Hallazgos frecuentes por broncoscopía con luz blanca
Frequent findings during bronchoscopy with white light
Eugenia del Socorro Guerrero Mariles* Angélica Cristina Cuaya Urceaga* Elimelec Lazcano Hernández* Ericka Peña Mirabal‡ Carlos Núñez Pérez–Redondo*
• Servicio de Broncoscopía, INER Ismael Cosío Villegas.
]]> ‡ Servicio de Anatomía Patológica, INER Ismael Cosío Villegas.
Correspondencia:
Dr. Carlos Núñez Pérez–Redondo.
Servicio de Broncoscopía,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
Calzada de Tlalpan 4502, colonia Sección XVI.México, DF.,14080.
Teléfono 56 66 45 39, extensión 251
Correo electrónico: eugeniagmariles@yahoo.com.mx; cnunezpr@prodigy.net.mx
Trabajo recibido: 22–VIII–2006;
aceptado: 19–IX–2006
RESUMEN
Se determinó la frecuencia de los hallazgos observados en el Servicio de Broncoscopía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, en las broncoscopías realizadas del 1o de 180 enero al 31 de diciembre de 2005, captando la información en una hoja basada en las alteraciones descritas por Shigeto Ikeda. De las 923 broncoscopías realizadas, se incluyen las de 595 adultos en quienes se exploró todo el árbol bronquial. No se incluyeron los enfermos menores de 18 años o con exploración parcial. Fueron 334 del sexo masculino y 261 del femenino. Se utilizaron videofibrobroncoscopios de 4.9 y 6.3 mm de diámetro externo. En 67 broncoscopías, 11.2%, no se encontraron alteraciones. En 528 hubo una o más, sumando en total 1,208 alteraciones. Los cambios anormales orgánicos de la pared bronquial fueron los más frecuentes con 637, 52.7%; las anormalidades endobronquiales 320, 26.4%; las sustancias anormales en la luz bronquial 232, 19.2%; finalmente, alteraciones dinámicas en 19, 1.5%. Predominan los cambios relacionados con cáncer. Se incluyen imágenes representativas.
Palabras clave: Broncoscopía de luz blanca, cáncer broncogénico, pared bronquial, luz bronquial, sustancias anormales, alteraciones dinámicas, imágenes broncoscópicas.
ABSTRACT
]]> During 2005 we did a prospective study to determine the frequency of macroscopic findings during conventional white light bronchoscopy; findings were registered in a database specifically designed for this purpose according to Shigeto Ikeda's bronchoscopic findings classification. Five hundred and ninety five adults (334 males, 261 females) underwent a complete bronchoscopic examination; we did not include incomplete studies nor cases without photo or videorecordings; a 4.9 and a 6.3 mm external diameter fiberoptic videobronchoscopes were used. We did not find abnormalities in 11.2%; the rest, 88.8% had one to four abnormalities for a total of 1208 abnormalities; 637 organic changes of the bronchial wall (52.7%), 320 endobronchial abnormalities (26.4%), 232 abnormal substances in the lumen of the airways (19.2%) and 19 functional dynamic disorders (1.5%). Lung cancer associated abnormalities were the commonest bronchoscopic findings. Representative images are shown.Key words: White light bronchoscopy, bronchogenic carcinoma, bronchial wall, foreign substances, dynamic changes, bronchoscopic images.
INTRODUCCIÓN
La broncoscopía es un procedimiento invasivo de gran utilidad en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades del aparato respiratorio que requiere de un profundo conocimiento de la anatomía del árbol bronquial normal, sus variantes más comunes y sus relaciones anatómicas. Identificar las alteraciones broncoscópicas, conocer su significado y su frecuencia mejora los criterios para elegir el mejor sitio y la secuencia para la toma de lavado, cepillado y biopsias. La experiencia visual mejora la capacidad para identificar anormalidades.
En los reportes broncoscópicos es frecuente encontrar términos que no están registrados en clasificaciones formales, pero que pueden ser con propósitos descriptivos1; si se utilizan, es recomendable definir su significado con claridad y sencillez.
La habilidad del broncoscopista para identificar anormalidades en el árbol traqueobronquial, obvias y no, puede influir en el protocolo de estudio y/o manejo de los pacientes. No es raro que broncoscopistas experimentados tengan dificultades para el diagnóstico endoscópico basados únicamente en la apariencia de las lesiones2.
Las fotografías y videos mejoran considerablemente la información, por lo que deben incluirse siempre que sea posible. En nuestro medio, hace 18 años la captura de estas imágenes era muy limitada3; actualmente, la mayoría de los equipos cuentan con esta opción.
Los procedimientos broncoscópicos modernos, como la autofluorescencia y el ultrasonido (US) endoscópico, proporcionan imágenes que deben relacionarse con las alteraciones de la broncoscopía convencional o con luz blanca para actualizar las clasificaciones existentes; algunas ya incluyen aspectos anatómicos profundos de la pared bronquial4. Pronto estarán disponibles latomografía de coherencia óptica endoscópica y el microscopio de barrido microconfocal, la primera con una resolución 10 veces mayor que el US; y con capacidad de analizar la arquitectura celular el segundo5.
Objetivo. Conocer la frecuencia de las alteraciones broncoscópicas en nuestro servicio y, paralelamente, aportar imágenes representativas de cada alteración que sean de utilidad para los interesados.
]]>MATERIAL Y MÉTODOS§
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2005 se practicaron 923 broncoscopías diagnósticas en nuestro servicio. Del total, se incluyeron 595 por tener documentación gráfica y exploración broncoscópica completas. No se consideraron los estudios de pacientes menores de 18 años, debido a que no se exploró totalmente la tráquea, ni los cambios dinámicos por la intubación y anestesia general; ni tampoco cuando se utilizó broncoscopio rígido por limitaciones técnicas en la captura de imágenes, las broncoscopías terapéuticas, las de revisión, las urgentes, ni las realizadas en otro servicio u hospital. Tampoco se incluyeron alteraciones como aquéllas ocasionadas por el paso del instrumento, la anestesia, o por los procedimientos para toma de muestras, el colapso total bronquial como la tos (Figuras 24a y b), enrojecimiento, etcétera.
§Nota: Las figuras no están numeradas por orden de aparición en el texto. Se ha respetado la nomenclatura bronquial de Ikeda.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento y autorización para realizar el estudio. Se utilizaron videofibrobroncoscopios de 4.9 y 6.3 mm de diámetro externo. Para el registro de las alteraciones se diseñó una hoja de recolección de datos basada en la clasificación de las alteraciones broncoscópicas y la nomenclatura de las ramificaciones bronquiales descritas por Ikeda6 (Tabla I).
La terminología utilizada para los hallazgos anatómicos se basa en la clasificación del mismo autor6, cuyo enfoque está dirigido a la patología tumoral y porque ésta es la indicación más frecuente para la realización de broncoscopía en nuestro servicio. Términos descriptivos como ensanchamiento, torsión, deformidad, rotación, mucosa granular, etcétera, suelen ser de utilidad siempre que se considere necesario, procurando no caer en excesos.
Para los cambios dinámicos empleamos términos descriptivos comunes como espasmo traqueal o bronquial: la disminución parcial súbita y de corta duración de la luz ocasionada por la contracción de los músculos de las vías aéreas, que ocurre normalmente en presencia de tos durante la anestesia local; colapso: la obstrucción bronquial total durante la tos, movimientos respiratorios o por efecto de succión leve, revela alteraciones de la estructura bronquial por ablandamiento anormal de los tejidos; malacia: cuando además de colapso, encontramos deformidad permanente de las vías aéreas7; hipomovilidad e inmovilidad o fijación, describen las alteraciones dinámicas traqueales y bronquiales por razones similares.
]]> Se registraron por separado todas las alteraciones. El orden de la exploración de las vías aéreas es el habitual siguiendo una secuencia en dirección distal. Uno de los médicos adscritos al Servicio de Broncoscopía se encargó exclusivamente del llenado de la hoja de captura, comentando con el broncoscopista y los ayudantes los hallazgos visibles en la pantalla del televisor. Las discrepancias se resolvieron casi siempre analizando la videocinta inmediatamente después del estudio, cuando menos con uno de los broncoscopistas autores. Adicionalmente, se seleccionaron las mejores imágenes capturadas digitalmente, o bien, se escogió la mejor imagen grabada en formato análogo y se digitalizó antes de archivarla.
RESULTADOS
La edad promedio fue de 51 años con predominio de los mayores de 51 años del sexo masculino (Tabla II). En el 11.2%, 63 enfermos, no se encontró ninguna alteración y se reportó como broncoscopía normal; en el 88.7% restante, 528 enfermos, predominaron los casos con múltiples alteraciones, en total 1,208 de ellas; 1 alteración en 215 enfermos; 2 en 133; 3 en 80 y 4 o más en 100.
Los cambios orgánicos anormales de la pared bronquial representan el 52.7% del total de los hallazgos (Tabla III). Hubo alteraciones endobronquiales en el 26.4%. La compresión extrínseca se reportó con mayor frecuencia y quedó incluida en los hallazgos relacionados indirectamente con cáncer; la ramificación anómala o variante anatómica fue más frecuente en subsegmentos de los segmentos 6 y 10 con 2 subsegmentos en ambos lados, seguido de variantes segmentarias de los lóbulos superiores, medio y tronco de básales. En el 19.2% se observaron sustancias anormales. Se encontraron alteraciones dinámicas de la tráquea y los bronquios en el 1.5%; hubo alteraciones relacionadas directamente con tumor en el 22.4% e indirectamente 38.5%; en total 737 alteraciones, 61% de todos los hallazgos (Tabla IV). En nuestro servicio, el cáncer broncogénico es la causa más frecuente de broncoscopía (Figura 1). Las alteraciones asociadas con bronquitis crónica fueron 67 (5.5%), y con daño de la mucosa 284 casos (23.5%).
En 70 casos (5.7%), encontramos sangre en la luz bronquial, esta alteración no está incluida en la clasificación de Ikeda de los hallazgos en cáncer pulmonar; otros autores8 sí la incluyen.
DISCUSIÓN
]]> El número de broncoscopías normales en nuestra serie se puede considerar bajo, probablemente relacionado con el número de pacientes con problemas agudos o subagudos de origen infeccioso (Figura 1). Las alteraciones más frecuentes estuvieron relacionadas con cáncer y de éstas, las que lo hacen en forma indirecta, a diferencia de Gonlugur8 que reporta casi el doble de casos normales más frecuentes y las alteraciones asociadas con bronquitis crónica. El daño de la mucosa ocupó el segundo lugar, quizá relacionado con el número de casos de infecciones respiratorias, y en tercer sitio los cambios relacionados con bronquitis crónica.En todos los casos en que se encontró tumor o al menos 2 de las 3 alteraciones de infiltración, se tomaron lavado, cepillado y 4 biopsias como mínimo de acuerdo con los lineamientos de la Sociedad Británica de Tórax9; el diagnóstico fue corroborado por anatomía patológica en alrededor del 80%. El número de biopsias con pinza o aguja fue menor cuando el diagnóstico se confirmó durante la evaluación microscópica inmediata por patología10,11.
En la mayoría de los estudios broncoscópicos es posible identificar varias alteraciones. Los tumores endobronquiales (Figuras 13a, b y c) suelen acompañarse de otros hallazgos como necrosis (Figuras 14a y b) o datos de infiltración tumoral como congestión vascular con o sin tortuosidad de los vasos (Figura 4b), irregularidad de la mucosa (Figura 5) y cartílagos borrosos (Figura 6); otros cambios como el enrojecimiento (Figuras 2a y b) o edema (Figura 3), etcétera, modifican la apariencia del tumor. Cuando la prominencia de la lesión se consideró suficiente por ser fácilmente identificable se registró como tumor; cuando fue poco aparente y difícil de diferenciar de edema o hipertrofia, se reportó como irregularidad de la mucosa o levantamiento de la mucosa; siempre se tomó biopsia.
Existen términos poco precisos como exofítico, que algunos endoscopistas utilizan indistintamente para reportar tumores u otras alteraciones que afectan la luz bronquial. Su uso es más común en otras especialidades12 para tumores de aspecto "verrugoso" polipoide; otros13, lo emplean para referir la tendencia de un tejido a crecer más allá de la superficie del epitelio del cual se origina. La amplitud de su significado recomienda emplearlo prudentemente.
Por otro lado, el término leucoplaquia, por su precisión descriptiva, resulta muy útil para referirse a una lesión en placa, de color blanquecino asociada con alteraciones directas e indirectas de infiltración tumoral7.
Los cartílagos prominentes (Figuras 7a y b) pueden considerarse variantes anatómicas que rara vez se asocian con alguna patología. Incluimos las variantes anatómicas dentro de las ramificaciones anormales; frecuentemente carecen de significado patológico a menos que se acompañen de otras alteraciones. No encontramos diferencias importantes con lo reportado en el país14,15. Algunas variantes tienen significado relevante (Figura 21) como el bronquio del lóbulo superior derecho que nace de la tráquea, pues si aloja un tumor, y siguiendo la clasificación TNM16, podría clasificarse como T1 porque está en un bronquio lobar, como T3 si está a menos de 2 cm de la carina principal, y como T4 si invade la porción proximal del orificio, ya que estaría involucrando la tráquea.
Los orificios dilatados de glándulas mucosas (Figuras 9a y b) se deben a cambios relacionados con bronquitis crónica y se ven casi siempre asociados con hipotrofia de la mucosa bronquial y estría longitudinal (Figuras 15a y b). Cuando hay atrofia de la mucosa (Figuras 11 a y b) es conveniente descartar divertículos (Figuras 20a y b) mediante la introducción cuidadosa de una pinza de biopsia cerrada, dirigida hacia el fondo de saco; si no se encuentra resistencia y la pinza avanza, se descarta el divertículo y es probable que se trate de compresión extrínseca (Figura 19). La congestión vascular presente en la bronquitis crónica (Figura 4a) es de características muy diferentes a la observada en la infiltración tumoral (Figura 4b).
En el medio rural de México es frecuente la exposición a humo de leña o carbón vegetal, usados para cocinar o como fuente de calor; las características macroscópicas y microscópicas de la bronquitis por humo de leña fueron descritas claramente por Sandoval17, además de las imágenes de nodos linfáticos antracóticos en las carinas de bronquios de lóbulos superiores. Las imágenes broncoscópicas que encontramos (Figuras 10a, b y c) no tienen una localización preferente; en las biopsias confirmamos la presencia de material antracótico depositado en los vasos linfáticos de la mucosa y cambios de bronquitis.
La estenosis traqueal (Figuras 17a, b y c) por intubación o traqueostomía es una complicación grave, alcanzando una incidencia hasta del 21%18–20 En los últimos tres años hemos encontrado en promedio 43 casos anuales de estenosis traqueal posintubación o traqueostomía, número alto si se considera que Samper20 en 16 años reporta un número similar. Otras causas de estenosis traqueal son las traqueítis infecciosas. Reportamos estrechez (Figura 16) cuando no se observó una lesión específica que redujera la luz de la vía aérea.
Encontramos un reducido número de bronquiectasias subsegmentarias y más dístales (Figuras 18a y b) relacionados con tuberculosis21. La presencia de secreciones mucopurulentas es la alteración más frecuente en su categoría (Figura 22).
]]> La hemoptisis es una de las 10 primeras indicaciones de broncoscopía en nuestro servicio (Figura 1), (Figura 22). Los cuerpos extraños aspirados en la vía aérea (Figuras 23a y b) se ven con mayor frecuencia en niños; en los adultos se llegan a ver después de un largo período sintomático entre la aspiración y la broncoscopía. Los cuerpos extraños aspirados pueden producir daño agudo de la mucosa bronquial, como úlceras (Figura 8).El análisis completo del cuadro clínico y de los hallazgos de laboratorio e imagen son indispensables para elaborar un plan de exploración broncoscópica, que puede modificarse al identificar los hallazgos para normar la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir.
La diversidad en la interpretación de los hallazgos se favorece por el número de observadores y la falta de una sistematización deficiente, poca experiencia o descuido. Es aquí donde las imágenes grabadas y el estudio anatomopatológico contribuyen a resolver las discrepancias; este último, siempre deberá realizarse ante la sospecha de cáncer, aunque se puede obviar ante hallazgos relacionados con bronquitis crónica o daño de la mucosa por procesos agudos infecciosos o traumáticos.
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