Importancia de la cuantificación del flujo coronario mediante PET, en pacientes con enfermedad trivascular
The importance of myocardial blood flow quantification with positron emission tomography (PET) in patients with three–vessel disease
Alejandro Ricalde–Alcocer,1 Juan Manuel García–Graullera,1 Juan Manuel Ochoa,2 Álvaro E. Ramírez–Gutiérrez,1 Aloha Meave–González,1,2 Erick Alexanderson–Rosas.1,2
1 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
2 Unidad PET/CT Ciclotrón. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México.
]]>Correspondencia:
Dr. Erick Alexánderson Rosas.
Juan Badiano No.1, Col. Sección XVI,
Del. Tlalpan. México D.F., México.
Teléfono: (04455) 5431 7468 o 5135 5030.
Correo electrónico: alexanderick@yahoo.com
Recibido el 29 de enero de 2010.
Aceptado el 1 de marzo de 2012.
Resumen
El estudio de perfusión miocárdica mediante tomografía computada por emisión de fotón único es una técnica ampliamente aceptada con alta sensibilidad y especificidad. Una de las limitaciones de esta técnica es el diagnóstico de enfermedad trivascular, debido al fenómeno de hipoperfusión global balanceada. La adición de los estudios con tomografía por emisión de positrones, permite no sólo el análisis de la perfusión y de la función ventricular, sino también la cuantificación del flujo coronario en mL/g/min de tejido miocárdico y por lo tanto, la determinación de la reserva de flujo coronario, la cual se ha relacionado claramente con la presencia de estenosis coronaria. El propósito de este trabajo es demostrar a través de un caso clínico y revisión de la literatura médica, la importancia del estudio del flujo coronario de forma no invasiva en los pacientes con enfermedad trivascular.
Palabras clave: Enfermedad arterial coronaria; Enfermedad trivascular; Flujo coronario; Tomografía por emisión de positrones; México.
Abstract
The study of patients with coronary artery disease by means of gated SPECT has been well established. One of the major limitations of this technique is the detection of myocardial perfusion defects in the presence of multivessel or three–vessel coronary artery disease due to balanced ischemia. Quantification of myocardial blood flow by positron emission tomography allows not only to study cardiac perfusion and function but also to determine the coronary flow reserve which has a better correlation with significant stenosis in patients with trivascular disease. The aim of this study was to demonstrate through a case report and literature review the importance of performing quantification of coronary blood flow in this group of patients.
Keywords: Arterial coronary disease; Trivascular disease; Coronary blood flow; Positron emission tomography; Mexico.
Introducción
]]> La cardiopatía isquémica continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en nuestro país.1 Por esta razón, las medidas preventivas y la detección temprana de la enfermedad cobran gran importancia.La perfusión miocárdica mediante medicina nuclear es una técnica bien establecida que ya forma parte integral del manejo de la enfermedad arterial coronaria, y de numerosas guías en el tratamiento y seguimiento de la cardiopatía isquémica a nivel mundial. Sus aplicaciones más importantes son el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, la estratificación pronóstica y la selección de pacientes para revascularización, así como la valoración de los síndromes coronarios agudos, teniendo a su vez un valor especial en ciertos subgrupos de pacientes.2 Se han reportado varios estudios que demuestran la sensibilidad y especificidad, que tiene esta técnica en el estudio del paciente con cardiopatía isquémica (Tabla 1).3–14
En el estudio ROBUST, el de mayor número de pacientes reportado en la literatura, se incluyeron 2 560 sujetos con enfermedad coronaria obstructiva mayor del 50% por angiografía coronaria, demostrándose una alta sensibilidad (91%) y especificidad (85%). Sin embargo, como cualquier otro método de diagnóstico, existen limitantes para el estudio de la perfusión miocárdica, entre las cuales se encuentran los pacientes con enfermedad trivascular o enfermedad multivascular, en los cuales se ha descrito el fenómeno de hipoperfusión global balanceada.14 De acuerdo con varios reportes, en pacientes con enfermedad trivascular o enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, solamente en un 13% a un 50% se encuentran anormalidades de la perfusión en múltiples territorios, lo cual puede subestimar la presencia de isquemia y por lo tanto, llevar al cardiólogo clínico a tomar decisiones terapéuticas erróneas.15–17
Algunos estudios demostraron que la adición del análisis de la función ventricular, al estudio de perfusión mediante SPECT (tomografía computada por emisión de fotón único) sincronizado, incrementa la capacidad de detección de enfermedad multivascular de un 46% a un 60% (p<0.05) y en enfermedad trivascular de un 10% a un 25% (p<0.001), cifras que siguen siendo bajas.18,19
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica ampliamente aceptada para el estudio de la perfusión miocárdica, con una sensibilidad promedio de 90% (rango entre 83% a 100%), una especificidad promedio de 89% (rangos de 73% a 100%), un valor predictivo positivo de 94% (variabilidad de 80% a 100%) y un valor predictivo negativo de 73% (rangos de 36% a 100%), para la detección de enfermedad arterial coronaria univascular con estenosis mayor del 50%.20
Varios estudios han demostrado mayor eficacia en la detección de alteraciones de la perfusión miocárdica mediante PET, en comparación con SPECT (89% y 78%, respectivamente), con una mayor sensibilidad y especificidad del primero sobre el SPECT.8,21,22 Sin embargo, esta técnica ofrece no sólo la capacidad de valorar la perfusión y la función ventricular, sino que también es posible obtener en forma cuantitativa el flujo coronario en mL/min/g de miocardio, lo que permite superar las limitaciones técnicas de la perfusión aislada en cuanto a la valoración de la enfermedad trivascular. Se ha demostrado, tanto en forma experimental como en el terreno clínico, que existe una relación inversa y no linear entre la medición no invasiva del flujo coronario (en mL/g/min de tejido miocárdico), y de la reserva de flujo coronario (relación entre el flujo miocárdico posestrés y el flujo coronario basal), con el grado de estenosis arterial.23–26
Un estudio reportado por Yoshinaga y colaboradores, demostró en pacientes con enfermedad arterial coronaria mayor del 50% por angiografía, una buena correlación entre alteraciones de la perfusión con SPECT y alteraciones en el flujo miocárdico con PET en sólo el 28% de los territorios afectados, mientras que el 72% restante de los territorios tuvieron perfusión normal con SPECT, pero una reserva de flujo coronario anormal mediante PET.27 Por esta razón, el estudio de la perfusión miocárdica usando PET con 13N–amonio permite una mejor valoración del paciente con enfermedad trivascular, gracias a la posibilidad de analizar la perfusión, la función ventricular y el flujo coronario en una sola técnica de diagnóstico no invasiva.
A continuación se presenta un caso, en el cual se demuestra la importancia de la detección de alteraciones del flujo coronario, mediante PET en presencia de enfermedad trivascular.
Presentación del caso
]]> Paciente masculino de 62 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica de larga evolución. La paciente acudió con historia de disnea progresiva de un año de evolución, y en el último mes instaló angina de esfuerzo de cinco minutos de duración. Acudió a urgencias por dolor precordial opresivo, en reposo, de intensidad 8/10, con una duración de una hora acompañado de diaforesis. A la exploración física se encontró solamente un cuarto ruido inconstante, sin estertores pulmonares, ni otra alteración evidente.Por electrocardiograma, se evidenció elevación del segmento ST de 2 mm en DI, aVL y de V1 a V6, se decidió llevarla a coronariografía, en donde se documentaron las siguientes alteraciones:
• Tronco de la coronaria izquierda (CI) con lesión en cuerpo y distal, excéntrica, menor del 20%, que se extiende a la descendente anterior.
• Arteria descendente anterior (DA) con lesión ostial en el segmento proximal, larga, difusa, excéntrica, con sitio de mayor estrechez del 70% que terminaba en el segmento medio, con oclusión total después de dos ramos diagonales.
• Arteria circunfleja (Cx) no dominante, sin lesiones significativas en el segmento proximal, con lesión ostial y proximal de la primera marginal, corta y concéntrica, con mayor estrechez del 80%, tercera marginal con lesión ostial y proximal, tubular, excéntrica, del 60%.
• Coronaria derecha (CD) dominante, con lesión ostial del 60%; en el segmento proximal se observó otra lesión larga, difusa y excéntrica con máxima estrechez del 40%; sin lesiones significativas en el segmento medio y distal. Un ramo ventricular derecho importante, con lesión ostial y proximal, concéntrica, corta, de bordes regulares de 90%. Dado que se consideró como la arteria responsable del infarto a la arteria DA, se realizó angioplastia primaria sólo a este vaso, con colocación de dos stents empalmados desde el segmento medio hasta el ostium de la arteria, con flujo final TIMI 2, TMP 2 (Figuras 1 y 2).
Por ecocardiograma, se encontró acinesia del septum y de la pared anterior en sus tercios medio y apical, con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) de 45%.
Se realizó gated SPECT, en donde se encontró un infarto transmural de la región anteroseptal y del ápex con mínima isquemia residual, así como mínima isquemia en la pared inferior en su tercio apical con FEVI de 41% (Figura 3).
Con estos hallazgos se decidió realizar estudio de perfusión miocárdica con 13N–amonio–PET para cuantificación de flujo coronario, incluyendo medición de reserva de flujo.
]]> Los hallazgos de la perfusión fueron similares a los obtenidos por SPECT. Sin embargo, se demostró reducción significativa en la reserva de flujo coronario (normal >3) de los tres territorios arteriales (Tabla 2).28–30
Debido a la disminución en la reserva de flujo coronario, se decidió realizar intervencionismo a las arterias Cx y CD.
Discusión
Los pacientes con enfermedad del tronco de la CI, y aquellos con enfermedad trivascular son los de mayor riesgo de mortalidad, entre el grupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria.31,32 A pesar de que la sensibilidad general del estudio de perfusión miocárdica es alta (80% a 90%), solamente el 29% de los pacientes con enfermedad trivascular demostrada por angiografía tiene defectos en los tres territorios arteriales, en el estudio de perfusión miocárdica.3,6,17
Un mecanismo posible de esta subestimación de la enfermedad, en todos los territorios vasculares es la presencia de isquemia balanceada, la cual trae como consecuencia la ausencia o la subestimación de la intensidad de los defectos de perfusión. Este fenómeno es debido a que no existe un segmento miocárdico normal que sirva de referencia, con el cual se comparen los segmentos irrigados por arterias estenóticas. En estos casos, se demostró que la adición del estudio de la función ventricular al estudio de perfusión, así como los datos de alto riesgo como son la dilatación isquémica transitoria y la captación pulmonar del radiotrazador, mejoran la sensibilidad para la detección de enfermedad trivascular.19 Sin embargo, a pesar de la adición del análisis de la función ventricular, la dilatación transitoria del ventrículo izquierdo y la caída de la función ventricular posesfuerzo, la capacidad de detección de isquemia en todos los segmentos afectados, sigue siendo baja.27
La adición de la medición del flujo coronario miocárdico al estudio de perfusión con función ventricular, incrementa la capacidad de detección de enfermedad coronaria en todos los segmentos irrigados por arterias con estenosis mayores al 50%, que se demuestre por angiografía.27
Ya se ha comprobado el impacto que tiene el estudio de la perfusión miocárdica, para guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida.33,34 Es por esta razón, que el diagnóstico adecuado de la repercusión hemodinámica de una lesión coronaria es de gran importancia.
]]> En el caso clínico referido en este artículo, se demuestra que el acoplamiento de la cuantificación del flujo coronario al estudio de perfusión y de función ventricular, mejora la capacidad de detección de enfermedad trivascular con repercusión hemodinámica. Si se analiza el caso basados en el estudio de perfusión miocárdica mediante SPECT sincronizado, muy probablemente la decisión terapéutica sería sólo la revascularización de la arteria responsable del infarto y mantener al paciente con tratamiento antiisquémico conservador y en vigilancia periódica. No obstante, el demostrar que la reserva de flujo coronario está disminuida en los tres territorios arteriales, implica que el paciente debe ser llevado a revascularización miocárdica de todos los territorios.
Conclusiones
El estudio de la cuantificación del flujo coronario mediante PET, permite identificar de una manera más precisa la repercusión hemodinámica que tienen las lesiones coronarias en el paciente con enfermedad de tres vasos. La demostración de disminución de la reserva de flujo coronario en pacientes con enfermedad arterial coronaria, se relaciona con el pronóstico y debe ser una herramienta clave en la toma de decisiones clínicas, ya que de éstas depende la evolución y el pronóstico del paciente.
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