Epidemiología de la infección por virus de inmunodeficiencia adquirida: veinte años de experiencia
Epidemiology of HIV infection:Twenty-years of experience
Leticia M. Pérez Saleme*
Griselda Hernandéz Tepichin**
*Servicio de Infectología. Hospital de Especialidades CMN: S-XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.
**Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA. Secretaría de Salud.
]]>Reimpresos:
Griselda Hernández Tepichin
Leticia M. Pérez Saleme
Niño Jesús No. 74 Col. La Joya 14090 México, D.F.
Correo electrónico: lepesa@yahoo.com
RESUMEN
A dos décadas del reconocimiento de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, se han logrado grandes avances en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, transformándola en una enfermedad crónica y manejable. Sin embargo, a pesar de conocer los mecanismos de transmisión y, por lo tanto, medidas de prevención, la drogadicción intravenosa y las relaciones sexuales de riesgo, continúan siendo hoy en día motores importantes para la propagación de la epidemia. África Subsahariana es, con mucho, la región más afectada por la epidemia de VIH/SIDA a nivel mundial. Los países de la región meridional presentan la incidencia más alta y albergan aproximadamente a 30% de las personas que viven con VIH/SIDA en el mundo y, sin embargo, contienen tan sólo a 2% de la población mundial. Las epidemias de Asia y el Pacífico, así como de Europa Oriental siguen creciendo, la mayor parte de estas nuevas epidemias emergentes son debidas al consumo de drogas intravenosas, con la propagación añadida del VIH a través del comercio sexual. Latinoamérica presenta en forma global epidemias altamente concentradas, especialmente en América del Sur. En México se han registrado 71,526 casos acumulados de SIDA hasta el 1 de noviembre del 2003, de los cuales 51% han fallecido, la principal vía de transmisión en México es la sexual, y la población más afectada por la epidemia son los jóvenes de 25-34 años edad.
Mucho queda aún por hacer en los años venideros tanto en los avances de la atención médica de estos enfermos, pero sobre todo en aspectos de vigilancia epidemiológica y medidas de prevención.
ABSTRACT
In the 20 years since the isolation of VIH, an overwhelming amount of information about this entity has come up and transform this disease into a chronic and manageable one. In spite of all this knowledge, failure to prevent new infections is still common in many parts of the world, specially those acquired by sexual and intravenous drug use. Sub-Saharan Africa is still the most affected region of the world, where the meridional region presents the largest incidence of all (30%) and contains only 2% of the world population. Asia and Eastern Europe epidemics are still growing, mostly because IVU drug use and sexual commerce. Latin America presents an epidemic concentrated to high risk behavioral groups, especially in South America. Mexico has 71,526 registered cases; the most them between 25-34 years, 51% have died up to date. The main route of transmission is sexual. A lot is still to come in the future years, but we have to pay special attention to the prevention of this disease.
KEY WORDS. HIV. Epydemiology.
A dos décadas del conocimiento de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el advenimiento de métodos de diagnóstico confiables y accesibles, el conocimiento de los diversos mecanismos de transmisión de la infección y prevención de la misma, así como el uso de tratamientos antirretrovirales que han modificado dramáticamente el curso natural de la enfermedad, transformándola de una entidad catastrófica y fatal a corto plazo, en una enfermedad crónica y manejable como tantas otras que afectan a la población (diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc.). 1-4
Estos 20 años nos han traído como enseñanza fundamental el conocimiento de la necesidad de establecer programas de control adaptados a las necesidades y posibilidades de cada país dependiendo de los factores de riesgo identificados en la población.
Desafortunadamente y a pesar del conocimiento amplio que se ha logrado en este ramo de la medicina, el número de personas que viven con VIH/SIDA en el mundo continúa creciendo en diversas regiones, aun en poblaciones de riesgo, donde inicialmente se había logrado controlar la transmisión de la enfermedad en forma importante, las medidas de prevención se han relajado, y el impacto de la crisis atribuida a esta infección sobrepasa con mucho todas las estimaciones planteadas hace una década.
Esta enfermedad ha traído consigo un amplio aprendizaje en diversas áreas más allá de la Medicina, como son las psicosociales, ya que por desgracia, frecuentemente lleva cierto grado de estigma y discriminación social para las personas que viven con VIH/SIDA. Por otro lado, han puesto de manifiesto lo complejo que es el comportamiento humano. Los niveles persistentemente altos de conductas de riesgo, entre los jóvenes, particularmente el consumo de drogas intravenosas y en menor medida, las relaciones sexuales peligrosas, impulsan la propagación de la epidemia.
]]> Estos dos factores de riesgo, la drogadicción intravenosa y las relaciones sexuales de riesgo, particularmente entre varones, continúan siendo hoy en día motores importantes para la propagación de la epidemia, así, por ejemplo, Vietnam es un claro ejemplo en nuestros días de cómo puede surgir repentinamente una epidemia de VIH/SIDA en lugares donde existen niveles importantes de consumo de drogas intravenosas. Por otro lado, las relaciones sexuales entre varones continúa figurando en el centro de muchas epidemias que se están propagando en las Américas, Asia, África del Norte y Europa. Lo triste y preocupante es que no obstante las pruebas indican claramente la presencia de este modo de transmisión de la epidemia, con frecuencia alarmante, la vigilancia, investigación, prevención, atención y actividades de apoyo en esta población con frecuencia son limitadas. 1,5,6,8 Para ambos grupos de riesgo, el estigma, la discriminación y con frecuencia la negación de su existencia es parte de la lucha cotidiana de los pacientes con VIH/SIDA.Tan sólo en este año se estima a nivel mundial que unos cinco millones de personas adquirieron esta infección, y otras tres millones de personas fallecieron como consecuencia directa de la misma como se advierte en el cuadro 1. 1
La prevalencia de la infección por VIH/SIDA en diversas regiones a lo largo del mundo se explica en el cuadro 2.
África Subsahariana sigue siendo, con mucho, la región más afectada por la epidemia de VIH/SIDA a nivel mundial. La prevalencia ha permanecido relativamente estable en los últimos años, en niveles alarmantemente elevados, desafortunadamente no a expensas del control de la infección, sino al hecho de que ahora coinciden los niveles altos de nuevas infecciones con una elevada mortalidad por SIDA, y donde en conjunto la cobertura de la terapia antirretroviral sigue siendo ínfima.
Los países de la región meridional presentan la incidencia más alta y albergan aproximadamente a 30% de las personas que viven con VIH/SIDA en el mundo y, sin embargo, contiene tan sólo a 2% de la población mundial. En esta parte del mundo se han encontrado hasta 40% de las mujeres embarazadas seropositivas y en los países gravemente afectados tan sólo 1% de éstas tiene acceso a servicios de prevención de la transmisión materno infantil del VIH.
A diferencia del resto del mundo, en esta región africana las mujeres tienen un riesgo de contraer la infección mayor que los hombres (1.2 veces mayor). Estas diferencias se atribuyen a varios factores: las mujeres comienzan su vida sexual más jóvenes y por lo general tienen contacto con hombres mayores y, por otro lado, al hecho de que la infección tiene una mayor facilidad de transmisión de hombre a mujer que viceversa. La prevalencia de la infección por VIH varía grandemente desde 1% en Mauritania, hasta 40% en Bostwana.
En África Oriental y partes de África Central el panorama es distinto, donde la epidemia se ha estabilizado e incluso muestra claros signos de efectividad en la prevención de la transmisión detectados mediante la prevalencia en mujeres embarazadas que acuden a dispensarios para su atención médica. En Uganda, por ejemplo, la prevalencia del VIH en esta población ha disminuido de 30% hace una década, hasta 8% en el 2002. Rwanda, Kigali, Addis Adeba y la República Democrática del Congo también muestran cifras importantes de reducción en la prevalencia del VIH. Cote d'Ivoire sufre la prevalencia del VIH más alta de África occidental con más de una mujer infectada de cada 10 mujeres embarazadas.
A pesar de recientes esfuerzos hechos por Botswana, Camerún, Nigeria y Uganda, la cobertura de tratamiento antirretroviral continúa siendo mínima en el conjunto de África. Un programa de prevención eficaz y acceso más amplio a tratamiento antirretroviral siempre deberán ir unidos para lograr su cometido: disminuir la incidencia de la infección. Los esfuerzos de prevención limitan la propagación y el tratamiento mitiga el impacto del SIDA. 1,2,5,7
La figura 1 muestra la evolución de la epidemia por VIH/SIDA en diversas regiones africanas a lo largo del tiempo.
Además de la epidemia que afecta África Subsahariana, otras epidemias más recientes como las de China, Indonesia, Papua Nueva Guinea, Vietnam, algunas repúblicas de Asia Central, los Estados Bálticos y África del Norte continúan creciendo. La mayor parte de estas nuevas epidemias emergentes son debidas al consumo de drogas intravenosas, con la propagación añadida del VIH a través del comercio sexual.
]]> Las epidemias de Asia y el Pacífico, así como de Europa oriental siguen creciendo. Tan sólo en el 2003 se infectaron 230,000 personas, con un número total de casos de 1.5 millones. Los países con mayor prevalencia son la Federación Rusa, Ucrania y los Estados Bálticos.En la gran mayoría de las regiones los factores de riesgo predominantes continúan siendo el uso de drogas intravenosas y la realización de prácticas sexuales de riesgo sin protección, particularmente en jóvenes. Sin embargo, hoy, en el 2004, donde la transmisión perinatal en países desarrollados es prácticamente nula dada la eficacia de las medidas de prevención y administración de antirretrovirales particularmente en el periparto, en algunas entidades como África, la transmisión materno-fetal continúa siendo un problema grave. El consumo de drogas endovenosas es un problema grave, en Asia y Europa Oriental. Por nombrar algunos ejemplos, en Estonia y Letonia se estima que 1% de la población adulta se inyecta drogas, en San Petersburgo 30% de los jóvenes. La prevalencia del VIH en usuarios de drogas endovenosas en China varía de 35-80%.
Para América Latina y el Caribe la prevalencia del VIH ha alcanzado, o superado el 1% en 12 países, todos ellos en la cuenca del Caribe. En Bahamas, Belice, República Dominicana, Guyana, Haití y Trinidad y Tobago, la prevalencia del VIH en mujeres embarazadas alcanza o supera 2%. Por el contrario, la mayoría de los demás países de la región presentan epidemias altamente concentradas, especialmente en América del Sur, donde Brasil tiene la gran mayoría de personas que viven con VIH en esta región. Las prevalencias de la infección por VIH a lo largo del tiempo se muestran en la figura 2.
En la mayoría de los países latinoamericanos coexisten todos los principales modos de transmisión en medio de importantes niveles de comportamientos de riesgo, por ejemplo: un inicio de la actividad sexual precoz, relaciones sexuales sin protección con parejas múltiples y el uso de material de inyección no estéril. En general se estima que la transmisión sexual es responsable de 76% de los casos en los cuales se conoce el factor de riesgo. Las relaciones sexuales entre varones es una característica importante, no bien reconocida de la epidemia en América Latina, siendo responsable de hasta 50% de la transmisión de la infección en las regiones Andina y en México según algunos reportes. En América Central, la mayoría de las infecciones por VIH parecen producirse por transmisión sexual, tanto heterosexual como entre varones. En el Caribe predomina la transmisión heterosexual, en muchos casos, asociada al comercio sexual, con excepción de Puerto Rico, donde el consumo de drogas intravenosas parece ser el principal transmisor de la epidemia.
Los niveles de prevalencia nacional del VIH en Haití se han mantenido entre 5-6% desde finales de los años 80, con 60% de la población menor de 24 años. La cobertura de tratamiento antirretroviral varía grandemente en la región, en términos generales se estima que el tratamiento se administra a casi la mitad de los pacientes que lo necesitan. El estigma y la discriminación siguen siendo dos importantes obstáculos que limitan el establecimiento de campañas de prevención efectivas.
La mortalidad por SIDA continúa disminuyendo en países de ingresos elevados (Europa Occidental, EUA, Canadá), sin embargo, el número total de personas que viven con el VIH sigue aumentando, en gran parte a causa del acceso generalizado al tratamiento antirretroviral. En términos generales, se calcula que una tercera parte de las nuevas infecciones se produce por contacto heterosexual. Muchas de estas mujeres no tienen comportamientos de alto riesgo, pero contraen el VIH al mantener relaciones sexuales no protegidas con sus parejas masculinas, que, en gran parte de los casos, también tienen relaciones sexuales con varones o consumen drogas intravenosas. En Alemania, Grecia y los Países Bajos, las relaciones sexuales entre varones siguen siendo el modo más común de transmisión, mientras que en los Estados Unidos en el 2002, y en Australia en el 2001, fue la causa de 42 y 86% de los nuevos diagnósticos de la infección. Es preocupante en esta región la reaparición de otras infecciones de transmisión sexual (sífilis, blenorragia) que apuntan a un regreso de los comportamientos sexuales de alto riesgo, especialmente entre los jóvenes.
En Japón se está produciendo un aumento constante de las infecciones por el VIH. El número de casos se ha duplicado desde los años 90, acompañado de un incremento de otras infecciones de transmisión sexual (Chlamydia)
El papel del consumo de drogas intravenosas en la epidemia del VIH es variable en países de ingresos elevados, así en EU y Canadá se atribuye aproximadamente 25% de las nuevas infecciones, en Australia y Europa alrededor de 10%.
Situación de la Epidemia en México
]]> En México se han registrado 71,526 casos acumulados de SIDA hasta el 1 de noviembre del 2003, de los cuales 51% han fallecido; se estima que existen entre 116 mil y 177 mil personas infectadas por el VIH en el grupo de 15-49 años, por lo que se obtiene un estimador de la prevalencia de personas viviendo con VIH/SIDA en este grupo poblacional de 0.3%. Con esta prevalencia México ocupa el lugar 77 a nivel mundial y el 23 en el continente americano, incluyendo el Caribe.De acuerdo con la clasificación de ONUSIDA, 2 la epidemia en México se define como concentrada debido a que la prevalencia es menor a 1% en población general, pero mayor de 5% en grupos específicos. Al igual que en el resto del mundo la principal vía de transmisión en México es la sexual, responsable hasta hoy de 90% de los casos acumulados. La transmisión sanguínea que fue un problema grave hasta 1992, actualmente representa 8% de los casos y la transmisión perinatal 1.8% del total de casos acumulados hasta noviembre del 2003. 8
Ochenta y cinco por ciento de los casos de SIDA se han presentado en hombres y 15% en mujeres, con una relación hombre-mujer de seis a uno. Sin embargo, en algunos estados como Puebla, Tlaxcala y Morelos esta relación es de tres a uno y en Nuevo León y el Distrito Federal es de 9:1. No obstante, el peso porcentual de los casos acumulados en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) es 58%; mientras que la transmisión heterosexual es de 42%.
El grupo etáreo más afectado es el de 15 a 44 años de edad y solamente 2.4% de los casos corresponden a menores de 15 años. Entre los menores, 72% han sido resultado de la transmisión perinatal, 25% son secundarios a transmisión sanguínea y únicamente 3% se asocian a transmisión sexual. Según el Registro Nacional de Casos de SIDA, actualmente se encuentran vivos 49.0% de los casos de menores de 15 años, y el resto ya fallecieron.
Las entidades federativas con las mayores tasas acumuladas de SIDA son Baja California Sur, el Distrito Federal y Campeche; y las de menores tasas acumuladas son Zacatecas, Tabasco e Hidalgo (Cuadro 3).
Con la finalidad de vigilar la dinámica de la epidemia e identificar los grupos de mayor riesgo y vulnerabilidad en 1985 se inició la vigilancia epidemiológica del VIH a través de las encuestas centinela en grupos específicos de población. 9 Se han realizado más de 65,000 encuestas y pruebas de detección del VIH en 18 entidades del país que demuestran que la infección es más prevalente entre hombres. El grupo más afectado son los hombres que tienen sexo con hombres con prevalencias que varían de 15 a 30%; en segundo lugar, los hombres que ejercen el comercio sexual con otros hombres con 12%; en tercer lugar los usuarios de drogas intravenosas con prevalencia de 6%, seguidos de 2% en los pacientes con tuberculosis y 1.6% en reclusos.
En las mujeres, el grupo más afectado son las reclusas con 1.4%; el segundo lugar, las enfermas de tuberculosis con 0.6%; en tercer lugar, las trabajadoras del sexo comercial con 0.35%, y por último, las mujeres embarazadas con 0.09%.
Mortalidad por SIDA en México
La población más afectada por la epidemia son los y las jóvenes de 25-34 años edad. En este grupo, la tasa de mortalidad en varones pasó de 3.2 defunciones por cada 100,000 habitantes, en 1988, a 17.2 en 1998. A partir de 1989, el SIDA se situó dentro de las primeras 10 causas de muerte en varones de 25-34 años, y para 1998 representaba la cuarta causa de muerte y la séptima en mujeres del mismo grupo de edad.9,10 En el año 2001, las entidades federativas más afectadas por la mortalidad por SIDA fueron Baja California, Veracruz, Distrito Federal y Quintana Roo; mientras que Zacatecas, Durango y Querétaro presentaron las menores tasas de mortalidad por esta causa (Cuadro 4).
]]>Evolución de la Atención a personas con VIH/SIDA en México
En México los primeros enfermos de SIDA se diagnosticaron y atendieron en hospitales. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desde 1986 se instrumentaron módulos de detección de VIH en todas las delegaciones del sistema, pero hasta 1989 se inician las clínicas de atención en todas las delegaciones regionales. 11 El Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) inició la organización de clínicas de SIDA en 1984 en Hospitales Regionales y Generales y en la Secretaría de Salud hasta 1996, la atención se concentró en hospitales de tercer nivel de todas las instituciones.
Desde 1987 hasta 1990, el tratamiento de los pacientes se limitaba al manejo de las infecciones oportunistas y neoplasias; el primer medicamento útil para el tratamiento del SIDA, conocido como zidovudina o AZT surgió en 1987, pero hasta 1991 estuvo disponible en México casi exclusivamente para aquellos pacientes que ingresaban a protocolos de investigación. 10,12 De 1992 a 1996 las instituciones de seguridad social adquirieron los antirretrovirales (ARV) que gradualmente estuvieron disponibles en México.
En 1996, el descubrimiento de un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como inhibidores de proteasa (IP), cambió radicalmente el pronóstico de este padecimiento; se demostró que al combinarlos con los medicamentos ya existentes, en lo que se dio a conocer como tratamiento antirretroviral altamente supresivo (TARSA), o altamente activo (TARAA) se lograba retrasar el daño del sistema inmunológico, incluso logrando recuperarlo en la mayor parte de los pacientes, así como una supresión de la replicación viral, cuya duración es variable, y en la cual intervienen diversos factores como apego terapéutico, potencia características farmacocinéticas del esquema, tolerabilidad del mismo, entre otros. 3,4
En poco tiempo se demostró el costo-beneficio del tratamiento antirretroviral al disminuir las infecciones oportunistas hasta en 40% y por lo tanto el número de hospitalizaciones. A partir de 1996, en Estados Unidos y otros países desarrollados, la mortalidad del VIH/SIDA descendió notablemente con el tratamiento altamente supresivo, pasando de ser la primera causa de muerte entre hombres de 25 a 45 años de edad, al décimo lugar. 4 En México la disponibilidad de estos medicamentos para el tratamiento del VIH/SIDA únicamente en las instituciones de seguridad social marcó una profunda desigualdad para 48% de las personas con esta enfermedad sin acceso a estas instituciones. De acuerdo con el Registro Nacional de Casos de SIDA hasta el 31 de diciembre de 1997, se estimó que aproximadamente 6,000 pacientes no tenían acceso al tratamiento antirretroviral. Para aliviar la creciente demanda de los pacientes, se decidió apoyar la creación de un fideicomiso (FONSIDA) administrado por una asociación civil integrada por representantes de la comunidad científica y personas que viven con el VIH/SIDA, con el objetivo de recaudar fondos para adquirir y distribuir antirretrovirales gratuitos, para el tratamiento de los enfermos sin recursos económicos y sin seguridad social o privada.
El proyecto FONSIDA se presentó en diciembre de 1997 en el Consejo Nacional de Salud, estableciéndose como requisitos para los Servicios Estatales de Salud (SESA), estándares mínimos de servicios y recursos en la entidad para mejorar el funcionamiento de los programas preventivos y de atención del VIH/SIDA y otras ITS, tales como: a) Contar con un Programa Estatal para la Prevención y Control del VIH y otras ITS funcionando. b) Instalar un Servicio Especializado para la atención integral de las personas con VIH/SIDA (SEA) en una unidad hospitalaria del Sector Salud certificada por el CONASIDA. c) Contar con un laboratorio básico estatal acreditado por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. d) Contar con un convenio con el laboratorio regional de referencia para la realización de pruebas especiales. e) Notificar los casos al Registro Nacional de Casos. f) El Estado debería aportar recursos por 20% de los costos de los tratamientos que recibiera.
En 1998, inició su operación con una primera aportación de $30 millones de pesos de la SSA federal, por lo que inicialmente se ofreció el tratamiento únicamente a menores de 18 años y mujeres embarazadas infectadas. En 1999 se amplió a 1,000 tratamientos para hombres y mujeres adultos que se distribuyeron en las 32 entidades federativas proporcionalmente al número de casos reportados en el Registro Nacional de Casos.
La disponibilidad de algunos tratamientos a través de FONSIDA, para los Servicios Estatales de Salud que ya hubieran cumplido con los requisitos mínimos de estándares de calidad en la atención, influyó visiblemente para que los estados que aún no contaban con Servicios Especializados para la Atención de Personas con VIH/SIDA en Unidades médicas de la SSA los organizaran rápidamente. Hasta noviembre de 1999, solamente tres estados contaban con estos servicios, actualmente existen 77 servicios especializados en las 32 entidades federativas y se han certificado laboratorios básicos de apoyo en 31 estados.
]]> A partir del 2000, la Secretaría de Salud asumió la responsabilidad absoluta del programa de distribución gratuita de antirretrovirales, estableciendo como una meta del Plan de Acción para el 2006 garantizar la cobertura con antirretrovirales a todos los pacientes que lo requieran. 13 Con el presupuesto asignado en el 2003 se estimaba poder alcanzar esta meta, lo cual no fue posible debido a los pacientes acumulados en el último cuatrimestre.Actualmente existen 18 antirretrovirales en el Catálogo de Medicamentos del Sector Salud; el costo promedio anual por tratamiento se ha logrado disminuir a 50 mil pesos anuales por paciente, pero existen combinaciones de tratamientos que exceden los 80,000 pesos. Es por ello que garantizar un tratamiento antirretroviral oportuno y adecuado a todos los que lo requieran en el 2004, dependerá de la asignación presupuestal y de que los médicos tratantes en las instituciones de salud colaboren con los administradores para hacer un gasto más eficiente, sin sacrificar la efectividad del tratamiento.
Desafortunadamente, a pesar de los esfuerzos realizados y recursos asignados en todas las instituciones, aún no se ha logrado ofrecer servicios de atención integral para toda la población que lo requiere. Con el fin de optimizar los recursos y ampliar el acceso a las personas afectadas, es preciso promover la actualización continua del personal de salud, la regionalización de los recursos médicos y de laboratorio, así como establecer acuerdos inter-institucionales de colaboración.
En resumen, grandes avances hemos tenido en el mundo y en nuestro país en relación con el conocimiento y atención de los pacientes con VIH/SIDA, sin embargo, estos veinte años también han hecho una marcada diferencia en el pronóstico y atención de estos enfermos en países en vías de desarrollo y países desarrollados. Mucho queda aún por hacer en aspectos clave de vigilancia y prevención, atención integral de los enfermos, educación a la población y al personal de salud en esta amplia rama de la medicina moderna.
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