Presiones inspiratoria y espiratoria máximas: Recomendaciones y procedimiento
Maximal inspiratory and expiratory pressures: Recommendations and procedure
Uri de Jesús Mora-Romero, Laura Gochicoa-Rangel, Selene Guerrero-Zúñiga, Silvia Cid-Juárez, Mónica Silva-Cerón, Isabel Salas-Escamilla, Luis Torre-Bouscoulet
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México.
]]> Trabajo recibido: 24-X-2014; aceptado: 27-X-2014
RESUMEN. La medición de las presiones inspiratoria (Pimax) y espiratoria (Pemax) máximas permite evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. Son mediciones sencillas, rápidas y no invasivas. Consisten en que el paciente debe generar la máxima presión inspiratoria (a partir de volumen residual) y espiratoria (a partir de capacidad pulmonar total) contra un sistema ocluido. La Pimax evalúa principalmente la fuerza diafragmática; mientras que Pemax, la de los músculos intercostales y abdominales. Las presiones respiratorias máximas (PRM) resultan de gran utilidad clínica en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades que afectan a los músculos respiratorios. Con el objetivo de mejorar la calidad y facilitar la realización de la medición de las PRM, revisamos las recomendaciones internacionales en materia de este procedimiento y emitimos lineamientos locales que contribuyen a un mejor proceso de estandarización.
Palabras clave: Presión inspiratoria máxima, presión espiratoria máxima, función pulmonar, procedimiento, fuerza muscular, músculos respiratorios, diafragma.
ABSTRACT. The measurement of maximal inspiratory (MIP) and expiratory (MEP) pressures assess the strength of the respiratory muscles. These test are a simple, quick, and noninvasive. It consists that the patient must generate peak inspiratory (from residual volume) and expiratory pressure (from total lung capacity) against an occluded system. MIP assesses the diaphragmatic strength; while MEP assess the intercostal and abdominal muscles. Maximum respiratory pressures are of great clinical utility in the diagnosis and monitoring of diseases affecting the respiratory muscles. In order to improve quality and facilitate the realization of the measurement of MIP-MEP, we review international recommendations on this procedure and issue local guidelines that contribute to a better standardization process.
Key words: Maximal inspiratory pressure, maximal expiratory pressure, maximal respiratory pressures lung function, procedure, muscle strength, respiratory muscles, diaphragm.
INTRODUCCIÓN
La medición de las presiones inspiratoria (Pimax) y espiratoria (Pemax) máximas permite evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. La Pimax evalúa principalmente la fuerza diafragmática; mientras que la Pemax, la de los músculos intercostales y abdominales. La medición de las presiones respiratorias máximas (PRM) es sencilla y consiste en que el paciente debe generar la máxima presión inspiratoria (a partir de volumen residual) y espiratoria (a partir de capacidad pulmonar total) contra una vía o equipo ocluido.1-3
]]> Con el objetivo de mejorar la calidad y facilitar la realización de la medición de las PRM, revisamos las recomendaciones internacionales2,3 en materia de este procedimiento y emitimos lineamientos locales que contribuyen a un mejor proceso de estandarización. Este documento forma parte de una serie de Recomendaciones y Procedimientos para diversas pruebas de función respiratoria que NCT ha publicado en números previos.4-6 Se mencionan las indicaciones y contraindicaciones, los recursos y características con las que debe contar un laboratorio de función respiratoria para su ejecución, la preparación e indicaciones para el paciente y describimos detalladamente el procedimiento así como las directrices para su interpretación.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La medición de las PRM no debe realizarse con fines de escrutinio. Con mucho, la indicación más importante es en aquellas enfermedades que en algún momento de su evolución, cursan con debilidad de los músculos de la respiración. En las tablas tablas 1 y 2 se enumeran las indicaciones y contraindicaciones de esta prueba.
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RECURSOS MATERIALES
1. Equipo de medición de las PRM: De acuerdo a las recomendaciones ATS/ERS 2002, el equipo para realizar las mediciones de Pimax-Pemax debe contar con un transductor de presión tipo piezo-eléctrico, con una precisión de 0.049 kPa (0.5 cmH2O) y en un rango de presión de ± 19.6 kPa (± 200 cmH2O) (figura 1). El sistema requiere una pequeña fuga (aproximadamente de 2 mm de diámetro interno [DI] y de 20-30 mm de longitud) para evitar el cierre de la glotis durante la maniobra de Pimax y para reducir el uso de los músculos de la boca durante la maniobra de Pemax (figura 2).]]>
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2. El equipo debe contar con un sistema de registro para recoger los datos de presión de la maniobra y mostrarlo en forma analógica (tira de registro gráfico), o puede ser digitalizado y mostrar el promedio de la medición durante una meseta de al menos un segundo.
3. Boquillas tipo buceo: Ha sido explorado el efecto del uso de los distintos tipos de boquillas (piezas bucales) en la estimación de las PRM8,9 (boquilla rígida vs. boquilla tipo buceo). Las recomendaciones internacionales2,3 indican que el tipo de boquilla que debe utilizarse es de tipo buceo, debido a que éstas son de uso común, confieren mayor comodidad al paciente y podrían mejorar la coordinación para realizar las maniobras (figura 3).
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4. Filtros para conexión de la boquilla con el equipo.
5. Pinza nasal (no es estrictamente necesaria).
6. Báscula, estadímetro, baumanómetro, carro de paro.
7. Impresora.
8. Aditamentos para control de infecciones.
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE ANTES DE LA PRUEBA
Cuando el paciente acude a solicitar cita para el estudio, se le deben entregar por escrito las siguientes indicaciones para la prueba:
1. Acudir al laboratorio vistiendo ropa cómoda, preferentemente deportiva.2. No acudir con prendas restrictivas de tórax o abdomen, como chalecos, corsés o ropa muy ajustada.
3. Haber consumido un desayuno ligero.
4. No realizar ejercicio vigoroso cuatro horas previas al estudio.
5. Evitar tabaquismo al menos dos horas antes de la prueba.
]]> 6. No es necesario interrumpir la medicación habitual del paciente antes del examen.
Preparación del equipo y del laboratorio de
función pulmonar antes de la prueba
1. Los equipos deben estar desinfectados y calibrados de acuerdo a las consideraciones del fabricante y verificar el buen funcionamiento de los mismos.2. Se debe verificar la calibración de los transductores de presión contra un manómetro (línea de base igual a la presión atmosférica). En la figura 4 observamos la calibración de un equipo portátil con un manómetro graduado en centímetros de agua (cmH2O).
Preparación del paciente para la prueba
1. El técnico que realiza la prueba se presenta con el paciente y revisa la solicitud.2. Verifica el nombre completo y fecha de nacimiento del paciente así como el número de identificación.
3. Revisa que no existan contraindicaciones para la prueba y en caso de identificar alguna, deberá informar al personal médico responsable del laboratorio.
4. Se cerciora que el paciente haya acudido de acuerdo a las recomendaciones; y en caso contrario, informar al personal médico del laboratorio.
5. El técnico explica al paciente el objetivo del procedimiento, la frase más sencilla recomendada es la siguiente: "La medición de las presiones respiratorias máximas consiste en meter y sacar el aire con toda la fuerza posible, con lo que podremos conocer la fuerza de los músculos que utilizamos para respirar. Realizaremos varias mediciones y cuando tengamos tres mediciones casi iguales habremos terminado. Si usted considera que ya no puede continuar, o tiene alguna molestia como mareo o dolor intenso en el pecho, le pedimos nos lo comunique para detener la pruebaâ€.
6. El técnico procede a medir, pesar y hacer el registro del paciente. La estatura se mide en centímetros y con el individuo sin zapatos, en posición completamente erguida, talones juntos y mirando al frente. Para la medición de estatura es recomendable el uso de estadímetros de pared. El peso se mide en una báscula calibrada y se registra en kilogramos en unidades cerradas al 0.5 kg más cercano. La edad se registra en años cumplidos al día de la prueba.
]]> 7. En los pacientes que no puedan mantenerse de pie o sufran de deformidad de caja torácica, se puede usar la extensión de los brazos como una estimación de la estatura. Se solicita al paciente que extienda al máximo los brazos en direcciones opuestas. Se mide la extensión entre el extremo de los dedos medios de cada mano. La estatura se estima para hombres como extensión de brazos en centímetros dividido entre 1.03 y para mujeres dividido entre 1.01.Una vez registrados los datos del paciente y habiéndole explicado el objetivo se procede a la realización del estudio.
PROCEDIMIENTO
La prueba debe realizarse con el sujeto sentado. Se deben utilizar sillas sin ruedas y con soporte para los brazos. Se coloca al sujeto sentado con el tórax y cuello en posición erguida y con ambos pies apoyados sobre el piso. Si se utiliza una posición diferente, ésta debe de registrarse2,3,10 ya que en pacientes con EPOC las mediciones obtenidas con inclinación hacia adelante,11 pueden ser mayores que las obtenidas en la posición en decúbito.7
Se explica el procedimiento y se demuestra la prueba en el siguiente orden:
1. El paciente permanecerá sentado durante la prueba (figura 5). ]]>
2. Una persona o el mismo paciente, darán soporte a las mejillas, principalmente para la Pemax.2,3,12
3. Se le colocará una boquilla con filtro en la cual no debe introducir la lengua, ni morderla y tratará de sellar los labios alrededor de la misma.
4. Advierta al paciente que realizar esfuerzos respiratorios intensos puede molestar sus oídos; pero aún así, debe realizar un esfuerzo máximo.
5. Enfatice la necesidad de mantener los labios perfectamente cerrados para evitar fugas.
Medición de la Pimax (figura 6A):
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1. Solicite al paciente que exhale suave, pero completamente (con el fin de llegar a volumen residual) y que luego inhale tan fuerte y rápido como le sea posible. La duración de la presión máxima alcanzada debe ser idealmente de 1.5 segundos para poder obtener el promedio de medición durante un segundo.2. El pico de presión puede ser más alto que la presión de un segundo sostenido, pero se considera que es menos reproducible por lo que se prefiere el promedio de la presión máxima durante un segundo (ATS-ERS 2002).
3. Estimule al paciente para que lo haga con toda la fuerza posible.
]]> 4. Ya que los resultados son considerablemente dependientes del esfuerzo del paciente, obtenga tres intentos reproducibles (menos de 10% de diferencia entre los dos de mayor valor) de un máximo de ocho y mínimo de cinco intentos.5. Permita que el paciente descanse 60 segundos entre un intento y otro.
Medición de la Pemax (figura 6B):
1. Solicite al paciente que inhale profundo y completamente (con el fin de llegar a capacidad pulmonar total) y luego que exhale tan fuerte y rápido como le sea posible.2. Estimule al paciente para que lo haga con toda la fuerza y asegure que no se presenten fugas.
3. La duración de la presión máxima alcanzada debe ser idealmente de 1.5 segundos para poder obtener el promedio de medición durante un segundo.
4. Obtenga tres intentos reproducibles (menos del 10% de diferencia entre los dos de mayor valor) de un máximo de ocho. Si el último intento es el mayor de todos realice una nueva maniobra.
5. Permita que el paciente descanse 60 segundos entre un intento y otro.
Complicaciones:
]]>1. Ruptura timpánica2. Síncope
3. Hemorragia conjuntival
4. Cefalea
INFORME DE LOS RESULTADOS (figura 7)
1. El informe debe incluir los datos demográficos de cada paciente. ]]> 2. Los resultados de los valores medidos para la Pimax y Pemax se expresan usualmente en cmH2O.3. Se informará el mayor de tres intentos reproducibles teniendo en cuenta que se deben de eliminar los picos de presión registrados menores a un segundo de duración.
4. Los datos se presentan en valor absoluto y como porcentaje de predichos.
INTERPRETACIÓN
Distintos grupos de investigación han informado valores normales de PRM en niños, adolescentes y adultos,13-16 y se ha observado una gran variabilidad en los puntos de corte o ecuaciones de referencia entre los diferentes grupos étnicos, lo cual podría resultar en falsos positivos y falsos negativos. Se considera que además de las diferencias entre los grupos étnicos, existen otros determinantes de los valores de las PRM como son la fuerza de los músculos respiratorios, la fuerza de retroceso elástico pulmonar, el crecimiento diferencial de las vías respiratorias, la distensibilidad de la pared torácica y las dimensiones del tórax.17 Otros aspectos importantes a considerar en los valores de referencia publicados son: el equipo utilizado, el tipo de boquilla, la posición para realizar la maniobra y las variables antropométricas incluidas en la ecuación.
De tal manera que la interpretación de los resultados debe ser cuidadosa y siempre debe realizarse tomando en cuenta la historia clínica, la patología del paciente y las condiciones fisiológicas que pueden ser determinantes en el momento de realizar el examen (hiperinflación o volúmenes pulmonares pequeños).12
En la interpretación deben tenerse en cuenta los porcentajes de los valores medidos con relación a las ecuaciones de referencia, considerándose normal las medidas > 80% del valor predicho o que se encuentren por arriba del límite inferior de la normalidad.12,18
Otra propuesta de interpretación es considerar puntos de corte en valores absolutos, un valor de Pimax (medida a partir del volumen residual [VR]) igual o mayor a 75 cmH2O para hombres y 50 cmH2O para mujeres es considerado como "normal", y para la Pemax (medido a partir de la capacidad pulmonar total [CPT]) un valor igual o mayor de 100 cmH2O para hombres y de 80 cmH2O para mujeres15 (tabla 3).
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Otros valores de referencia propuestos se observan en la tabla 4.
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CONCLUSIONES
La medición de PRM es una prueba sencilla, de gran utilidad en la práctica de la medicina respiratoria; sin embargo, es dependiente del esfuerzo del paciente, por lo que, además de contar con equipos que cumplan con los estándares internacionales, se requiere ejecutarla de forma estandarizada y con adecuado control de calidad.
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Correspondencia:
Dra. Laura Gochicoa-Rangel, ]]>
Jefa del Departamento de Fisiología Respiratoria,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas,
Ciudad de México.
Calzada de Tlalpan Núm. 4502,
Colonia Sección XVI.
México, D.F., 14080.
Teléfono: +52 -55 -54871700 extensión 5160
Correo electrónico: gochis@dr.com
Notas
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/neumologia
