Prevalencia de anemia en mujeres mexicanas en edad reproductiva, 1999-2012

Prevalence of anemia in reproductive-age Mexican women

Teresa Shamah-Levy, PhD,⁽¹⁾ Salvador Villalpando, MD, PhD,⁽¹⁾ Verónica Mundo-Rosas, MN,⁽¹⁾ Vanessa De la Cruz-Góngora, MC,⁽¹⁾ Fabiola Mejía-Rodríguez, MC,⁽¹⁾ Ignacio Méndez Gómez-Humarán, MC.⁽²⁾

(1) Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

(2) Centro de Investigación en Matemáticas AC. Aguascalientes, México.

Correspondencia

Resumen

Objetivo. Describir la prevalencia de anemia en mujeres mexicanas en edad fértil de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, así como su tendencia durante los últimos 6 y 13 años con los datos provenientes de la ENSANUT 2006 y la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) 1999, respectivamente.

Material y métodos. La información proviene de tres encuestas nacionales (ENN 99, ENSANUT 2006 y ENSANUT 2012) con representatividad nacional, regional y rural/urbana, en las cuales se midió la concentración de hemoglobina (Hb) con un fotómetro Hemocue y se clasificó como anemia o no anemia de acuerdo con los puntos de corte de la Organización Mundial de la Salud. Se estimaron frecuencias e IC95%, para cada encuesta así como los cambios porcentuales en la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y no embarazadas.

Resultados. La prevalencia nacional de anemia en 2012 en mujeres no embarazadas fue 11.6% y en embarazadas de 17.9%. Entre 1999 y 2012 disminuyó 10 pp, y 13.5 pp respectivamente.

Conclusiones. La anemia en mujeres en edad fértil, aun cuando ha descendido en los últimos 13 años, continúa siendo un problema serio de salud pública, particularmente en las mujeres embarazadas. Se considera necesario diseñar estrategias de prevención de la deficiencia de hierro y detección temprana de la anemia en las mujeres.

Palabras clave: anemia; mujeres; encuestas nutricionales; México.

Abstract

Materials and methods. Data came from three national probabilistic surveys, representative at regional and rural / urban level. Hemoglobin (Hb) in women was measured using a HemoCue photometer and classified as anemia according to the WHO criteria. Frequencies and CI95% were estimated for each survey (ENSANUT 2012, ENSANUT 2006 and ENN 99) as well as percentage changes in anemia prevalence among pregnant and non-pregnant women in this survey sequence.

Results. The national prevalence of anemia in 2012 in non-pregnant women was 11.6% and in pregnant women was 17.9%. Between 1999 and 2012, a 10 percentage point (pp) decreasing in anemia prevalence was observed in the first ones and a 13.5 pp in the second ones.

Conclusions. Although it has declined in the past 13 years, anemia in women of childbearing age remains as a serious public health problem. It is considered necessary to design strategies to prevent iron deficiency and for the early detection of anemia in women.

Key words: anemia; women; nutrition surveys; Mexico.

De acuerdo con la Organización Mudial de la Salud (OMS), la prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas en el ámbito mundial es de 30.2% y en la región de las Américas de 17.8%; en mujeres embarazadas la prevalencia es de 41.8 y 24.1%, respectivamente.¹ En los adultos, la anemia disminuye considerablemente la productividad y calidad de vida,^2,3 y en las mujeres en edad reproductiva, la anemia se asocia con mayor mortalidad materna y perinatal, mayor prematurez y productos con bajo peso al nacer.^4-5 Dentro de los Objetivos del Desarrollo del Milenio⁶ está el combatir la deficiencia de micronutrientes, incluyendo el hierro, que es la principal causa nutricional de la anemia.⁷ Se ha estimado que la corrección de la anemia en adultos trae beneficios en la productividad de 5 a 17% en trabajos manuales y de 4% en otro tipo de actividades.⁸ En México, los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006) en comparación con la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN 1999) mostraron una disminución en la prevalencia de anemia de -5.8 puntos porcentuales en mujeres no embarazadas y de -4.5 pp en embarazadas.^9,10

El objetivo de este estudio es describir la prevalencia de anemia en mujeres en edad fértil de acuerdo con los datos de la ENSANUT 2012 y su tendencia durante los últimos 6 y 13 años con la información proveniente de la ENSANUT 2006 y ENN 1999, respectivamente.

Material y métodos

Se seleccionaron los datos de mujeres de 12 a 49 años obtenidos en tres encuestas nacionales: ENN 1999 de 17 194 mujeres (16 497 no embarazadas y 697 embarazadas); ENSANUT 2006 de 21 075 (20 480 no embarazadas y 525 embarazadas) y la ENSANUT 2012 de 18 753 mujeres (18 118 no embarazadas y 635 embarazadas).

Diseño de las encuestas

La tres encuestas son probabilísticas, estratificadas y por conglomerados, con representatividad nacional, regional y de las áreas urbanas y rurales.^11-12 Su diseño permite obtener información relacionada con el estado de salud y nutrición de la población mexicana. Debido a que se siguió el mismo diseño en las tres encuestas, la información obtenida es comparable y útil para medir cambios en el tiempo.

El marco de muestreo se integró con la información del Conteo de Población y Vivienda 2005 desagregada por Áreas geoestadísticas básicas (AGEB) y el listado de localidades de nueva aparición en el Censo 2010. La recolección de la información de la ENSANUT 2012 se realizó entre octubre de 2011 y mayo de 2012 con información obtenida de 50 528 hogares y una tasa de respuesta de 87%. Los hogares visitados y distribuidos en las 32 entidades federativas del país, representaron a los 29 429 252 hogares estimados en México para 2012, según las proyecciones de población del Censo 2010 y de acuerdo con el crecimiento poblacional.

Definición de variables

Anemia. La concentración de hemoglobina (Hb) se midió en sangre capilar utilizando un fotómetro portátil marca Hemocue®. Para altitudes mayores a 1000 msnm, la concentración de Hb se ajustó, utilizando la ecuación de Cohen y Hass.¹³ Los puntos de corte para el diagnósticode anemia fueron:¹⁴ Hb <120 g/L en mujeres no embarazadas y <110 g/L en mujeres embarazadas, dichos criterios fueron también aplicados en las encuestas previas. La información descriptiva de la prevalencia de anemia se presenta estratificada por estado de nutrición, índice de condición de bienestar, edad, paridad, nivel educativo, indigenismo, área, región geográfica y si es o no beneficiaria de los programas Oportunidades y/o Liconsa.

Estado de nutrición. Las mediciones de peso y talla de las mujeres fueron obtenidas por personal capacitado y estandarizado.¹⁵ La talla se midió con un estadímetro marca Dynatop con precisión de 1 mm, (México, DF) y el peso con balanzas electrónicas Tanita con precisión de 100 g (Tokio, Japón). El puntaje Z del índice de masa corporal (IMC= kg/m²) se calculó para mujeres entre 12 y 19 años de acuerdo con la referencia de la OMS de 2006.¹⁶ Los puntajes Z entre +1 y +2 fueron clasificados como sobrepeso y de >+2 Z como obesidad.¹⁷ Considerando como válidos IMC entre -5.0 y +5.0 puntos Z. En las mujeres adultas, se utilizó la clasificación utilizada por la OMS: ^18,19 peso bajo (<18.5 kg/m²), IMC normal (18.5-24.9 kg/m²), sobrepeso (25.0-29.9 kg/m²), y obesidad (≥30.0 kg/m²).

Los estados de la República mexicana se agruparon en cuatro regiones de acuerdo con su ubicación geográfica: norte, centro, Ciudad de México y sur. Las localidades fueron clasificadas según el número de habitantes comorural (<2500) y urbana (≥2500 habitantes).

La afiliación a los servicios de salud se definió si las participantes tenían IMSS,* ISSSTE,^‡ Pemex,^§ Sedena/Semar,^# Seguro Popular/SSa,^& sector privado, Otros, o no tenía acceso a servicios de salud.

Estado fisiológico. Se preguntó a cada mujer si tenía conocimiento de estar embarazada en el momento de obtener la muestra de sangre. Para la clasificación de anemia no se tomó en consideración el trimestre de embarazo.

Cabe mencionar que en las tres encuestas se le dio el mismo tratamiento a las variables.

Análisis de la información

La información descriptiva de la prevalencia de anemia se presenta como frecuencias e intervalos de confianza al 95% (IC95%). Todos los análisis se ajustaron por el diseño de cada encuesta.

Para estudiar las tendencias de la prevalencia de anemia, se utilizaron datos de la ENN 1999, la ENSANUT 2006 y la ENSANUT 2012. Se emplearon tres modelos de regresión logística para establecer la asociación entre la prevalencia de anemia con las variables de interés: grupo de edad, paridad, embarazo, indigenismo, nivel de escolaridad, tercil deI ICB, región geográfica, área y beneficiaria de los programas Oportunidades y Liconsa. La variable dependiente es la "presencia de anemia" la cual es dicotómica (sí/no). Adicionalmente, para las respectivas encuestas y año de estudio, se emplearon dos variables indicadores: una variable indica ENSANUT 2006 y la otra ENSANUT 2012. Estas variables indicadoras estiman el efecto del tiempo transcurrido respecto a 1999 sobre la probabilidad de anemia en las mujeres adultas. Se exploraron diversas interacciones entre estas dos variables indicadoras y el resto de las covariables del modelo, pero los términos de interacción no fueron estadísticamente significativos.

El primer modelo de regresión logística consideró sólo mujeres no embarazadas y en el segundo modelo sólo a mujeres embarazadas. En el tercer modelo se consideró a todas las mujeres en edad fértil (embarazadas y no embarazadas) con información de anemia en las tres encuestas y se incluyó un término de interacción entre región geográfica y estado fisiológico.

Se empleó el programa estadístico Stata statistical software (V. 12.0, College Station, 2011) para los análisis presentados.

Aspectos éticos. Las mujeres participantes fueron informadas acerca de los objetivos de la encuesta así como de los posibles riesgos de los procedimientos en la toma de muestra sanguínea. Posteriormente a esta información, firmaron una carta de consentimiento informado. El protocolo de la ENSANUT 2012, ENSANUT 2006 y ENN 1999 fue revisado y aprobado por los comités de Investigación, Ética y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

Resultados

Estado fisiológico: mujeres no embarazadas

La prevalencia nacional de anemia en mujeres no embarazadas fue de 11.6% (IC95% 10.9-12.4). Entre 2006 y 2012, la prevalencia disminuyó 4.8 pp (p<0.001) y entre 1999 y 2012, 10 pp (figura 1).

La mayor prevalencia de anemia en el 2012 se observó en las mujeres con más de cinco hijos, en las analfabetas y en el grupo de 36-49 años (18.7, 16.6 y 16.1%, respectivamente) (cuadro I). Las mujeres de la región sur, presentaron mayor prevalencia de anemia en comparación con las del centro y norte (13.4 frente a 10.2 y 10.6%, respectivamente, p<0.001). Las mujeres en el tercil 3 y 2 del ICB tuvieron menor prevalencia en comparación con las del tercil 1 (10.1, 12.1% frente a 13.3%, p=0.043 y p=0.001, respectivamente) (cuadro I).

Para 2012, la distribución de la prevalencia de anemia de acuerdo con su afiliación a los servicios de salud, la tendencia fue mayor entre las afiliadas al Seguro Popular (13.0%) en comparación con las que no tenían afiliación (11.2%). En contraste, la menor prevalencia de anemia se observó en las afiliadas al ISSSTE (8.5%) (datos no presentados en cuadro). No hubo diferencias en la prevalencia de anemia por IMC, área urbana/rural, beneficiarias de Oportunidades y/o Liconsa, ni por indigenismo (cuadro I).

La disminución de la anemia entre 2006 y 2012 fue similar entre habitantes urbanas y rurales (-4.8 pp, p<0.001) e indígenas (-4.8 pp no indígenas y -4.9 pp indígenas, p<0.001). Las mujeres de 19 a 35 años presentaron mayor disminución (-6.3 pp, p<0.001) en comparación con las de 12 a 18 años (-4.3 pp, p<0.001), seguido de las de 36 a 49 años (-3.4 pp, p=0.004). Las mujeres del centro y norte presentaron mayor disminución (-6.6 y -6.2 pp, respectivamente, p<0.001) en comparación con las del sur (-4.5 pp, p<0.001). Según el ICB, las disminución fue similar en cada tercil (p<0.001) (cuadro I).

Debido al pequeño tamaño de muestra en la región Ciudad de México, no hubo poder estadístico suficiente para establecer si los cambios fueron significativos.

En el periodo de 1999 a 2012, la mayor disminución en la prevalencia de anemia se observó en las beneficiarias de Oportunidades (-12.9 pp), en indígenas (-11.9 pp), en beneficiarias de Liconsa (-10.9 pp), en las del primer tercil del ICB (-10.8 pp), del área rural (10.5 pp) y de la región centro (-10.4 pp) (cuadro I). En un modelo de regresión logística, el riesgo de anemia aumentó conforme la paridad aumentó, si tiene entre 3 y 5 hijos (OR=1.28, p=0.014) y si tiene más de cinco hijos (OR=1.36, p=0.008). Por el contrario, el menor riesgo de anemia se estimó en las mujeres del área rural en comparación con la urbana (OR=0.89, p=0.005);en las del segundo tercil (OR=0.915, p=0.044) y tercer tercil de ICB (OR=0.81, p <0.001) en comparación con el primer tercil y en las beneficiarias de Liconsa (OR=0.85, p=0.028) (cuadro II, modelo 1).

Mujeres embarazadas

La prevalencia nacional de anemia en mujeres embarazadas fue de 17.9% (IC95% 13.5, 23.3). En el periodo de 2006 a 2012, se observó una reducción de 6.3 pp en la prevalencia de anemia, pero no fue significativa (p=0.113). En el periodo de 1999 a 2012, disminuyó 13.5 pp (p=0.001) (figura 1).

Entre el periodo de 1999 a 2012 en las embarazadas de 12 a 18 años y de 19 a 35 años se observó una disminución de 11.1 pp (p=0.069) y 12.8 pp (p=0.004)ª, respectivamente en la prevalencia de anemia (cuadro III). Por área, la mayor disminución de anemia se observó en las mujeres del área urbana (-15.3pp, p=0.002) en comparación con la rural (-9 pp, p=0.037). Por región, las mujeres embarazadas del norte, centro y sur disminuyeron 24.7 (p<0.001), 12.7 (p=0.011) y 11.2 pp (p=0.021), respectivamente. La mayor disminución en la prevalencia de anemia ocurrió en el primero y segundo tercil del ICB (-14.1, p=0.005) y -19.4 pp; p=0.009; , respectivamente) (cuadro II).

Al modelar el riesgo de anemia en las mujeres embarazadas, se observó que existe un mayor riesgo si tiene más de cinco hijos (OR= 3.6, p=0.035) y si son habitantes de la región de la Ciudad de México (OR= 2.9, p=0.012) (cuadro II, modelo 2).

Mujeres embarazadas y no embarazadas

Discusión

Aun cuando en México la prevalencia de anemia en mujeres en edad fértil ha tenido descensos importantes, ésta continúa siendo un problema serio de salud pública.²⁰

Entre el periodo de 1999 a 2012, se observó una disminución de 10 pp en la prevalencia de anemia en las mujeres en edad fértil. Tal disminución fue mayor en las mujeres embarazadas, mujeres beneficiarias de Oportunidades, de Liconsa, indígenas, pertenecientes al tercil bajo del ICB, rurales y de la regiones sur y centro del país. Esta información es relevante, ya que la disminución de la anemia ha sucedido en la población que tiene un mayor rezago socioeconómico y menor calidad de vida.²¹

Asimismo, los resultados de la ENSANUT 2012 sugieren la atención prioritaria a las mujeres embarazadas anémicas, ya que en promedio 1 de cada 6mujeres embarazadas la padecen. Lo anterior cobra relevancia al observar los daños a la salud con que se asocia la anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas y las repercusiones que tiene en el futuro para el niño; ya que se ha relacionado con un mayor riesgo de mortalidad tanto materna como del niño debido a la severidad de la anemia.^4-7

Bajo este contexto, hay que tomar en consideración que la anemia por deficiencia de hierro continúa siendo la principal carencia nutricional tanto en México^22-23 como en el resto del mundo.^24,25 Las medidas llevadas a cabo para su prevención y manejo todavía son muy limitadas, particularmente en mujeres en edad reproductiva. Al respecto, la mayoría de los estudios se han focalizado en cuantificar su prevalencia y pocos son los que se enfocan en evaluar la eficacia y efectividad de las intervenciones para su prevención y control.²⁶

En mujeres embarazadas, en donde el problema es mayor, algunos estudios han sugerido la suplementación con hierro y otros micro nutrimentos; sin embargo, no se ha logrado la efectividad deseada debido a lo tardío de la intervención durante el embarazo.^27,28

Algunos organismos internacionales han propuesto cuatro estrategias para reducir o erradicar la anemia por deficiencia de hierro: fortificación de alimentos con hierro, suplementación; promoción, comunicación y educación nutricional así como la vigilancia epidemiológica.²⁷ Al respecto, México ha implementado programas de suplementación con hierro y ácido fólico a mujeres embarazadas. Además, cuenta con programas sociales que distribuyen alimentos fortificados con hierro y otros micro nutrimentos a la población en pobreza; como el complemento fortificado del programa Oportunidadesy la leche fortificada Liconsa del Programa de Abasto Social de Leche; cuyos efectos han mostrado una disminución importante de la prevalencia de anemia en los niños.^29,30 Es importante continuar con las estrategias de suplementación y de fortificación de alimentos que den cobertura universal a las mujeres en edad reproductiva; así como evaluar la efectividad de dichos programas en este sector de la población. Paralelamente, resulta necesario identificar y actualizar la contribución de las causas (nutricionales y no nutricionales) de la anemia en esta población.

Es necesario promover el consumo de alimentos biodisponibles en hierro (como las carnes) mediante la educación nutricional y difundir información sobre las consecuencias en la salud que conlleva la anemia y la deficiencia de hierro. Adicionalmente promover y apoyar la lactancia materna exclusiva para mantener las reservas corporales de hierro después del parto, manteniendo el binomio lactancia-amenorrea en aquellas mujeres no anémicas. En las anémicas, se sugiere suplementar con hierro.

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Fecha de recibido: 20 de noviembre de 2012
Fecha de aceptado: 7 de enero de 2013

Autor de correspondencia:
Dra. Teresa Shamah Levy
Centro de Investigación en Nutrición y Salud
Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México ]]> E-mail: tshamah@insp.mx

Notas

* Instituto Mexicano del Seguro Social

^‡ Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado

^§ Petróleos Mexicanos

^# Secretaría de la Defensa Nacional y Secretaría de Marina

^& Secretaría de Salud