal ha sido ampliamente estudiada en varios países,^{7-10, 23} sin embargo, hasta el momento no se ha utilizado en México.

El Programa de Tamiz Neonatal, de la Dirección General de Salud Reproductiva y del Instituto Nacional de Pediatría de México, realiza anualmente la prueba de tamiz para la detección de hipotiroidismo congénito a más de 500 000 niños que nacen en unidades asistenciales de la Secretaría de Salud de todo el país.^24-26 El tamiz neonatal actual consiste en obtener una muestra de sangre del talón o del cordón umbilical del recién nacido, la cual se deposita en un papel filtro especial (denominado Tarjeta de Guthrie), y una vez seca, se analiza mediante la cuantificación de la TSH; si el valor de esta hormona es mayor de 15 µUI/ml, para una muestra de talón, y mayor de 25 µUI/ml, para una muestra de cordón umbilical, el caso se considera sospechoso de hipotiroidismo congénito, y se procede a su localización, confirmación mediante perfil tiroideo sérico (TSH, T4 y T3), y tratamiento con levotiroxina (10 a 15 mcg/kg/día).

México ha logrado avanzar en la lucha contra el bocio y otras alteraciones asociadas con la carencia de yodo; actualmente la yodatación de la sal es obligatoria, según lo establece la Norma Oficial Mexicana NOM 040-SSA1-1993,²⁷ la cual dispone que la sal para el consumo humano y pecuario deberá tener 15 ppm (partes por millón) de yodo. Si bien los avances en la monitorización del contenido de yodo en la sal han sido sustanciales en nuestro país,²⁸ la yoduria en la población y la prevalencia de bocio en los escolares, que son los marcadores hasta ahora utilizados como métodos de vigilancia epidemiológica, presentan algunos inconvenientes; el primero, por ser costoso y de operación compleja, y el segundo, porque la palpación del bocio en los niños y en las madres puede causar variaciones en los datos aun entre personal evaluador experimentado.²⁹ Adicionalmente, este tipo de estimaciones nos indican la deficiencia de yodo cuando ya ha pasado el periodo crítico del efecto adverso de esta carencia en el desarrollo cerebral, por lo que utilizar a la TSH neonatal como indicador es más útil y práctico.

Material y métodos

Se estudiaron 25 427 recién nacidos en unidades asistenciales de la Secretaría de Salud de los estados de Zacatecas, San Luis Potosí, Jalisco, Oaxaca y Tlaxcala, de septiembre de 1999 a agosto de 2000. Se obtuvieron 8 095 muestras de talón, después de las 48 horas de vida extrauterina, y 17 332 del cordón umbilical, entre los 5 y 20 minutos posteriores al nacimiento. La muestra consistió en 12 533 niñas (49.24%) y 12 894 niños (50.76%); 24 476 recién nacidos fueron productos a término (96.26%) y 951, prematuros (3.74%). El peso promedio de los recién nacidos fue de 3 223 g (mínimo de 720 y máximo de 6 250 g). La edad promedio de las madres fue de 24.97años (mínimo de 11 y máximo de 48). Todas las muestras se recolectaron en papel filtro Schleicher & Schuell número 903, utilizando las técnicas convencionales descritas en otros artículos.³⁰

Resultados

En las figuras 1a y 1b se observa la distribución de tipo exponencial, no gaussiana, que presenta la TSH en las muestras de sangre de talón y de cordón de los recién nacidos analizados. Los valores basales de esta hormona en sangre de cordón son significativamente mayores que los de la de talón (p=0.001). El cálculo de la mediana se encontró entre 1.0 y 2.6 µUI/ml, para sangre de talón, y entre 1.5 y 5.0 µUI/ml, para la de cordón. En la figura 2 se puede apreciar la distribución de la TSH, de talón y de cordón, en las entidades federativas estudiadas. Los estados con valores más altos de la variable analizada fueron Zacatecas y San Luis Potosí, sin que estas diferencias sean estadísticamente importantes. En todos los estados los valores extremos positivos correspondieron a casos confirmados de hipotiroidismo congénito. No se encontraron diferencias significativas en los valores de la TSH entre los sexos (p=0.72). En el cuadro II se observa el número de recién nacidos que presentaron hipertirotropinemia, y su correspondiente clasificación del grado de suficiencia o deficiencia de yodo, según los criterios del ICCIDD. Se exponen exclusivamente las muestras de talón, debido a que los criterios del ICCIDD están establecidos únicamente para este tipo de muestra. Se observa que 9.95% de la población neonatal presenta hipertirotropinemia.

Discusión

En este estudio encontramos que el momento en el cual se obtienen las muestras de sangre tiene un efecto importante sobre la concentración de la TSH. Los niveles de la TSH de las muestras, obtenidas del cordón umbilical pocos minutos después del parto, son significativamente mayores que las obtenidas por punción del talón después de las 48 horas del nacimiento (p=0.001), lo cual señala que esta hormona tiene un comportamiento bioquímico distinto a lo largo del tiempo. Este fenómeno ha sido observado por otros autores.^{31, 32} Sin embargo, no ha sido satisfactoriamente explicado, puesto que el mecanismo de la regulación de la TSH en el momento del parto no se conoce con precisión. La principal hipótesis para explicar este hecho se basa en la inmadurez del eje hipófisis/tiroides en el recién nacido.^{33, 34}

Esta hipertirotropinemia presente en los primeros minutos de vida extrauterina no es un buen indicio del estado del yodo, puesto que como se demostró por Nøhr y Laurberg, en un estudio realizado en Dinamarca, los hijos de madres que recibieron suplementos de yodo en el embarazo presentaron valores mayores de la TSH en sangre de cordón que aquellos de madres que no los recibieron.³⁵

Por lo anterior, para que la TSH pueda ser útil como indicador de deficiencia de yodo, se deben utilizar exclusivamente las muestras obtenidas del talón después de las 48 horas de vida, puesto que las de cordón, independientemente de las concentraciones de yodo de la población, pueden presentar hipertirotropinemia. Nuestro estudio encontró hipertirotropinemia en 9.95% de las muestras de talón. En los cinco estados encontramos elevación de esta hormona en forma consistente, lo cual constituye un foco de alarma que señala que en México, al menos en esta muestra, aún existe deficiencia de yodo a pesar de los alcances obtenidos por la yodatación obligatoria de la sal. Los estados de Oaxaca y Tlaxcala fueron los que mostraron la mayor concentración de la TSH, pero sin que ninguno de ellos rebasara el nivel sugestivo de deficiencia leve.

La Encuesta Nacional sobre el Estado Nutricio de los Niños y Mujeres de México, realizada en 1999 por el Instituto Nacional de Salud Pública, menciona que la deficiencia de yodo en nuestro país no parece ser importante; sin embargo, ese mismo estudio reconoce que no fue diseñado en forma específica para la valo ración de los micronutrientes y que no se descarta la presencia de deficiencia de yodo en algunas microrregiones del país.³⁶ Rosado, Bourges y San Martín,³⁷ en una revisión crítica sobre la deficiencia de vitaminas y minerales en México, señalan que existen pocos estudios referentes al consumo de yodo. Por otro lado, Arroyo y Loría³⁸ señalan que hay pocos datos sobre la prevalencia de deficiencia de yodo en México. Los mismos autores resaltan que es necesario desarrollar sistemas de vigilancia epidemiológica en zonas endémicas de moderada y alta frecuencia de deficiencia de yodo. A pesar de que el bocio endémico parece haber disminuido en forma importante en los últimos años, el hecho de que los neonatos presenten, después de las 48 horas, hipertirotropinemia, es preocupante puesto que la deficiencia de yodo, aunque sea leve, produce en los niños discapacidad intelectual permanente.²⁰ En la última década los trastornos por deficiencia leve, moderada o grave de yodo han sido reconocidos como la causa más común de retraso mental prevenible.^39,40 Martínez-Salgado y colaboradores, en un estudio en el que evaluaron la excreción urinaria de este elemento en 300 mujeres embarazadas del estado de Hidalgo, encontraron que 21% de ellas presentaron deficiencia leve de yodo, 7% moderada y 3% grave, por lo que afirman que a pesar de las acciones positivas que el gobierno ha establecido para el control de los trastornos por deficiencia de yodo, el impacto de los programas gubernamentales aún es insuficiente.⁴¹ Por otro lado, Vásquez-Garibay y colaboradores publicaron recientemente una investigación realizada en niños de Jalisco en la que encontraron 29% de deficiencia de yodo, medido en orina.⁴² Nuestros resultados, que también incluyen niños de Jalisco, son consistentes con dicho estudio.

Cualquiera que sea la explicación de la hipertirotropinemia observada en esta muestra nos obliga a investigar a fondo este fenómeno mediante el uso simultáneo de los valores sanguíneos de la TSH y niveles de yodo urinario, que hasta ahora son el "estándar de oro" para documentar la deficiencia de yodo en una población. Si dicha validación se logra, el tamiz neonatal, sin mayores gastos de los que actualmente representa, permitirá detectar no sólo el hipotiroidismo congénito sino también podrá identificar en México comunidades específicas o microrregiones con deficiencia de yodo, para llevar a cabo, en las mismas, intervenciones sencillas de suplementación, especialmente dirigidas a la población de mayor riesgo: las futuras madres, los recién nacidos y los lactantes.

Los resultados que muestra este estudio pueden contribuir al control de la deficiencia de yodo en nuestro país y, por ende, a la prevención del retraso mental y otras discapacidades, puesto que existen medidas muy económicas y efectivas para suplementar este elemento, entre las que se encuentran la administración de aceite o caramelos yodados, o bien, solución de lugol.⁴⁶

Agradecimientos

Los autores agradecen al doctor Silvestre Frenk Freund por su valiosa asesoría para la elaboración de este texto. Agradecemos también a las siguientes personas: enfermera especialista Laura Heredia Chávez, doctor José Mario Márquez Amezcua, de Jalisco; trabajadora social Araceli Morales Bautista, doctora Rosa Lilia García Kavanagh, de Oaxaca; doctora Rosa Margarita Báez-Guerrero, doctora Adriana Chacón Ruiz, de San Luis Potosí; doctora Patricia Carvajal, doctora María de Jesús Vergara Eumaña, de Tlaxcala; doctora Guadalupe Escareño López y doctor Basilio Hernández Cárdenas, de Zacatecas, así como a las respectivas autoridades estatales de salud.

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Solicitud de sobretiros
Dra. Marcela Vela Amieva
Unidad de Genética de la Nutrición
Avenida Insurgentes Sur 3700 C, 3er piso, Colonia Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán, 04530 México, DF, México ]]> E-mail: amieva@servidor.unam.mx

Fecha de recibido: 17 de julio de 2002
Fecha de aprobado: 15 de enero de 2003