III. La herencia de Flexner. Las ciencias básicas, el hospital, el laboratorio, la comunidad
III. The Flexner Legacy. The Basic Science, The Hospital, The Laboratory, The Community
José Narro–Robles*
* Académico y Profesor de la Facultad de Medicina UNAM.
]]> Agradezco al doctor Alejandro Cravioto la invitación que me formuló para participar en este simposio sobre la educación médica contemporánea. Me corresponde hacer algunas consideraciones sobre el legado de Abraham Flexner, la importancia de su informe, ya casi centenario, y ubicar su aportación en la realidad de nuestros días.
Abraham Flexner fue un educador estadounidense nacido en 1866, que en noviembre de 1908 recibió la encomienda de la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza de efectuar un estudio en el que se pusiera bajo el microscopio a la educación médica y a las escuelas de medicina de los Estados Unidos y de Canadá.
Dentro de sus aportes teóricos, prácticos y analíticos a la educación médica, sobresale el reporte de su estudio, mundialmente conocido como el informe Flexner y el establecimiento y la dirección durante los primeros nueve años de existencia, del entonces Instituto de Estudios Avanzados de Princeton en el que tuvo la capacidad de reunir a muchos de los más distinguidos investigadores y hombres de ciencia de la época, dirigidos en 1933 por Albert Einstein.
El grupo de trabajo que Flexner configuró para cumplir con la tarea, visitó las 155 escuelas de medicina establecidas en 40 estados y provincias de Estados Unidos y Canadá. El trabajo de campo se realizó en un plazo relativamente corto para las posibilidades de la época, de tal forma que entre enero de 1909, cuando se efectuaron las primeras visitas, y abril de 1 910 cuando se realizaron las últimas, se levantó toda la información.
Los datos que se obtuvieron durante las visitas de campo incluyeron la población escolar, los requisitos de ingreso, la planta docente, las instalaciones hospitalarias y de laboratorio, los servicios educativos disponibles para la enseñanza, así como los recursos financieros con los que se contaba y el origen de los mismos, además de la relación de la escuela con una Universidad y con el sistema educativo del estado.
Para cada estado o provincia anal izado se consideraron algunos datos demográficos, se efectuó un análisis de las condiciones en las que se daba la educación médica en la entidad y, sobre todo, se establecieron conclusiones prácticas, concretas y contundentes, por descarnadas y dramáticas que parecieran en algunos casos.
El informe tiene dos partes perfectamente definidas. En la primera de ellas se presenta un análisis histórico y teórico de la educación médica, además de que se establecen recomendaciones para organizar los planes de estudio, destinando los dos primeros años a la enseñanza de las ciencias básicas y los dos últimos a la enseñanza clínica. Adicionalmente se tocan aspectos del financiamiento de la educación médica, de las así llamadas «sectas médicas», de los Consejos Estatales de Certificación, de los estudios de posgrado y de la educación médica para las mujeres y para la población de raza negra.
En la segunda parte se presenta una descripción de cada una de las escuelas y el análisis estatal que ya se comentó. Por supuesto, el informe planteó una reestructuración de la educación médica que incluyó el cierre de las escuelas que no reunían las condiciones mínimas pertinentes para impartir la enseñanza y el fortalecimiento de las que podían consolidarse o mejorar.
El informe registró la existencia de casi 24,000 estudiantes, de 3,500 profesores, y de poco más 4,800 ayudantes o instructores. Además, describió con precisión la terrible heterogeneidad que incluía desde escuelas prestigiadas, bien organizadas, con todas las instalaciones y recursos necesarios como Johns Hopkins o Pennsylvania, hasta el caso de escuelas que lo eran por que así se les llamaba, pero que no reunían los requisitos mínimos para merecer en verdad tal denominación, como fue el caso del Colegio Médico de Mississippi, o el de la Escuela de Medicina de la Universidad Willamette de Salem, Oregon.
Los planteamientos del informe, en particular los dedicados a la enseñanza básica y la clínica, transformaron radicalmente la educación médica, primero en Estados Unidos y Canadá y después en prácticamente todo el mundo. Se puede sostener sin duda alguna, que el informe Flexner funcionó como un mecanismo reordenador de la educación médica. Muchas de las escuelas crit¡cadas severamente en el informe cerraron y otras se transformaron. Nada fue igual después del estudio de Flexner.
]]> Entre 1913 y 1929 la educación médica evolucionó de manera radical. Por supuesto que la mejoría se dio a partir de un diagnóstico claro, pero también en razón de que se contó con la decisión política que obligó a las autoridades médicas y educativas a actuar, además de que se dispuso de los recursos financieros requeridos.Dos elementos más tuvieron que ver con el éxito de la tarea: el seguimiento que la profesión médica, las universidades y la opinión pública dieron al asunto, y el establecimiento del Consejo Nacional de Examinadores Médicos que otorgaba a quienes cubrían los requisitos académicos, un diploma aceptable para los Consejos Estatales de Certificación, que por su parte reforzaron los requisitos para otorgar la autorización para ejercer la medicina en cada uno de los estados.
Desafortunadamente, en nuestro medio el informe aún tiene validez. Cuando sin duda algunas escuelas se plantean la pertinencia de hacer la reforma educativa para el Siglo XXI que principia, otras no pasarían el escrutinio de Flexner.
Ejemplificaré lo anterior con algunos señalamientos que recojo como traducción libre de lo referido en el informe, a pesar de lo cual se refieren como textuales. Conviene reflexionar sobre si el argumento resulta aplicable al caso mexicano, en el entendido de que sin duda existen excepciones que están encabezadas, de manera sobresaliente, por la Facultad de Medicina de la UNAM. Paso entonces a señalar las citas, y al hacerlo, a dejar que en las próximas líneas hable el informe Flexner:
1. "Las instituciones educativas son particularmente sensibles a las críticas externas y en particular a la comparación desfavorable con sus pares".
2. "El único conocimiento que tiene la sociedad con respecto a una institución educativa es el que deriva de la información que ésta misma da".
3. "Uno de los problemas a resolver en el futuro consiste en educar a la sociedad a apreciar que pocas veces un paciente se beneficia de lo que el estado actual del conocimiento le puede ofrecer para su padecimiento. La educación correcta de la opinión pública es uno de los problemas de la educación médica en el futuro".
4. "En los últimos años se ha registrado una enorme sobreproducción de médicos mal preparados. Esto se ha presentado sin consideración alguna con respecto a las necesidades de la población".
5. "En buena parte, la sobreproducción de médicos mal preparados se debe a la existencia de un número muy importante de escuelas de medicina comerciales que viven en razón de la mercadotecnia que dirigen a una masa de jóvenes impreparados que son desviados del mercado laboral hacia el estudio de la medicina".
6. "Hasta recientemente, el establecimiento de una escuela de medicina ha probado ser un negocio rentable porque los métodos de enseñanza han sido fundamentalmente teóricos. Conforme la necesidad de laboratorios se ha incrementado, los gastos han crecido o la calidad de la enseñanza se ha deteriorado".
]]> 7. "Las universidades han fallado en buena parte al no evaluar adecuadamente los grandes avances de la educación médica y el costo creciente de la enseñanza. Deseosas de aparentar que cuentan con un espectro completo, muchas universidades han establecido escuelas de medicina sin reparar en los estándares requeridos y en los costos que esto condiciona".8. "La existencia de muchas de las escuelas ineficientes e innecesarias se justifica con el argumento de que sirven a jóvenes de bajos recursos. El argumento defiende en realidad a las escuelas miserables y no a los jóvenes pobres".
9. "En virtud de todos estos hechos, el futuro parecería plantear la necesidad de contar con un número reducido de escuelas de medicina, mejor equipadas y mejor organizadas que las que ahora tenemos".
10. "Igualmente, las necesidades de la sociedad plantean la pertinencia de tener menos médicos graduándose cada año, pero con una mejor preparación".
En verdad, si somos honestos, tendremos que reconocer que parte de nuestra realidad, es compatible con la descripción flexneriana de hace casi cien años. Pronto tendremos que hacer algo, de hecho, pronto tendremos que hacer mucho. A la sociedad se le debe asegurar en todo momento que quien practica la medicina en cualquier etapa de su vida profesional es capaz y competente, que tiene los conocimientos, las habilidades y la actitud necesaria para fungir como médico.
La herencia de Flexner sigue siendo importante. Sus conceptos y recomendaciones tienen vigencia y son aplicables en nuestro medio. Las ciencias básicas, así como los laboratorios y gabinetes, siguen teniendo un papel fundamental en la formación del médico. El hospital y la enseñanza clínica son claves en la tarea. Resultan indispensables los recursos complementarios: bibliotecas, museos y ayudas educacionales. La educación médica de calidad cuesta; hay que asumir el hecho y encontrar el financiamiento requerido.
Todo lo anterior es cierto, pero también lo es que en cien años muchas cosas han cambiado. Al inicio del siglo pasado en México teníamos menos de 15 millones de habitantes y ahora somos más de cien. La esperanza de vida al nacimiento era de menos de 30 años y ahora es de casi 76. La población del país era rural en más de 70% y ahora es urbana en más de 75%. En 1930 las cinco primeras causas de muerte eran de origen infeccioso y ocasionaban 43.4% de los fallecimientos. Setenta años más tarde esas mismas patologías han desaparecido o se han reducido y sólo causan 4.4% de las muertes. Por otro lado, en tanto que la diabetes se certificó como la causa de muerte de 444 mexicanos en 1930, en 1999 fue responsable de cien veces más de casos, al registrarse 45,632 defunciones.
A lo anterior se debe añadir el envejecimiento de la población, el deterioro del ambiente, el crecimiento de las adicciones, la depresión y otras formas de patología mental, la crisis de valores, los cambios en las comunicaciones y la información, y los avances científicos y tecnológicos entre muchos otros
Desde la perspectiva general, también debe considerarse que en el país tenemos más de 80 escuelas de medicina de calidad heterogénea. En ellas se estaban formando en 2000 poco más de 69,400 estudiantes y en 1999 egresaron de las mismas 9,244 médicos. Aún más, la demanda está creciendo. En la última década el primer ingreso se incrementó 38.2% y en consecuencia, la matrícula creció 20.5%. Téngase en cuenta que tan sólo en la UNAM, en los últimos dos años ha pasado a ser la carrera más demandada. Así, en el último examen de selección se registraron 79,640 aspirantes, de ellos 8,394 solicitaron ingreso a la carrera de medicina, esto es, uno decada diez. Conviene hacer notar que la UNAM informó públicamente que había 280 lugares disponibles, es decir, cupo sólo para 3.3% de los solicitantes. ¡Será posible que después de conocer estos datos algunos funcionarios del sector educativo puedan sostener que no hay problema?.
Esto hace que el modelo resulte insuficiente para las facultades y escuelas posflexnerianas. Así, en la preparación de los médicos del siglo XXI se deberán considerar no sólo los principios flexnerianos sino también la participación de las ciencias epidemiológicas y de la conducta, así como de las ciencias sociales y económico administrativas; lo que es más, las ciencias básicas tradicionales ya no resultan suficientes, los desarrollos en torno al genoma humano y la biotecnología, entre muchos otros, han venido a cambiar ese concepto.
]]> En el campo de la educación médica hay muchas cosas que persisten: los objetivos son semejantes, los actores (alumnos y maestros) son los mismos, muchos de los medios para organizar, administrar y facilitar el aprendizaje tienen absoluta vigencia: planes de estudio, laboratorios, campos clínicos y bibliotecas.En donde probablemente tengamos que avanzar mucho más es en las estrategias educacionales y en la pertinencia de tener una mayor flexibilidad curricular. Por lo que se refiere a las estrategias, se deberá probar y evaluar el trabajo de casos, la búsqueda dirigida, los seminarios de integración, el trabajo de campo, la asignación de familias y comunidades para trabajar con ellas, las estancias en laboratorios y la participación en proyectos de investigación, entre otras.
Por lo que toca a la flexibilidad curricular, ésta debe verse en varias dimensiones. Una de ellas tiene que ver con la formación universitaria del estudiante de medicina que, a diferencia de la mayoría de los otros estudiantes, sólo está en contacto directo con la escuela o facultad los primeros dos años en el mejor de los casos, para después tener muy poca presencia y una casi nula exposición a la formación universitaria. Hablaría en este sentido de una flexibilidad vertical.
Por otro lado, se debe contar con flexibilidad en el currículo de tal manera que se permita al alumno explorar horizontalmente campos, disciplinas y temas de orden médico de su interés. Finalmente, en la era de la globalización se debe favorecer una flexibilidad de tipo transversal, que implique otras disciplinas, otras escuelas de medicina e incluso otras naciones.
En resumen, se debe ser optimista frente al porvenir de la educación médica. Hay retos y tareas que deben ser enfrentados en el corto plazo y también otros que permiten estimular la imaginación y la creatividad. Lo que también es cierto, es que la responsabilidad es mayor e imperativa.
Referencias
1. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A report to Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bulletin number four (1910). Facsimile edition, Boston; MA, USA: DB Updike, The Merrmount Press;1960. [ Links ]
2. Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior. Anuarios Estadísticos 1990–2000. México; de la Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior. [ Links ]
3. UNAM. Datos del registro de aspirantes a ingresar a la UNAM, 2001. México: Secretaría General, UNAM; no publicado. [ Links ]
4. González CE. El diagnóstico de la Salud en México. México: Publicaciones Técnicas de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina, UNAM: 1978. [ Links ]
5. Encyclopaedia Briannica, 15ª.ed. Chicago; IL, USA: Encyplopedia Británica, Inc; Falta: año de publicación, volumen y página que correspondan [ Links ]
6. SSA. Estadísticas de Mortalidad, 1999. México: SSA; 2001. [ Links ]
7. Chávez I. México en la cultura médica. México: Fondo de Cultura Económica; 1987. [ Links ]
8. Narro RJ. La salud en México. México: Cuadernos de debate, mimeo;1997. [ Links ]
9. Narro RJ. Indicadores generales de salud pública y de los servicios de salud. Gac Med Mex 2000;136 Supll:1–6. [ Links ]
10. Narro RJ, Moctezuma ND. La información en el marco de la reforma del sector salud. En; De la Fuente JR, Tapia CR, Lezana FMA, editores. México: McGraw Hill, 2002. [ Links ] ]]>