]]>
Alvan Feinstein o el renacimiento de la clínica
En un soberbio ensayo, Michel Foucault nos ha descrito cómo, entre los siglos XVIII y XIX, se reunieron las condiciones para que podamos ubicar el nacimiento de la clínica en ese tránsito de tiempo. La clínica, esa actividad que nos permite ¾por nuestro intercambio con el enfermo¾ identificar cuáles son sus padecimientos y cuáles nuestros medios para ayudarlo; es, a la vez, ese espacio de aprendizaje y ejercicio de destrezas manuales, sensoriales e intelectuales, necesarias para aprender a distinguir lo útil de lo no útil.
Paradójicamente, el siglo XX nos trajo a la vez un desarrollo tecnológico explosivo, cuyos efectos aún no alcanzamos a vislumbrar totalmente, y una progresiva deshumanización en la atención médica. Esta última atribuible a una espiral especializante de los médicos, a una mistificación de la tecnología y al desarrollo de una visión mercantil de la actividad médica. Esto alcanzó tan graves proporciones que hubo voces que llegaron a hablar de la muerte de la clínica.1
En ese contexto, la medicina de la segunda mitad del siglo XX se vio enriquecida por la actividad de un formidable clínico, investigador y pensador: Alvan R Feinstein (ARF, como gustaba de ser citado). Dado que el amanecer del siglo XXI nos ha traído su muy lamentable fallecimiento, el pasado 24 de octubre, es mi propósito hacer una somera revisión de sus aportaciones a la medicina actual, y por ende a la del futuro, como contratendencia de aquellos agoreros de la mort de la clinique. ]]>
Dada la muy vasta obra de Feinstein no intentaré un recuento bibliográfico de ella. Más bien discutiré algunas de sus aportaciones conceptuales, lo que lo sitúa no sólo como un personaje importante para la medicina anglosajona, como lo pueden haber sido tantos clínicos ¾investigadores o no, autores de textos, cuyos epónimos acompañan a libros clásicos de amplia difusión actual (Harrison, Cecil, Sabiston, etcétera)¾, sino de trascendencia para la medicina contemporánea en general, más allá de fronteras políticas o de idioma. La estatura es, sin exageración, y dejemos que la historia lo confirme, la misma de Hipócrates, Avicena, Esculapio, Pasteur, Virchow y tantos otros gigantes del panteón médico universal. Pero, demos evidencias para el sano escéptico de la afirmación previa, aparentemente desmesurada.
Aportaciones de ARF
Epidemiología clínica. Ciertamente, una de las más grandes aportaciones fue la integración de un cúmulo de conocimientos que permitían estructurar, bajo el rubro de la epidemiología clínica, la experiencia del médico, para cumplir apropiadamente sus responsabilidades de toma de decisiones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. No fue el único, lo acompañaron en esta empresa muchos destacados investigadores como David L Sackett, N Weiss, Thomas Chalmers y otros.
Lo aportado por ARF fue su profunda capacidad clínica y su propuesta de una reconceptualización de varios fenómenos clínicos: la identificación del estímulo iatrotrópico (la motivación precisa de acudir con un médico, que no por fuerza tiene que ser un síntoma) como un elemento pivote en la interpretación de las manifestaciones de un enfermo o un grupo de ellos, y el reconocimiento del paciente lantánico (aquél que tiene presente una enfermedad, con o sin síntomas de ella, pero que no ha decidido acudir al médico para su atención) como un sujeto que obliga a ser tomado en cuenta al interpretar el espectro de manifestaciones de una cierta enfermedad, o el pronóstico de grupos de pacientes afectados por ella. De la misma manera, la necesidad de incorporar el concepto de comorbilidad al reconocer la realidad clínica de la concomitancia de enfermedades, en lugar de su abstracción teórica como entidades independientes y claramente deslindables. El papel de los diagramas de Venn y el álgebra booleana para la comprensión de las enfermedades y sus muy diversas formas de presentación. En fin, sólo unos botones de muestra de lo innovador en el pensamiento feinsteiniano.
No se trata sólo de un traslado de conceptos o herramientas de la epidemiología a la clínica. Es redescubrir el mensaje que encierra la enfermedad en los grupos de sujetos enfermos y en los individuos mismos. Es por ello que, sin menoscabo alguno, se podrían atribuir a Feinstein los elementos para un renacimiento de la clínica, si aceptáramos que los desarrollos del siglo XX la habían vulnerado.
Arquitectura de la investigación clínica. En este rubro las aportaciones feinsteinianas también fueron sobresalientes. Simplemente, el énfasis que ARF hacía sobre que la actividad de planear y llevar a cabo un estudio biomédico no se restringía al "diseño de la investigación", como convencionalmente se le conoce, lo pone de manifiesto. La necesidad de comparar lo semejante desde el punto de vista pronóstico, la importancia de la estratificación pronóstica, la trascendencia del momento cero (zero time), el concepto de la cohorte incipiente (inception cohort), la adherencia, las co-maniobras, la develación de las limitaciones estructurales de los estudios trohoc (estudios de casos y controles ¾o cohortes, deletreados al revés en inglés). En la investigación de procedimientos, la importancia de distinguir los propósitos de utilización de una prueba diagnóstica, la importancia del espectro clínico-patológico-comórbido, tanto en los sujetos que tienen la enfermedad por detectar, como entre los que no la tienen, así como los sesgos específicos que el investigador debe evitar en estos menesteres.
Todos esos conceptos, y muchos otros, nos han permitido estructurar más adecuadamente la enseñanza de la investigación clínica y su metodología, en los programas de posgrado que durante los últimos 20 años han permitido hacer de la formación de investigadores una actividad docente más sistemática y no fortuita, como antiguamente se acostumbraba.
Clinimetría. Ante la confusión generada por el desarrollo tecnológico, el clínico se encontró con que sus instrumentos de obtención de datos, el interrogatorio y la exploración física, parecían demasiado "rudimentarios" al compararlos con los obtenidos por otros medios altamente tecnificados: desde flamómetros hasta columnas de cromatografía líquida de alta presión; desde tomografías computadas o de emisión de positrones hasta resonancias magnéticas; desde análisis histopatológicos hasta las más refinadas y avanzadas técnicas de biología molecular. Feinstein fue un abanderado de la medición válida y "apropiada" de los fenómenos clínicos, sólo en apariencia "blandos", sentando las bases para el fortalecimiento, o "endurecimiento", de las mediciones que pueden generar los clínicos y evitando la sustitución de fenómenos (intensidad y calidad del dolor por mediciones químicas o variables neurofisiológicas). Así, introdujo el criterio de sensatez (traducción de sensibility) como uno más en el proceso de validación de instrumentos de medición, precisamente para definir el grado con el que se cumple el propósito de medir un fenómeno. De esta manera, sentó las bases metodológicas para llevar a cabo los estudios de validación de estos procedimientos, tanto en términos de la exactitud como de la reproducibilidad. ]]>
Auxometría. Este concepto lo forjó ARF para designar un procedimiento que permitiera inferir la velocidad de progresión de un cuadro nosológico ¾lo que es particularmente relevante en el caso de los tumores malignos¾, a partir del tipo y secuencia de las manifestaciones clínicas atribuibles al mismo, así como los intervalos de tiempo en que se desarrollaron. Así, se puede definir la gravedad o malignidad de la afección en cuestión y, por lo tanto, formular mejor un pronóstico y decidir un tratamiento. Esto, por contraposición a la tendencia actual en la que son las características histológicas o moleculares, usualmente en un solo punto en el tiempo, las que definen la "agresividad" o "malignidad" de los tumores y la fundamentación de las decisiones terapéuticas y pronósticas correspondientes. Parafraseando a Feinstein: los clínicos debemos clasificar pacientes y no tumores.Estratificación pronóstica. Congruente con su apreciación de la clinimetría, de la auxometría y de la riqueza contenida en los expedientes clínicos, después de publicar una señera serie de trabajos.2-6 ARF y sus colaboradores desarrollaron estratificaciones pronósticas para neoplasias malignas diversas (recto, laringe, enfermedad de Hodgkin, leucemias agudas, mama, endometrio, próstata, pulmón y cuello uterino, cuando menos), además de otras para entidades no neoplásicas como diabetes mellitus, SIDA, fibrilación auticular, insuficiencia cardiaca congestiva y pancreatitis aguda.
En este rubro, en la parte conceptual, nos dio a conocer el fenómeno de Will Rogers7 (epónimo asignado en memoria de un cómico cuyo repertorio incluía un sketch en el que relataba el efecto de la migración de grupos entre dos poblaciones), que explica bien cómo los cambios en el pronóstico de pacientes tratados por neoplasias supuestamente en estadíos semejantes, en diferentes épocas pueden ser sólo aparentes y explicables simplemente por una mejor estadificación, debida a mejores tecnologías diagnósticas de la época más reciente, y no tanto por mejoría en los recursos terapéuticos para tratar ese fenómeno. Decía Will Rogers: "Cuando los Okies salieron de Oklahoma y se cambiaron a California, elevaron el nivel de inteligencia en ambos estados…".
Aquí, un reto intelectual que queda por aclarar es por qué, no obstante la claridad y fortaleza metodológica de las diversas estratificaciones de que he hecho mención, éstas no hayan sido incorporadas por la comunidad médica oncológica, la cardiológica y la de la medicina interna en general. Es claro que la calidad no se lleva necesariamente con el factor de impacto.
Taxonórica. En su apasionamiento por el rigor de investigación, identificó y compartió su percepción de la necesidad de estructurar cuidadosamente los formatos para categorización y codificación de las variables de interés en un cierto estudio. Si bien aparentemente superado este concepto por el acelerado desarrollo de programas de captura y procesamiento de datos, cada vez más "amigables", la disciplina descrita por ARF en 1970 sigue vigente y puede bien seguir siendo tema de estudio en cualquier curso de análisis de datos para aquellos interesados en la investigación médica.8,9
Neologismos. No es mi propósito hacer una relación exhaustiva de los múltiples términos que ARF acuñó. Afortunadamente, se encargó de prepararnos la relación en la última de las 57 entregas de la serie Clinical Biostatistics, que durante 11 años publicó en la revista Clinical Pharmacology and Therapeutics.10 El punto aquí es destacar la enseñanza que nos dejó sobre la importancia de desarrollar los términos necesarios para poder comprender y comunicar los múltiples fenómenos que nos muestran los enfermos, las enfermedades, los padecimientos, las investigaciones clínicas y su desarrollo. El romper con las camisas de fuerza que nos impone una estructura lingüística obsoleta permite incorporar y asimilar mejor los problemas que cotidianamente enfrentarnos en la atención, la enseñanza y la investigación.
Docencia. Seis libros (cuadro I) y más de 400 artículos primarios (según su particular clasificación) resumen sus aportaciones. Si bien los primeros libros ya se han agotado, su falta de interés mercantil lo llevó a invitarnos, en alguna visita a nuestro país en la que le plantearon este problema: "…xerox them, I don't care…" ("…fotocópienlos, no me importa…"). Su afán docente siempre estuvo presente, ya enseñando a alumnos de pregrado los secretos de la nosología, ya creando para el posgrado el Clinical Scholars Program, ya escribiendo infatigablemente numerosísimos ensayos e investigaciones, ya revisando las tareas de sus alumnos o impartiendo conferencias y participando en congresos en todo el mundo, ya familiarizándonos con el "academic toilet training". En pocas palabras, Alvan Feinstein era todo un maestro.
]]>
Nos permitió entender las complejidades de la estadística en términos asequibles a los clínicos y nos abrió el camino a una nueva mirada hacia los enfermos y sus problemas. Pero una de las más importantes enseñanzas fue su escepticismo, la actitud iconoclasta, que nos permitió desmitificar todos los textos y analizar críticamente la investigación que sustenta cualquier evidencia invocada en la toma de decisiones.
Sólo nos queda terminar diciendo: adiós Alvan. Pacientes y clínicos agradecemos tu obra. No será en vano. La medicina del siglo XXI quedará marcada indeleblemente por la escuela que iniciaste.
Sergio Ponce de León R.
Unidad de Epidemiología Clínica,
Subdirector de Servicios Paramédicos,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Correo electrónico: splr@quetzal.innsz.mx ]]>
Refencias
1. Boccon-Gibod L, Steg A. Mort de la clinique: Le grand déséquilibre. Nouv Presse Med 1979;8: 3713-3714. [ Links ]
2. Feinstein AR. Symptoms as an index of biologic behaviour and prognosis in human cancer. Nature 1966;209:241-245. [ Links ]
3. Feinstein AR, Spitz H. The epidemiology of cancer therapy: I. Clinical problems of statistical surveys. Arch Intern Med 1969;123:171-186. [ Links ]
4. Feinstein AR, Pritchett JA, Schimpff CR. The epidemiology of cancer therapy: II. The clinical course: Data, decisions, and temporal demarcations. Arch Intern Med 1969;123:323-344. [ Links ]
5. Feinstein AR, Pritchett JA, Schimpff CR. The epidemiology of cancer therapy: III. The management of imperfect date. Arch Intern Med 1969;123:448-461. [ Links ]
6. Feinstein AR, Pritchett JA, Schimpff CR. The epidemiology of cancer therapy: IV. The extraction of data from medical records. Arch Intern Med 1969;123:571-590. [ Links ]
7. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomeon. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985; 312:1604-1608. [ Links ]
8. Feinstein AR. Taxonorics: I. Formulation of criteria. Arch Intern Med 1970;126:679-693. [ Links ]
9. Feinstein AR. Taxonorics: II. Formats and codigs system for data processing. Arch Intern Med 1970;126:1053-1067. [ Links ]
10. Feinstein AR. Clinical biostatistics: LVII. A glossary of neologisms in quantitative clinical science. Clin Pharmacol Ther 1981;30:564-577. [ Links ]
]]>