Bases para estimar las necesidades de vitamina C en la gestación**

Bases to determine the dose of vitamin C in pregnancy

Esther Casanueva,ª* María Eugenia Angulo,^b Sharon Goidberg,^b Frania Pfeffer,ª Carlos Meza–Camacho,ª Felipe Vadillo–Ortega,ª Stephen J. Rothenberg ^c

ª Instituto Nacional de Perinatología, México, D.F.

^b Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana, México, D. F.

^*Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Esther Casanueva
Instituto Nacional de Perinatología.
Montes Urales 800 Torre de Investigación 21 piso.
11000 México DF.
Correo electrónico casanuev@servidor.unam.mx

Recibido en su versión modificada: 4 de julio de 2004 ]]> Aceptado: 10 de diciembre de 2004

Resumen

Objetivo: Establecer la dosis de vitamina C para mantener una concentración leucocitaria >18 µg/10⁸ células en mujeres embarazadas entre las semanas 28 y 32 de la gestación, con la finalidad de establecerla como base para la estimación de la ingestión diaria recomendada (IDR).

Metodología: Etapa 1: estudio agudo de suplementación. Se suplementó a 10 gestantes al inicio del segundo trimestre con dosis que fueron de 0 a 200 mg/día de vitamina C (sin contar con el aporte dietético), cada dosis se administró durante una semana. Etapa 2: estudio doble ciego aleatorizado (100 mg/día de vitamina C vs. Placebo) entre la semana 20 y el término de la gestación con 52 mujeres.

Resultados: Etapa 1. Con 100 mg/día de vitamina C se alcanzó la saturación leucocitaria sin incrementar significativamente la excreción urinaria. Etapa 2. Las mujeres que recibieron placebo disminuyeron significativamente su concentración leucocitaria de vitamina C a lo largo de la gestación mientras que las gestantes que recibieron el suplemento la incrementaron en forma significativa manteniéndola por arriba de >18 µg/10⁸ células.

Conclusión: Una dosis diaria de 100 mg de vitamina C durante la segunda mitad del embarazo ocasiona una reserva leucocitaria adecuada y puede ser considerada como referencia para establecer la IDR.

Palabras clave: Vitamina C, embarazo, ingestión dietética recomendada (IDR)

Summary

Methodology: Stage 1: acute supplementation study. A group of 10 healthy women in late first and early second trimester pregnancy were supplemented with 0 to 200 mg vitamin C/day during one week each. Stage 2: a randomized double blind study (placebo vs. vitamin C [100 mg/d]) was carried out with 52 women studied from week 20 to week 32 of pregnancy. Their plasma and leukocyte vitamin C concentrations were measured every 4 weeks to evaluate the previously established supplementation dose.

Results: Stage 1: with the 100 mg/day dose, leukocyte vitamin C saturation was reached without increasing urinary excretion. Stage 2: leukocyte concentration of vitamin C decreased throughout pregnancy in women receiving placebo, while supplemented women maintained their concentrations >18 µg/10⁸ cells.

Conclusion: A 100 mg/day dose of vitamin C during the second half of pregnancy keeps leucocyte storage and could be useful to establish the DRI of Vitamin C during pregnancy.

Key words: Vitamin C, pregnancy, daily recommended intake (DRI)

Introducción

Idealmente los requerimientos nutricios se deben establecer con base en la cantidad mínima que el organismo necesita de un determinado nutrimento para llevar a cabo una o varias funciones. Desafortunadamente en la actualidad no se dispone de la información necesaria para establecer los requerimientos de todos los nutrimentos en forma idónea.

Para el caso de la vitamina C, el Consejo de Alimentación y Nutrición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (CAN–EU)¹ establece la ingestión diaria recomendada (IDR) para varones, con base en estudios de agotamiento/saturación en 90 mg (511 mmol)/día; mientras que para la mujer en edad reproductiva este organismo estima que la IDR ajusta los valores obtenidos en hombres con base en la masa corporal bajo el supuesto de que a menor tamaño corporal menor requerimiento. De esta manera según el CAN–EU la IDR para mujeres es de 75 mg (426 mmol)/día. Levine y colaboradores² cuestionan esta estrategia para establecer la IDR y realizan un estudio de agotamiento/saturación en mujeres. Con base en sus resultados proponen una recomendación de 90 mg/día de ácido ascórbico. De acuerdo con los autores esta cantidad es suficiente para saturar 80% la reserva de vitamina C de neutrófilos, monocitos y linfocitos sin que exista una pérdida importante de la vitamina por vía urinaria. Adicionalmente muestran que con 90 mg diarios los biomarcadores de estrés oxidativo endógeno (isoprostanos F2 en plasma y orina) se mantienen constantes.

Por otra parte el CAN–EU, calcula la IDR para la mujer gestante con base en las necesidades de la mujer no embarazada haciendo una corrección por peso corporal y agregado —como una forma de estimar las necesidades fetales— la cantidad de vitamina C que evita el desarrollo de escorbuto en lactantes (7 mg/día).³ Esta estrategia presenta al menos dos limitantes: primera, supone que la relación entre el requerimiento y la masa corporal es lineal, punto muy debatible,⁴ y segunda, estima que sólo el feto requiere cantidades adicionales de vitamina C dejando de lado las necesidades de la placenta y las membranas corioamnióticas.

Considerando que las gestantes que cursan con una concentración de vitamina C leucocitaria >18 µg/10⁸ células (>103 nmol/10⁸ células) entre la semana 28 y 32 de gestación presentan incidencia significativamente menor de RPM que aquellas gestantes con concentraciones inferiores,⁹ el objetivo del presente trabajo es establecer la cantidad de vitamina C que requiere ingerir una mujer gestante para mantener su concentración leucocitaria >18 µg/10⁸ (>103 nmol/10⁸ células) entre las semanas 28 y 32 de gestación; a fin de utilizar esta dosis como base para la estimación de la IDR correspondiente.

Material y métodos

El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Perinatología de la ciudad de México y fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del mismo. A las mujeres invitadas se les brindó la información necesaria a fin de que su incorporación en el mismo se diera de manera libre e informada.

Participantes

El estudio se realizó en dos fases en la primera se estableció la dosis idónea de suplementación mientras que en la segunda se evaluó la efectividad de la suplementación con vitamina C para mantener la reserva leucocitaria de vitamina C.

• Fase A: estudio abierto de suplementación aguda. Se invitó a participar a 10 gestantes —que cursaban con embarazos de bajo riesgo y se encontraban al inicio del segundo trimestre de gestación— a un estudio que consistió en darles dosis crecientes de vitamina C a lo largo de cinco semanas. Las dosis suministradas fueron de 0 (placebo), 50, 100, 150 y 200 mg/día de ácido ascórbico por períodos de una semana. Esta cantidad fue independiente de su consumo dietético de vitamina C y es importante señalar que por tratarse de mujeres gestantes no es ético restringir su consumo de nutrimentos. Al término de cada semana se evaluó la concentración plasmática y leucocitaria de vitamina C, así como la excreción urinaria de ácido ascórbico y se efectuó una encuesta de recordatorio de consumo de 24 horas para estimar la fuente y cantidad de vitamina C dietética (los valores fueron corregidos según la técnica de preparación de los alimentos considerando una pérdida de vitamina C de 50% cuando fueron hervidos y 25% cuando se prepararon al vapor).¹⁰ Durante todo el estudio se verificó que las mujeres no cursaran con procesos infecciosos (incluidas las infecciones cervicovaginales), ni consumieran suplementos vitamínicos.

• Fase B: estudio doble ciego aleatorizado. Se invitó a participar a embarazadas que cumplieron con los siguientes requisitos: cursar con menos de 20 semanas de gestación, presentar embarazo con producto único, no consumir suplementos vitamínicos y no presentar patología agregada. Las mujeres fueron asignadas al azar en dos grupos. El grupo A recibió un suplemento de 100 mg diarios de vitamina C y el grupo B consumió un placebo con la misma apariencia (tamaño, forma y color) que el del grupo A.

Considerando que las infecciones en general y las cervicovaginales en particular pueden disminuir la reserva leucocitaria de vitamina C,¹¹ de manera sistemática se registró la presencia de infecciones y realizaron cultivos de exudado cervicovaginal a lo largo de la gestación para detectar la presencia de infecciones particularmente las debidas a Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Estreptococo del grupo B, Escherichia coli y Neisseria gonorreae. En caso de detectar la presencia de infecciones la mujer fue canalizada para su tratamiento.

El tamaño de muestra se calculó con base en la variabilidad de la concentración leucocitaria de vitamina C en mujeres con y sin RPM identificada en estudios previos⁷ y se estimó en 26 casos por grupo considerando una beta de 0.20 y una alfa de 0.05.

Estudios de laboratorio

En una y otra fases del estudio —con la mujer en ayuno y antes de que consumiera el suplemento asignado— en cada evaluación se tomaron 15 mL de sangre con anticoagulante (EDTA) a fin de determinar la concentración de vitamina C en plasma y leucocitos. Para determinar la concentración de vitamina C en plasma se separó el sobrenadante y se congeló a –70°C mientras que para cuantificar la concentración leucocitaria se separó el botón de glóbulos blancos utilizando dextrán T500 y se congeló a –70 °C, en uno y otro caso se agregó ácido metafosfórico para evitar la oxidación. Las muestras se descongelaron y se procesaron por duplicado en un solo ensayo utilizando un cromatógrafo de líquidos de alta presión (HPLC–Perkin Elmer), de acuerdo con las técnicas descritas por Johnsen y Winnie.^12,13 La cantidad de leucocitos se determinó con un contador automatizado de células (Coulter counter T890). El coeficiente de variación intraensayo fue menor a 5%. La determinación de vitamina C en orina también se realizó por cromatografía de líquidos utilizando la misma técnica.^11,12

Análisis de resultados

Para describir a la población se utilizaron terciles, centiles y medidas de tendencia central y dispersión según el número y tipo de distribución de los casos. Para la Fase A se realizó un análisis de varianza para medidas repetidas utilizando un modelo polinomial ortogonal (General Linear Models, GLM) para determinar el patrón de cada uno de los compartimentos (plasma, leucocitos y orina) buscando la dosis óptima de vitamina C que permitiera mantener saturada la reserva leucocitaria de vitamina C sin que se incrementara significativamente la excreción urinaria de la misma. Los datos de la fase B también fueron analizados con un modelo polinomial ortogonal para datos repetidos (GLM), analizando las diferencias intragrupos (evolución del embarazo) e intergrupos (suplementación con vitamina C vs placebo). En los modelos de valores repetidos se utilizó la prueba de Huynh–Feld ajustando los grados de libertad cuando no se pudo confirmar esfericidad (Huynh–Feldt epsilon= 0.608, 0.826 y 0.393 para las determinaciones de plasma, leucocitos y orina de la fase A y 0.872 y 0.858 para las determinaciones de plasma y leucocitos de la fase B). Se informan únicamente los grados de libertad correspondientes a la prueba de F. Se verificó que se cumplieran todos los requisitos estadísticos antes de efectuar los análisis. Todos los análisis se realizaron con apoyo del paquete estadístico SPSS versión 10 (Chicago, IL).

Fase A

Las mujeres que participaron en esta fase se encontraban entre los 20 y los 42 años de edad con una media de 26.6 años, su estatura era de 154 ± 6 cm en promedio y su índice de masa corporal pregestacional (el peso pregestacional se obtuvo por recordatorio) correspondió a 26.3 ± 3.7. Su escolaridad correspondió a educación media (9 ± 3 años).

A lo largo de las cinco semanas su consumo dietético de vitamina C fue constante con promedio de 50 mg/día, sin embargo esta cifra debe ser tomada con precaución porque las encuestas de recordatorio poseen muy baja precisión para registrar el consumo de esta vitamina.¹⁴

En el cuadro I se presentan los terciles de las concentraciones de vitamina C en plasma, leucocitos y orina de los cinco periodos de estudio. Las concentraciones plasmáticas mostraron un incremento lineal progresivo (F_1,8=18.427; p=0.003), sin que fuera posible identificar un punto de saturación; mientras que la concentración leucocitaria alcanzó la saturación cuando las mujeres recibieron el suplemento de 100 mg de vitamina C (contraste linear F_1,8=0.056; p=0.81; contraste cuadrático F_1,8=17.164; p= 0.003). Por lo que toca a la excreción urinaria de la vitamina se observó que ésta se incrementó de manera significativa a partir de la suplementación con 100 mg de vitamina C (contraste linear F_1,8=13.839; p=0.006; contraste cuadrático F_1,8=10.239; p=0.013). Con base en estos resultados se estableció que la dosis óptima de suplementación correspondía a 100 mg/día.

Fase B

De las 52 mujeres invitadas 47 completaron el estudio sin que se encontraran diferencias en la deserción según el grupo de tratamiento, la edad o la concentración basal de vitamina C en plasma o en leucocitos. En el cuadro II se presentan las características generales de las mujeres estudiadas. Como se puede observar en general eran mujeres multigestas con un promedio de edad de 27 ± 6.7 años y su IMC pregestacional informado mostró una tendencia al sobrepeso (IMC 24.5 ± 4.5). Durante la gestación su porcentaje de adecuación de peso para la estatura y edad gestacional (PIT y EG) se ubicó entre los 107 y 111 % de acuerdo a las tablas de Arroyo.¹⁵

De acuerdo con la encuesta de recordatorio de consumo de alimentos de 24 horas la mediana de consumo dietético de vitamina C fue de 65 mg/día (los percentiles 25 y 75 correspondieron a 42 y 120 mg/día), siendo las fuentes más importantes los cítricos, el jitomate y el chile. No se encontró diferencia en el consumo informado entre los grupos de estudio y el consumo de las mujeres a lo largo de la gestación fue relativamente constante, sin embargo estos datos deben ser considerados con precaución debido a las razones antes señaladas.

En la semana 20 de gestación el promedio de la concentración plasmática de vitamina C fue de 34.7 ± 11.8 µmol/L, lo cual es considerado como adecuado de acuerdo con el criterio propuesto por Jacob para adultos varones (>23 µmol/L).¹⁶ Al analizar los cambios a lo largo del seguimiento, se observó una disminución significativa a lo largo de la gestación en todas las mujeres (diferencia intrasujetos F_3,135= 7.379; p<0.005) con un comportamiento linear (contraste polinomial linear F_1,45= 17.670; p<0.005). Cabe mencionar que no fue posible establecer efecto de la suplementación entre los grupos (F_1,45= 2.258; p= 0.140) (Cuadro III).

Las concentraciones leucocitarias de vitamina C en el grupo completo se mostraron relativamente constantes a lo largo de la gestación (F_3,,₁₃₅= 2.592; p=0.065). En contraste, las mujeres que recibieron suplementación con vitamina C presentaron un incremento significativo en la concentración leucocitara de vitamina C mientras que las mujeres con placebo mostraron un decremento significativo en sus indicadores de reserva de ácido ascórbico (interacción intrasujetos = F_3,135 =5.296); p= 0.002) (Cuadro III). Las diferencias entre los dos grupos incrementaron conforme prosperó la gestación (contraste polinomial linear F_1,45= 11.669; p=0.001). El promedio de la concentración de vitamina C leucocitaria en las semanas 28 y 32 de gestación fue de 123.7 y 129.7 nmol (21.49 y 22.66 mg)/10⁸ células respectivamente, mientras que entre las mujeres que recibieron placebo en esas semanas las cifras correspondieron a 97.6 y 82.0 nmol (17.0 y 14.3mg)/10⁸ células.

Discusión

Antes de iniciar la discusión de los resultados encontrados se deben señalar dos puntos. Primero la fase A se trató de un experimento agudo lo que no necesariamente refleja las condiciones reales de respuesta y más aún si se considera que las mujeres estudiadas se encuentran en una condición fisiológica que demanda cantidades importantes de diversos nutrimentos. Segundo por tratarse de mujeres gestantes no es ético realizar un estudio del tipo agotamiento/saturación como los que se han realizado en varones y mujeres en edad reproductiva, lo que obliga a partir del consumo habitual de vitamina C con todas las limitantes que esto implica.

De los resultados presentados se puede concluir que la dosis de 100 mg/día de vitamina C es una cantidad que permite alcanzar un punto de saturación leucocitaria sin incrementar significativamente la cantidad excretada por vía urinaria (fase A). Es importante resaltar el hecho de que ni con la dosis más alta ensayada (200 mg + dieta) no se logró alcanzar el punto de saturación plasmática lo cual apoya la idea de que la IDR del CAN–EU está por debajo de las necesidades reales de las mujeres gestantes. De hecho en una revisión reciente de Levine y colaboradores, plantean —al estudiar adultos varones sanos— que las IDR del CAN–EU subestiman las necesidades reales de este nutrimento.¹⁷ En este mismo sentido, la Agencia Francesa para la Seguridad Alimentaria (AFSA) establece la IDR de vitamina C para mujeres en edad reproductiva con base en la cantidad de ácido ascórbico requerido para saturar el plasma, suponiendo que esta cantidad provee la máxima protección ante los procesos oxidativos.¹⁸ La IDR de la AFSA para mujeres en edad reproductiva es de 10 mg/día y de 120 mg/día para las gestantes. Cabe señalar que esta última recomendación se realizó con base en ajuste por peso corporal y no se deriva de estudios experimentales.

Al analizar las concentraciones de vitamina C a lo largo de la gestación (Fase B) se observa que a pesar de la suplementación la concentración de vitamina C plasmática disminuyó conforme prosperaba el embarazo, probablemente esto pudiera ser el resultado de la hemodilución, tal y como se informa en la literatura así como a la transferencia activa de vitamina C hacia el feto.^19,20 Es importante mencionar que las concentraciones disminuyeron más en el grupo placebo que el grupo suplementado.

Las concentraciones de vitamina C en el grupo suplementado tendieron a incrementarse de tal forma que en la semana 32 fueron significativamente más altas que el grupo placebo (Cuadro III), y se encontraron por arriba del punto de corte identificado como protección para RPM > 18 µg/108 (> 103 nmol/10⁸células).⁴ Por otra parte, el grupo placebo tendió a mostrar un decremento significativo en las concentraciones de vitamina C leucocitaria que probablemente se asocie con una mayor incidencia de RPM.

^**Este trabajo fue parcialmente financiado por CONACYT (0783–PM) y por los Laboratorios Roche quienes gentilmente donaron el suplemento de Vitamina C.

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