0.05). Conclusiones: la mortalidad por CM fue del 0.67% y no se observó variación en el número de defunciones por esta causa a través del tiempo. La CM debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes de esta área endémica que presentan factores de riesgo como embarazo, insuficiencia renal crónica o SIDA, en especial si cursan con cuadros neumónicos con patrón miliar o septicemia con esplenomegalia.]]>
0.05). Conclusions: mortality due to CM was 0.67% and variation in number of deaths was not found. In this endemic area, CM must be included in differential diagnosis of patients with risk factors such as pregnancy, CRF, and AIDS, especially if associated with pneumonia with miliary pattern or septicemia with splenomegaly.]]>
Características clinicopatológicas y distribución del número de autopsias de pacientes fallecidos por coccidioidomicosis en un hospital de referencia del noreste de México
Clinicopathologic Characteristics and Distibution of Number of Autopsies of Patient Death Due to Coccidioidomycosis at a Referral Hospital in Northeastern México
Ana Laura Calderón–Garcidueñas,*,** Karina Piña–Osuna,** Ana María Leal–Moreno,*** Adriana López–Cárdenas ,**** Ricardo M. Cerda–Flores*
* División de Genética, Centro de Investigación Biomédica del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, Nuevo León, México
** Departamento de Patología, Hospital de Especialidades 25, Centro Médico del Noreste (CMN), IMSS.
]]> *** Departamento de Micología, Hospital de Especialidades 25, CMN, IMSS.**** Departamento de Epidemiología, Hospital de Especialidades 25, CMN, IMSS.
Correspondencia y sobretiros:
Dra. Ana Laura Calderón Garcidueñas,
Av. San José 4823, Col. Cedros,
64370 Monterrey, Nuevo León.
Correo electrónico: acald911@hotmail.com
Recepción versión modificada: 2 de septiembre de 2003 ]]> Aceptación: 9 de marzo de 2004
Resumen
Objetivos: describir las características clinicopatológicas de un grupo de pacientes con coccidioidomicosis (CM) quienes fallecieron en un hospital de referencia del Noreste de México de 1983–2000; conocer si la frecuencia anual y mensual de fallecimientos se presentó de manera uniforme. Material y métodos: en el Hospital de Especialidades 25 del IMSS se seleccionó de un total de 4598 autopsias 31 casos con CM. Se analizó el expediente clínico y el protocolo de autopsia. Para la determinación de la distribución del número de fallecimientos por trimestre se utilizó una tabla de contingencia y la prueba de Kolmogorov–Smirnov.
Resultados: de los 31 casos, 10 fueron mujeres y 21 hombres (edad de 4 meses a 60 años). En mujeres, el antecedente más frecuente fue el embarazo (40%) mientras que en hombres lo fueron la insuficiencia renal crónica (38%) y el SIDA (19%). La septicemia, la neumonía y la meningitis fueron las formas de presentación clínica más frecuentes. No se observó variación en la distribución de casos de mortalidad por CM en los 18 años estudiados ni cuando la población se agrupó por trimestres (p>0.05).
Conclusiones: la mortalidad por CM fue del 0.67% y no se observó variación en el número de defunciones por esta causa a través del tiempo. La CM debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes de esta área endémica que presentan factores de riesgo como embarazo, insuficiencia renal crónica o SIDA, en especial si cursan con cuadros neumónicos con patrón miliar o septicemia con esplenomegalia.
Palabras claves: Coccidioidomicosis, autopsia, México, mortalidad.
Summary
Aims: 1. To describe clinical and pathologic characteristics of patients with coccidioidomycosis (CM) who died from 1983–2000 at a hospital in northeastern Mexico, and 2, to know distribution of number of deaths due to CM per year and month.
]]> Methods: from 4598 autopsies, 31 cases of CM were selected. Clinical chart and autopsy protocols were examined. Distribution of cases was analyzed by contingence table and Kolmogorov–Smirnov tests.Results: there were 10 women and 21 men (aged 4 months to 60 years). In women, pregnancy was present in 40%ofcases. In men, chronic renal failure (CRF) (38%) and AIDS (19%) were the pathologic conditions most frequently observed. Variation in distribution of cases throughout 18 years was not observed (p > 0.05).
Conclusions: mortality due to CM was 0.67% and variation in number of deaths was not found. In this endemic area, CM must be included in differential diagnosis of patients with risk factors such as pregnancy, CRF, and AIDS, especially if associated with pneumonia with miliary pattern or septicemia with splenomegaly.
Key words: Coccidioidomycosis, autopsy, Mexico, mortality.
Introducción
La coccidioidomicosis (CM) es una micosis endémica en algunas regiones de los Estados Unidos (California, Arizona, Nuevo México y Texas), en el Noroeste y Noreste de México y en ciertas áreas en Centroamérica y Sudamérica.1 Es causada por Coccidioides immitis y la mayoría de las infecciones por este hongo en pacientes inmunocompetentes son asintomáticas o producen sólo una infección leve, autolimitada, del tracto respiratorio superior. De hecho, los síntomas se presentan entre 20 y 40% de los infectados por el hongo. De estos individuos, 85% muestra síntomas de tipo influenza. Las infecciones agudas generalmente se resuelven sin tratamiento en el curso de unas semanas o varios meses.2 Los mecanismos de defensa celular fallan para erradicarla infección en 5 a 10%, y ésta progresa hacia una enfermedad pulmonar crónica, o se disemina vía hematógena o linfática a piel, huesos, meninges u otros sitios. La condición crónica es más frecuente en diabéticos y pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones diseminadas ocurren con mayor frecuencia en hombres, mujeres embarazadas y personas inmunológicamente comprometidas.3
En los estados del Noreste de México, la prevalencia de reactividad a coccidioidina es de 30 a 49%.4–6 A pesar de que la CM es una enfermedad endémica, sólo un pequeño porcentaje de pacientes muere por esta causa. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad en 1997 fue de 0.055 defunciones por 100 mil muertes.7
Objetivos
]]> Describir las características clínicas, patología previa, utilidad de métodos diagnósticos y hallazgos de autopsia de un grupo de pacientes que murieron en un centro de referencia en el Noreste de México, así como conocer si existía algún grado de variabilidad en la distribución de esta muestra de pacientes en un lapso de 18 años y de acuerdo a periodos trimestrales durante el año.
Materiales y métodos
Se revisaron los archivos de autopsias del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Especialidades 25 del Centro Médico del Noreste del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) durante el período de 1983 al 2000. Este hospital es un centro de referencia para pacientes derechohabientes de siete estados: Nuevo León, Coahuila, Tamaulipas, Durango, Chihuahua, Zacatecas y San Luis Potosí, considerados como áreas endémicas de CM.4,5 Se incluyeron para estudio los casos con diagnóstico final de CM y protocolo completo de autopsia y expediente clínico.
Los casos en los cuales la CM fue solamente un hallazgo de autopsia sin traducción clínica, fueron descartados. Se estudió el material histológico de autopsia y se determinó el tipo de lesión y la respuesta inflamatoria.
Métodos estadísticos: la información se manejó de la siguiente manera: 1) estadística descriptiva de los factores de riesgo de los pacientes, 2) se utilizó una tabla de contingencia RxC (1000 simulacros) para comparar la distribución del número de pacientes con CM agrupada de acuerdo a los años (1983– 2000) y períodos trimestrales del año y 3) se utilizó la prueba de Kolmogorov–Smirnov8 para determinar la uniformidad numérica de los pacientes encontrados en cuatro trimestres (valor esperado de cada uno de 25%).
Resultados
De 1983 al 2000, se realizaron 4598 autopsias. En 31 casos, se hizo un diagnóstico de CM (0.67%), 21 en hombres y 10 mujeres.
]]> Características Clínicas
Las características clínicas de las 10 mujeres, con margen de edad de cuatro meses a 56 años, se muestran en el cuadro I. La enfermedad se desarrolló durante la gestación o el puerperio en cuatro casos (40%), y la insuficiencia renal crónica destacó como patología de fondo en tres pacientes.
Las características de los 21 hombres se muestran en el cuadro II. El margen de edad fue de 16 meses a 60 años. La insuficiencia renal crónica (IRC) (38%) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (19%) constituyeron las patologías subyacentes más frecuentes. De los ocho pacientes con IRC, solo tres eran postransplantados.
Hallazgos de autopsia
En uno y otro sexos predominaron los casos de enfermedad diseminada. Se documentaron mediante la autopsia cuatro casos (40%) de septicemia en mujeres y 11 (52%) en hombres. En la mayoría del resto de las mujeres, la meningitis y sus complicaciones fueron responsables de las manifestaciones clínicas, mientras que en los hombres predominó el cuadro neumónico.
Los pulmones afectados, tanto en hombres como en mujeres, mostraron numerosos nodulos blanquecinos parenquimatosos de 0.1 a 0.4 cm distribuidos en forma bilateral, que histológicamente correspondieron a granulomas con células gigantes de tipo Langhans y numerosas esférulas del hongo. Estas lesiones mostraban en ocasiones necrosis caseosa central, o bien, microabscesos.
Ocasionalmente se observaron abscesos puros, especialmente en pacientes con SIDA. Además, los pulmones mostraron membranas hialinas intra–alveolares y grados variables de exudación intraalveolar. En casos de septicemia se observaron granulomas en el bazo, hígado, glándula tiroides, suprarrenales y ganglios linfáticos. La esplenomegalia (250–900 g) fue un hallazgo constante en los pacientes con septicemia.
A nivel de sistema nervioso central se observó meningitis con aracnoiditis basal, hidrocefalia secundaria, vasculitis, infartos múltiples, granulomas parenquimatosos y trombosis del seno cavernoso.
]]> Diagnóstico
A todos los pacientes con compromiso pulmonar se les practicó uno o más lavados y cepillados bronquiales para cultivo y citología, y a los afectados con meningitis, se les realizó al menos un estudio completo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Del total de 31 pacientes, en siete (22.58%) se aisló Coccidioides immitis. Mediante lavado o cepillado bronquial, de seis mujeres que iniciaron con cuadro neumónico, solo en dos se identificó el agente etiológico, mientras que en hombres en uno de 16. En los casos que clínicamente iniciaron con meningitis, el diagnóstico se estableció en dos de tres mujeres y en los dos casos de hombres. En nuestro hospital no contamos con pruebas serológicas ni de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), por lo que no se realizaron.
Análisis estadístico. Con respecto a la distribución del número de fallecimientos de acuerdo a los años y meses, como se observa en el cuadro III, el análisis RxC mostró una uniformidad en su distribución (G= 42.75, p= 0.976). En el cuadro IV se observa la distribución de acuerdo a cuatro trimestres del año, no encontrándose diferencias significativas en la uniformidad de la distribución al aplicarse la prueba de Kolmogorov–Smirnov (Dmax= 0.4, p= 0.24).
Discusión
En este estudio la mortalidad afectó predominantemente a personas del sexo masculino, con una relación 2:1. Este fenómeno se observa también en otros países; por ejemplo, en Estados Unidos, la tasa de mortalidad por diversas micosis invasiva es más alta en hombres, con una probabilidad tres veces mayor que las mujeres de morir por enfermedad micótica;7 en un estudio reciente, descartando los casos de SIDA, la relación hombre: mujer fue de 1.51.7
Dado que la mayor parte de las infecciones por CM son asintomáticas,2 es difícil conocerla incidencia real de CM en México. La respuesta a coccidioidina en adultos proporciona una idea de la prevalencia de la infección que es de casi 50% en las zonas endémicas de nuestro país.5,6 En relación a casos sintomáticos, un estudio de 10 años en el estado de Nuevo León reportó 150 casos nuevos de CM.9 Por otro lado, el registro de mortalidad captura únicamente aquellos casos en los cuales el agente etiologico se identifica antes de la muerte, lo cual no siempre sucede; de hecho, en este estudio el diagnóstico etiologico premortem se realizó solo en siete casos (22%); lo que refleja una gran falla en los procedimientos de diagnóstico de laboratorio de las micosis. En Nuevo León, el registro oficial de mortalidad documentó 11 casos de CM (seis hombres, cinco mujeres) en el periodo de 1998 al 2001.10
Existen factores de riesgo para que la infección por CM se disemine. Entre éstos se encuentran la edad menor de dos años, el embarazo, y la inmunosupresión.11 En nuestra serie, el periodo gestacional fue el factor de riesgo más frecuente observado en las pacientes. Las infecciones fúngicas graves son relativamente poco frecuente en el embarazo.12 Se sabe que el crecimiento y la liberación de endosporas de Coccidioides immitis se estimula en forma directa por los niveles de estrógenos y progesterona en mujeres embarazadas;13,14 esta estimulación junto con la depresión de la inmunidad celular que ocurre durante la gestación, explicaría, al menos en parte, el mecanismo de diseminación en el embarazo.15
En este estudio, la IRC fue la condición previa más frecuente en hombres, seguida por el SIDA. Este hallazgo es interesante, pues si bien el estado de inmunosupresión asociado con la terapia postransplante se ha considerado como factor de riesgo para CM diseminada,16 la insuficiencia renal por sí sola, sin terapia inmunosupresora paralela, no se menciona en la literatura como factor de riesgo. La incidencia de CM postransplante en áreas de alta endemia es variable. La Universidad de Arizona en Tucson, reportó de 1970 a 1979 una incidencia anual de 5% en el primer año postransplante, misma que descendió a 2–3% en los años dos a cinco postransplante.16 En nuestro país no contamos con estudios al respecto.
Todos los pacientes con SIDA tuvieron septicemia por CM, que fue la causa directa de muerte. Debido a la terapia antirretroviral, han disminuido considerablemente las infecciones micóticas, no obstante, los pacientes VIH + infectados por CM desarrollan neumonía, especialmente cuando la cuenta de linfocitos CD4+ es menor de 250/u.l, como en los pacientes en este estudio.17
]]> En relación con los hallazgos de autopsia en todos los pacientes estudiados, aún los que presentaron exclusivamente neumonía, se observaron numerosos granulomas pulmonares. Por tanto, es importante considerara la CM en el diagnóstico diferencial en pacientes con factores de riesgo que habitan en áreas endémicas y con un patrón radiográfico miliar de afectación pulmonar.18 La esplenomegalia fue un hallazgo constante en pacientes con septicemia. Este dato puede ser de utilidad cuando se evalúa el contexto clínico en el diagnóstico diferencial. Histológicamente, la CM mostró el mismo espectro de lesiones que la tuberculosis,19 pero en todos los casos se observaron abundantes esférulas con endosporas.Coccidioides immitis crece bien en la mayoría de los medios usados en los laboratorios clínicos de microbiología y puede ser detectado a los cinco días del sembrado;20 sin embargo, el diagnóstico de CM antes de la muerte, se realizó en un bajo porcentaje; los resultados negativos del lavado o cepillado bronquial no deben considerarse como definitivos en los casos con patrón miliar pulmonar y debe valorarse la biopsia pulmonar para diagnóstico, especialmente si no se dispone de otro tipo de pruebas.21,22 Los estudios serológicos son de gran valor para el diagnóstico, sin embargo no siempre se dispone de estos recursos.
Con respecto a la distribución del número de fallecimientos por CM en el presente estudio, no se observó variabilidad cuando la información se agrupó por año y por trimestre. Estos resultados apoyan que la enfermedad presenta una mortalidad relativamente constante en esta área endémica.
En conclusión, este estudio muestra un patrón uniforme de mortalidad por CM en un lapso de 18 años. Por otro lado, el embarazo en las mujeres, y la IRC, así como el SIDA en hombres fueron las principales condiciones de los pacientes que fallecieron por CM.
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