Descartar la primera medición y considerar el promedio de tres mediciones subsiguientes, refleja cifras más estables de presión arterial en los niños
Discarding the first measurement and considering blood pressure as the average of three subsequent measurements reflect more stable blood pressure values in children
Miguel Klünder-Klünder,1 Samuel Flores-Huerta1
1 Departamento de Investigación en Salud Comunitaria
Hospital Infantil de México ''Federico Gómez'' México, D.F., México
Autor de correspondencia: Dr. Samuel Flores Huerta
Correo electrónico: floreshuertamd@gmail.com
Fecha de recepción: 21-12-12
Fecha de aceptación: 24-01-13
Resumen
Introducción. En la niñez y adolescencia, evaluar la presión arterial requiere de equipo apropiado, personal capacitado, además de tomar más de una medición y conocer la edad, el sexo y el percentil de estatura. Sin embargo, existe poca información del por qué deben tomarse tres o más mediciones. Tampoco se conoce si los valores de la primera medición pueden reflejar un efecto reactivo en los niños, que se conoce como ''hipertensión de bata blanca''. Por esto, el objetivo del presente trabajo fue estimar las diferencias en las cifras y prevalencias entre mediciones consecutivas de presión arterial.
Métodos. Participaron 2247 niños de 6 a 16 años de edad, en quienes se determinó el peso y la talla. Asimismo, se realizó la medición de la presión arterial a cada uno en cuatro ocasiones, con intervalos de 1-2 minutos. Se compararon las cifras y las prevalencias de las cuatro mediciones obtenidas de presión arterial, y del promedio de la segunda a cuarta, mediante diferencia de medias y χ2, respectivamente.
]]> Resultados. Las cifras de presión arterial obtenidas en la primera medición fueron mayores que los valores del promedio de la segunda, tercera y cuarta mediciones. Con la primera medición, la prevalencia de aumento de presión arterial sistólica fue de 2.6 versus 1.9% del promedio; de hipertensión diastólica, las prevalencias fueron de 4.8 versus 3.4%, respectivamente.Conclusiones. El mayor valor de las cifras de presión arterial de la primera medición puede ser el resultado de un efecto reactivo en los niños, sin que traduzca un aumento permanente. Se confirma la importancia de descartar primera medición para evitar, con esto, sobreestimar la prevalencia del aumento de presión arterial.
Palabras clave: presión arterial, obesidad, niños.
Abstract
Background. In childhood and adolescence, evaluating blood pressure requires an appropriately trained personnel team, taking more than one measurement and knowing the age, gender and weight/height percentile. However, there is little information as to why three or more measurements should be taken. It is also not known if the first measured values may reflect a reactive effect referred to as ''white coat hypertension'' in children. The objective of the present work was to estimate differences in prevalence rates and figures between consecutive measurements of blood pressure.
Methods. There were 2247 children and adolescents from 6 to 16 years of age who participated in the study. Weight and height were measured and blood pressure was taken four times at 1- to 2-min intervals. The average differences in blood pressure between different measurements were also compared. In addition, the prevalence of high blood pressure using different measurements were obtained and compared.
Results. Blood pressure readings obtained in the first measurement were higher than the values of the average of two to four measurements. With the first measurement, the prevalence of systolic blood pressure was 2.6 versus 1.9% of the average measurements, whereas for diastolic hypertension the prevalence rates were 4.8 versus 3.4%.
Conclusions. The highest value of the figures of the first blood pressure measurement may be the effect of the child's reaction without translating to a permanent increase. It confirms the importance of discarding the first measurement and avoidance of overestimation of the prevalence of high blood pressure.
Key words: blood pressure, obesity, children.
]]>Introducción
La medición de la presión arterial (PA), aunque debiera, hoy en día no es un indicador para el cuidado de la salud en los niños y adolescentes. Ante el aumento creciente de hipertensión arterial en los adultos, los grupos denominados Fuerza de Tarea de los países desarrollados recomiendan que la PA se mida sistemáticamente a partir de los tres años de edad, con el propósito de modificar oportunamente los factores que aumentan tempranamente las cifras de PA.1 Actualmente, entre los factores independientes que modifican las cifras de PA en los niños y adolescentes se encuentran los antecedentes heredo familiares,2 la edad, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura,3,4 y se presentan diferencias por sexo.2,5-12 De esta forma, en los niños con peso normal, la prevalencia del aumento de PA varía de 1.3 a 11% mientras que en los niños que tienen exceso de peso, la prevalencia oscila de 6.4 a 33%. En otros estudios, el aumento de las cifras de PA se asoció directamente con un aumento del IMC: los niños y los adolescentes con IMC menor al percentil cinco presentaron una prevalencia de aumento de PA entre 2 y 6%, mientras que la prevalencia para los que presentaron un IMC mayor al percentil 95 fue de entre 11 y 45%.13-15
A pesar de los esfuerzos internacionales por crear lineamientos para que se determine la PA en niños, aun no se conocen con precisión las cifras de PA en la edad pediátrica16 y, por lo tanto, tampoco la prevalencia del aumento de las cifras de PA. Entre los factores que explican este vacío de información, se encuentra la heterogeneidad de los métodos usados para medir y evaluar la PA.17 En cuanto a los instrumentos que se utilizan para medir la presión, los oscilométricos son cada vez más comunes. Sin embargo, el método auscultatorio, con un evaluador entrenado en el uso del esfigmomanómetro de mercurio, es el método de elección tanto en el consultorio como en estudios de campo. El primer ruido de Korotkoff identifica la PA sistólica y el quinto la PA diastólica.18 Con relación a los protocolos para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial, los métodos consideran el número de visitas y de mediciones. En cuanto a las primeras, pueden ser de una a tres y en cuanto a las mediciones, de una a cuatro.8,13-15,19-22 Se ha observado que, cuando el estudio considera tres visitas, la prevalencia del aumento de la PA difiere entre la primera y la tercera. En un estudio realizado por Sorof y colaboradores, la prevalencia de hipertensión arterial fue de 16.8% en la primera visita, y disminuyó a 9.5% en la tercera.15 En un estudio posterior realizado por el mismo grupo, encontraron una prevalencia de 19.4% en la primera visita, que disminuyó a 4.5% en la tercera visita.14 Chiolero y colaboradores encontraron una prevalencia de 11.4% en la primera visita, que disminuyó hasta 2.2% en la tercera visita.13 Con estas consideraciones, la prevalencia de hipertensión arterial en niños podría variar desde 2.2 a 30% en una población dada, según el número de visitas, el número de mediciones en cada visita, los instrumentos con que se mide, el intervalo entre mediciones y el referente usado. Esta heterogeneidad tiene como consecuencia la dificultad de comparar los patrones, prevalencias y cifras de PA en diferentes poblaciones.8 En cuanto a las mediciones, algunos estudios consideran el promedio de todas para determinar las cifras de PA, aunque la mayoría utiliza la cifra promedio después de descartar la primera medición, con lo que se pretende descartar el aumento reactivo de la PA conocido como ''hipertensión de bata blanca''.
Sin embargo, poco se conoce acerca de la magnitud de las diferencias entre las mediciones consecutivas de la PA en niños en una visita. Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo fue estimar las diferencias entre las cifras y prevalencias de las mediciones consecutivas de PA en los niños y adolescentes, con el propósito de establecer si se debe descartar la primera medición.
Métodos
Se realizó un estudio transversal comunitario. La población estuvo constituida por una muestra de 2247 niños y adolescentes de 6 a 16 años de edad, de escuelas públicas y privadas de la Ciudad de México.
Previa estandarización de todos los procedimientos, se realizaron las mediciones de peso, talla y PA de cada individuo. Se siguieron procedimientos internacionalmente recomendados para efectuar las mediciones.23 El peso se determinó en una báscula digital con precisión de 100 g (Seca, Hamburg, Germany) y la estatura, con un estadímetro (Seca 225 stadiometer Hamburg, Germany). La edad se determinó de la diferencia entre la fecha de nacimiento y la fecha de las mediciones. Los valores de peso y talla se procesaron con el paquete Epi Info versión 3.4.3, con la referencia de CDC 2000.24,25 Se obtuvieron los percentiles y puntajes Z de índice de masa corporal (kg/m2), talla para la edad, así como el IMC para la edad. El estado de nutrición de los niños y adolescentes se clasificó en normal (si el IMC estuvo por debajo del percentil 85), sobrepeso (si el IMC fue ≥ percentil 85 y < 95) y obesidad (si el IMC fue ≥ percentil 95).
La PA de los niños se determinó, previo reposo de 5 minutos, en posición sedente con la espalda apoyada en el respaldo de la silla, los pies sobre el piso, en el brazo derecho a la altura del corazón (en un ángulo de 45°). Se colocó un brazalete apropiado al tamaño del brazo, de manera que el borde inferior quedara 1 a 2 cm por arriba del pliegue de la fosa ante cubital. Antes de medir la PA por auscultación, se midió por palpación. Después de estos procedimientos -y con un intervalo de 1 a 2 minutos- se tomaron cuatro mediciones por el método auscultatorio, insuflando el manguito hasta 30 mmHg por arriba de la cifra en que desapareció el pulso y desinsuflándolo a una velocidad de 2 mmHg por segundo. Se tomó en cuenta el primer ruido de Korotkoff para definir la presión sistólica, y la desaparición de los ruidos de Korotkoff (o el inicio del silencio), marcó la presión diastólica. Para estimar las prevalencias del aumento de PA, se consideró prehipertensión si los valores de PA se encontraban entre los percentiles 90 y 95 según edad, sexo y percentil de estatura, o HTA si los valores eran mayores al percentil 95, según edad, sexo y percentil de estatura.
Análisis estadístico
]]> Se realizaron medidas de tendencia central y dispersión. Se obtuvieron prevalencias de pre e hipertensión arterial y las medias y la desviación estándar de las diferentes mediciones de PA. Se calcularon las diferencias de medias entre la primera, segunda, tercera, cuarta y el promedio de 2-4 mediciones. Para calcular la asociación entre las variables categóricas, se utilizó χ2 y para las diferencias, el intervalo de confianza. Los datos se manejaron con el paquete estadístico Stata/SE 8.0.Resultados
Entre las características de la población estudiada se observó que el percentil de IMC en los hombres fue de 66.4, la PA sistólica se ubicó en el percentil 31.0 y la diastólica en el percentil 51.9 de los valores de referencia. En las mujeres fue de 68.4, 28.4 y 47.5, respectivamente (Cuadro 1).
Se muestran las cifras de PA sistólica (Cuadro 2) y diastólica (Cuadro 3), de acuerdo con el orden en que fueron tomadas las mediciones. Se observó que las cifras de PA sistólica obtenidas en la primera medición (tanto en hombres como en mujeres) fueron mayores para todas las edades, en comparación de las obtenidas en las mediciones subsiguientes, así como con el promedio de las tres últimas mediciones. El promedio de la PA sistólica en los hombres de 6 a 16 años fue de 91.5 a 107.9 mmHg y en las mujeres, de 88.9 a 102.1 mmHg. Y la PA diastólica en los hombres fue de 58.9 a 68.5 y en las mujeres, de 56.9 a 66.4 mmHg.
]]> La diferencia entre las cifras de PA sistólica de la primera y la segunda medición mostraron una disminución significativa en todas las edades. Esta relación se conservó al comparar con la cuarta medición y con el promedio de la segunda a cuarta medición. Se observó que la diferencia entre la primera medición y el promedio de las subsiguientes puede ser de hasta 1.6 mmHg (Cuadro 4). Asimismo, en las diferencias en PA diastólica se observó la misma relación que con la sistólica, pero con menor intensidad y sin conservar la significación estadística.En cuanto a la prevalencia de HTA en niños y adolescentes, se observó que la prevalencia de hipertensión arterial varía de manera diferente entre la sistólica y la diastólica (Cuadro 5). Se puede apreciar que la prevalencia conjunta de pre e hipertensión arterial diastólica duplica a la sistólica (1.9 versus 3.4%), mientras que la frecuencia de los niños que padecen aumento de ambas presiones muestra cifras de alrededor de 1%. También se muestra que la prevalencia total de HTA en este grupo de edad es de 6.6% si solamente se considera la primera medición, en comparación con 4.5% del promedio. La PA sistólica fue de 2.6% en la primera medición en comparación con 1.9% del promedio, y para la PA diastólica, las prevalencias fueron de 4.8 versus 3.4%.
Se observa la distribución percentilar del índice de masa corporal de la población en la Figura 1. A medida que aumenta el percentil del IMC, aumenta la fracción de niños y adolescentes con HTA. Quienes tuvieron un IMC menor del percentil 85, presentaron una prevalencia de 0.6% de hipertensión arterial sistólica, mientras que los que estuvieron por arriba del percentil 95 presentaron una prevalencia de 6.6%. En cuanto a la PA diastólica, estas prevalencias fueron de 2.3 versus 7.3%, respectivamente. En este mismo sentido, la mayor diferencia entre las prevalencias de las diferentes mediciones se observó en los niños con IMC > percentil 95 ya que, entre la primera y segunda medición, la prevalencia de hipertensión arterial sistólica disminuyó 1.9 PP y en la diastólica esta diferencia fue de 3.4 PP; mientras que en los niños con un IMC < percentil 85, estas diferencias fueron de 0.3 y 0.4 PP, respectivamente.
]]>
Discusión
El aumento de la PA es un problema de salud que transcurre en forma silenciosa con una percepción de que solamente pertenece a los adultos. En el rango de edades del presente estudio, su prevalencia, comparada con la de los adultos, es inferior. La HTA total en el lapso indicado apenas alcanzó el 4.5%; sin embargo, se confirmó que la HTA se genera desde la niñez, y aumenta progresivamente con la edad, la presencia de sobrepeso y la obesidad, así como del percentil de la talla. También se observaron claras diferencias con respecto al sexo y entre la PA sistólica o diastólica.26,27
Tomando en cuenta las cifras obtenidas del promedio de 2 a 4 mediciones, la prevalencia de HTA en nuestro estudio es similar a las reportadas en Estados Unidos14 e Italia;21 superior a la reportada en Suiza13 e inferior a las reportadas previamente en niños y adolescentes de África20 y Canadá.22 Asimismo, un estudio realizado por Castillo y colaboradores en una población de 7 a 24 años del área metropolitana de la Ciudad de México, reportó una mayor prevalencia de HTA (11.5%), diferencia que puede explicarse por la amplitud en el rango de edad, y porque para evaluar la PA, se consideró el promedio de 3 mediciones, incluyendo la primera.19
En este estudio, la presión arterial se determinó por el método auscultatorio, después de la capacitación del personal y la estandarización del procedimiento. Para obtener las prevalencias, se consideró el valor promedio de las tres últimas mediciones de PA, descartado la primera por tener diferencias estadísticamente significativas con el promedio de las tres últimas cifras. A partir de esto, los valores de PA se compararon con las cifras del referente de la Fuerza de Tarea de 2004,1 que asigna valores por sexo, edad y estatura, y se obtuvieron las prevalencias de pre o hipertensión arterial. Asimismo, es importante mencionar que las cifras de PA sistólica de este estudio, ajustadas por sexo y edad, resultaron menores que los valores del referente mencionado. Esto se pudo explicar porque se tuvo en cuenta que la estatura promedio de los varones de nuestra población se ubicó en el percentil 44.7 y la estatura de las mujeres, en el percentil 40.1; en consecuencia, la PA corresponde a estos percentiles. Estas y otras peculiaridades de nuestra población sugieren la necesidad de generar valores regionales de referencia.
Por otra parte, llama la atención que los niños de seis años tengan cifras mayores de PA, tanto sistólica como diastólica, en comparación con los niños de siete años. Este fenómeno también descrito en otro estudio realizado en población mexicana, asociado con la mayor variabilidad de las cifras,28 puede interpretarse como que los niños de seis años son más susceptibles de presentar lo que se ha descrito como ''hipertensión de bata blanca''.1
]]> El presente estudio confirma que las cifras de PA obtenidas en la primera medición, tanto sistólica como diastólica, son diferentes al promedio de las mediciones segunda a cuarta. Por lo tanto, ante esta diferencia, se confirma que la evaluación de la PA no puede realizarse con una sola medición: se requieren más mediciones. El presente estudio muestra que el valor útil resultó el promedio de la segunda, tercera y cuarta mediciones. Por lo tanto, la evaluación de este importante parámetro clínico, cuyo aumento en las cifras de hipertensión forma parte de los componentes del llamado síndrome metabólico -que a su vez tiene una fuerte asociación con la obesidad-, debe determinarse apropiadamente. Se debe considerar en el protocolo eliminar la primera medición, para no sobreestimar la prevalencia del aumento de PA en las categorías de prehipertensión o de hipertensión arterial, amén de evaluar las cifras por edad, sexo y estatura, como lo recomienda la Fuerza de Tarea para este problema de salud.1
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