Cribado de retinopatía diabética mediante retinografía midriática en atención primaria
Coverage and results of a screening program for diabetic retinopathy using mydriatic retinography in primary health care
Carmen Vargas-Sánchez, MDI; Juan José Maldonado-Valenzuela, MDII; Francisco Tomás Pérez-Durillo, MDIII; José González-Calvo, MDIV; Alejandro Pérez-Milena, PhDV
ICentro de Salud de Valdepeñas (Jaén). Servicio Andaluz de Salud, España
IIHospital Alto Guadalquivir de Andújar (Jaén). Servicio Andaluz de Salud, España ]]>
IIICentro de Salud de Bailén (Jaén). Servicio Andaluz de Salud, España
IVZona Básica de Salud de Cambil (Jaén). Servicio Andaluz de Salud, España
VCentro de Salud El Valle (Jaén). Servicio Andaluz de Salud, España
RESUMEN
OBJETIVOS: Conocer la cobertura de un programa de cribado de retinopatía diabética en atención primaria y la concordancia entre médicos de familia (MF) y oftalmólogos.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional transversal. Revisión de retinografías midriáticas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (2007-2008) solicitadas por MF de tres centros de salud urbanos en Jaén,España.
RESULTADOS: En total 296 retinografías (2007) y 380 (2008) (cobertura=26%±2.4).Retinografías patológicas: 181 MF (27%±1.3) y 59 (9%±0.3) oftalmólogos. Concordancia global moderada (kappa=0.408±0.039), que mejora del primer al segundo año (0.34 y 0.45; p<0.001, prueba χ2). La interpretación de los MF tiene sensibilidad, 97%, especificidad, 80%, VPP, 33%, VPN, 100%, cociente de probabilidad positivo, 4.88 y negativo, 0.04. Hay variabilidad en cobertura y concordancia entre centros de salud. ]]>
CONCLUSIONES: La retinografía midriática realizada e interpretada por MF es útil como cribado de retinopatía en diabéticos. En el segundo año se mejora cobertura, valores predictivos y cocientes de probabilidad, aunque se debe homogeneizar la interpretación.
Palabras clave: diabetes mellitus; retinopatía diabética; atención primaria de salud; cribado; telemedicina; España
ABSTRACT
OBJECTIVE: To identify the coverage of a diabetic retinopathy screening program in primary health care and to assess agreement between ophthalmologists and family physicians (FP) regarding retinography evaluations of diabetic patients.
MATERIALS AND METHODS: Cross-sectional observational study,with a review of diabetic patients' mydriatic retinographies (2007-2008) from three urban primary health centers (PHC)(Jaén-Spain).
RESULTS: A total of 296 retinographies in 2007 and 380 in 2008 (coverage=26%±2,4) were reviewed. Pathological retinographies were identified by 181 FPs (27%±1,3) and 59 (9%±0,3) ophthalmologists.Total agreement was moderate (kappa=0,408±0,039).Agreement was better in the latter year (0,45 vs 0,34; p<0,001 test χ2). FP evaluations showed 97% sensitivity,80% specificity,33% positive predictive value, 100% negative predictive value, 4, 88 positive likelihood ratio and 0,04 negative likelihood ratio. We find variability in coverage and agreement between PHC.
CONCLUSIONS: Mydriatic retinographies performed and evaluated by FPs are useful to retinopathy screening of diabetic patients. Coverage, predictive values and likelihood ratio were better in the latter year, although the interpretation should be homogenized.
Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, primary health care, screening, telemedicine; Spain
]]> La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera, provocando hasta 30% de las afecciones retinianas importantes en adultos de mediana edad. Afecta a 20% de los diabéticos tipo 2 en el momento de su diagnóstico y su incidencia se incrementa de forma paralela al tiempo de evolución de la diabetes (8% a los 3 años, 25% a los 5 años y 60% a los 10 años), pudiendo alcanzar 80% a los 15 años.1,2 Incluso en sus formas más agresivas no suele presentar síntomas de pérdida de agudeza visual, por lo que el momento del diagnóstico puede ser ya tarde para que pueda realizarse un tratamiento eficaz.3 La necesidad de un diagnóstico precoz y la existencia de un tratamiento, la fotocoagulación con láser, útil para prevenir la pérdida de visión, hace fundamental la detección precoz de la retinopatía diabética. Pese a ello, más de 30% de la población diabética nunca se ha realizado una exploración oftalmológica.4
En el Sistema Sanitario Público Andaluz (España) se ha puesto en marcha, dentro del Proceso Asistencial Integrado para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), un cribado sistemático en esta población para la detección precoz y el tratamiento de la retinopatía diabética.5 La retinografía digital se ha elegido como método de cribado al cumplir los criterios de Saint Vincent (80% sensibilidad, 95% especificidad)6 incluso con retinógrafos no midriáticos. El objetivo general de esta estrategia es reducir la disminución de la agudeza visual y la incidencia de ceguera en las personas con diabetes, asegurando una cobertura adecuada de la población diabética. En este trabajo se plantea conocer la cobertura de la prueba en los dos primeros años de implantación y la concordancia de los resultados según sean facultativos de atención primaria o de hospital.
Material y métodos
Se diseña un estudio observacional transversal de asociación cruzada durante 2007 y 2008. Se pretende valorar lacobertura y la concordancia en los diagnósticos emitidospor médicos de familia y por oftalmólogos tras la lectura de las retinografías digitales de pacientes con diabetesmellitus tipo 2. El protocolo de realización de las pruebasmediante retinógrafo digital (con midriasis farmacológica previa) y el circuito telemático de interpretación de las mismas se expone en la figura 1, de acuerdo a los criterios establecidos en el Plan Integral de Atención ala Diabetes5 del Sistema Sanitario Público Andaluz. Los criterios de inclusión de los diabéticos para la realización de la retinografía son los siguientes:5 diabéticos tipo 2 diagnosticados y registrados en el programa de diabetes de los centros de salud; personas diagnosticadas de diabetes tipo 2 durante el periodo de estudio; diabéticos tipo 2 previamente diagnosticados pero sin ningunaevaluación del fondo de ojo con retinografía; diabéticostipo 2 con retinografías previamente normales o sin oftalmopatía cuya última retinografía fue hace dos años o más y con buen control glucémico; y diabéticos tipo 2 con retinografías previamente normales o sin oftalmopatía cuya última retinografía fue hace al menos 1 año y con mal control glucémico. Los criterios diagnósticos de diabetes tipo 2 son: glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl; glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa; o glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dlen presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia,polidipsia, pérdida inexplicable de peso).5 Se considerará criterio de exclusión los pacientes con diagnóstico previo de retinopatía diabética en cualquiera de sus grados. Los médicos de familia (MF) son formados previamente en la intrerpretación de esta prueba por otros MF y por oftalmólogos, recibiendo un incentivo económico si sealcanza una cobertura superior a 10% anual entre diabéticos sin retinopatía previa ni control por oftalmología. La primera interpretación de la prueba corresponde a los médicos de familia. Existe una segunda valoraciónpor el oftalmólogo, quien conoce el diagnóstico previo y remite a atención primaria su opinión.
Se recoge información de tres centros de salud de una zona básica de salud urbana en Jaén (Andalucía, España), con una plantilla de 35 médicos de familia. De la aplicación informática del Plan Integral de Atención a la Diabetes se obtiene el listado de pacientes a los que se les ha realizado una retinografía durante 2007 y 2008. Se recogen diferentes variables de la historia clínica digital (DIRAYA) de los pacientes: año de realización, centro de salud, características personales del paciente (edad, sexo, tiempo de evolución de la DM2, índice de masa corporal –IMC-, hemoglobina glicosilada –HbA1c– , microalbuminuria y tratamiento), valoración de la retinografía por parte del médico de familia (cribado normal o patológico) y por parte del oftalmólogo (retina normal o retina patológica). Se define albuminuria como la presencia de albúmina en orina siendo la microalbuminuria el marcador más precoz de la enfermedad renal.5 Se considera normal una albuminuria < 30 mg/g, nefropatía incipiente (microalbuminuria) entre 30 y 300 mg/g y nefropatía establecida (macroalbuminuria) superior a 300 mg/g.
Los hallazgos que definen la existencia de una retinopatía son los exudados, las hemorragias y/o el edema de papila,5 también indicado por las Sociedades Española, Británica y Europea de Hipertensión. Se obtuvo la aprobación previa del Comité de Ética e Investigación Científica del Distrito Sanitario de Jaén (Servicio Andaluz de Salud), ajustándose a la normativa española y europea sobre buena práctica clínica y confidencialidad.
Los datos fueron analizados mediante el programa informático SPSS v15, aplicándose la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de los datos. Los datos se muestran como media con su correspondiente error estándar de la media o de la proporción. Se propone un nivel de significación estadística con p<0,05, aplicándose la prueba de la t de Student y ANOVA de una vía para comparación de medias y la prueba ji cuadrada para la comparación de proporciones. Se calcula la cobertura de la prueba en la población como el número de retinografías realizadas entre el número total de diabéticos susceptibles de realizarse la prueba. Se presenta la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad de las lecturas de las retinografías, considerando como estándar de oro la valoración realizada por el oftalmólogo. Para la concordancia entre diagnósticos de las retinografías se emplea el índice de kappa.
Resultados
]]> La población total de diabéticos atendida entre 2007 y 2008 en los tres centros de salud son 3 728 personas. De ellos, cumplen criterios de inclusión un total de 2 608 diabéticos. Se han realizado un total de 676 retinografías, lo que supone una cobertura de 26% (±2.4) en los dos años de estudio. En 2007 se realizaron 296 retinografías y 2008 fueron 380, lo que supone un incremento de la cobertura en el segundo año (11%±2.0 en 2007 y 15%±2.2 en 2008; p<0,05 prueba χ2). Esta cobertura es diferente según el centro de salud estudiado (cuadro I), duplicándose en un centro de salud la cobertura obtenida por los otros dos centros (p<0.001 prueba χ2).Las características de los pacientes por centros se presentan en el cuadro I. El 55% de los diabéticos estudiados fueron hombres con una media de edad de 63.5(±0.4) años. En un centro de salud la edad fue ligeramente mayor (68.5 años±0.9; p<0.001 prueba ANOVAde 1 vía) (cuadro I). La evolución de la diabetes es de 7.0 años ±0.1, con una HbA1c de 7.0mg/dl (±0.1) y un IMC de 30.7±0.2. No todos los centros de salud presentaron el mismo control glucémico (p<0.003 prueba ANOVAde 1 vía) (cuadro I). En los pacientes con retinopatía diabética confirmada hay un mayor tiempo de evolución de la DM2 (8.0±0,9 años vs. 5.5±0.2 años; p<0.001 prueba t de Student), el valor medio de la HbA1c es superior (7.95±0.3 vs. 6.87±0.1; p<0.001 prueba t de Student), la microalbuminuria es más frecuente (26 vs. 18%; p<0.01 prueba χ2) y tienen más tratamientos con insulina (20 vs. 9%; p<0.001 prueba χ2).
Los médicos de familia interpretaron 181 retinografías como patológicas (27%±1.03 del total de retinografías solicitadas). La segunda lectura de las retinografías por el servicio de Oftalmología del hospital de referencia confirmó como patológicas un total de 59, lo que supone un 34%(±1.2) del total de retinografías cribadas como patológicas y un 9%(±0.3) del total de retinografías solicitadas (figura 2). La concordancia global entre el cribado en atención primaria y la lectura definitiva de oftalmología fue moderada, con un índice kappa de 0.408 (±0.039; p<0.001). Las lecturas de las retinografías por parte de los médicos de familia presentaron una sensibilidad de 97% (IC95%: 0.92,10), una especificidad de 80% (IC95%: 0.77,0.83), un valor predictivo positivo de 33% (IC95%: 0.26,0.39) y valor predictivo negativo de 100% (IC95%, 0.99,1.0). El valor del cociente de probabilidad positivo es de 4.88 (IC95%: 4.13,5.75) y un cociente de probabilidad negativo de 0.04 (IC95%: 0.01,0.16). No se encuentran diferencias estadísticas entre los tres centros participantes (cuadro I).
Por años, en 2007 se valoraron inicialmente 76 retinografías como patológicas (26%±2.5), de las que se confirmaron 20 por oftalmología (6.5%±1.5%) (p<0.001 prueba χ2) (cuadro II). El índice kappa es 0.339 (±0.060) (p<0.001 prueba χ2), con un valor predictivo positivo de 26% y unos cocientes de probabilidad positivo de 4.68 y negativo de 0.06. En 2008 se cribaron 105 retino grafías como patológicas (28%%±2.3), confirmadas por oftalmología 30 (10.5%±1.6) (p<0.001 prueba χ2) (cuadro III). El índice kappa es 0.455 (±0.051) (p<0.001 prueba χ2), con un valor predictivo positivo de 37% y cocientes de probabilidad positivo de 5.02 y negativo de 0.03.
Discusión
]]> El cribado sistemático de retinopatía en pacientes diabéticos no es una actuación homogénea en todos los sistemas sanitarios.7,8 En dos años se ha conseguido captar a la cuarta parte de la población diabética susceptible de cribado mediante retinografía digital. La recomendación del Plan Integral de Diabetes de Andalucía5 sistematiza la realización de esta prueba y propone una guía de actuación conjunta entre atención primaria y hospital, basada en las recomendaciones de las principales sociedades científicas. La transmisión telemática de la fotografía del fondo de ojo de pacientes diabéticos tipo 2 como método para detectar retinopatía ha sido validada.3,9 En diferentes estudios9-14 hasta 70% de los pacientes diabéticos no tenían ningún tipo de exploración oftalmológica previa, siendo su implementación necesaria para incrementar la eficiencia técnica en la atención al paciente diabético en el primer nivel asistencial.8Se estima que la prevalencia de retinopatía diabética en la población, tanto en España como internacionalmente, puede suponer hasta 25% de la población diabética total.15-18 En nuestra población, la utilización de la retinografía detectó casi 10% de retinopatía oculta, cifra similar a estudios en poblaciones similares.9 En hipertensos, la presencia de exudados y hemorragias tiene una prevalencia que oscila entre 7 y 10%. Las diferencias con otros estudios3 pueden deberse a los criterios de inclusión empleados en el cribado realizado en nuestro sistema sanitario.
El perfil del paciente diabético es similar a otros estudios,19-22 al encontrar más hallazgos patológicos en pacientes varones, con edad superior a 60 años, presencia de obesidad y media de ocho años de evolución de la enfermedad, con una presencia frecuente de otras complicaciones microvasculares, como nefropatía incipiente. También existe un mal control glucémico en 60% de los pacientes con retinografías anómalas, similar a otros estudios.9,23,24
La concordancia en la interpretación de imágenes retinianas en la retinopatía diabética entre oftalmólogos y médicos de familia es buena en diferentes estudios realizados,25 con un índice kappa entre 0.78-0.95. La concordancia en nuestro estudio es sólo moderada, similar a otros estudios realizados en población española,26 con valores predictivos similares. En nuestro estudio, el incremento de los falsos positivos puede ser la causa de un menor valor predictivo, mientras que la adquisición progresiva de experiencia en la lectura de las retinografías en el segundo año mejora los cocientes de probabilidad (menos influidos por la prevalencia). El cribado de retinopatía diabética en nuestro estudio presenta una validez aceptable, con valores de sensibilidad y especificidad cercanos al estándar de oro (80% sensibilidad y 95% especificidad).6 En estudios de similares características la sensibilidad oscila entre 7526 y 95%3,28,29 ymejora cuando se realiza una dilatación pupilar previa,3 tal y como se realiza en nuestro estudio. Respecto de la especificidad, los valores son similares a los hallados salud pública de méxico / vol. 53, no. 3, mayo-junio de 2011 en otros estudios,3 e inferiores a los porcentajes de otras publicaciones, que oscilan entre 83 y 95%.27-29
Aunque los valores de sensibilidad y especificidad definen la validez de la prueba diagnóstica, en esta población esperamos una prevalencia de retinopatía diabética inferior a la población diabética total, por lo que un resultado negativo permite descartar con seguridad la retinopatía, pero un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico (valor predictivo positivo bajo). En nuestro estudio, los cocientes de probabilidad calculados permiten medir hasta qué punto un resultado determinado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirá la probabilidad preexamen de un trastorno objetivo. Así , la interpretación del cociente de probabilidad positivo indica que al realizar el cribado es más posible que la retinografía sea interpretada como patológica 4.4 veces más en pacientes con retinopatía confirmada; por otra parte, el cociente de probabilidad negativa indica que la probabilidad de encontrar una retinografía normal fue 6.25 veces superior en pacientes sin afectación retiniana.
El estudio presenta como limitaciones el sesgo de información, con los posibles errores en los registros empleados, y el sesgo de selección, siendo la población diabética más frecuentadora la que tiene más posibilidad de realizarse una retinografía. La posible variabilidad interobservador, al participar más de veinte médicos de familia, queda minimizada con la formación obligatoria previa de todos los participantes. Sin embargo, se reproduce lo que ocurre realmente en la práctica médica diaria, por lo que se puede realizar una inferencia poblacional de sus resultados. La población diabética estudiada no representa a la población diabética general atendida en los centros, dado que los criterios de inclusión son restrictivos y excluyen a los diabéticos tipo 1 o a los tipo 2 en seguimiento por el servicio de oftalmología, por lo que los datos no pueden ser aplicados a otras poblaciones que no cumplan estos criterios.
Pese al escaso tiempo de desarrollo del programa, la concordancia en las lecturas por parte de médicos de familia respecto de los oftalmólogos es aceptable y mejora con el tiempo, con una sensibilidad y especificidad cercanas a los estándares exigidos.6 El programa demuestra ser útil para mejorar la accesibilidad de los pacientes a la exploración oftalmológica, incluso en puntos alejados del hospital, y facilita la comunicación interniveles gracias a las posibilidades de conexión telemática entre distintos puntos de la red sanitaria. Es necesario, no obstante, una mejora de la lectura de cribado de las retinografías mediante una formación continuada en este campo y la adquisición de una mayor experiencia que incremente los valores predictivos de las interpretaciones realizadas desde atención primaria.
Declaración sobre conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.
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Solicitud de sobretiros: ]]>
Dr. Francisco Tomás Pérez Durillo
Centro de Salud de Bailén (Jaén). Servicio Andaluz de Salud
Calle Velázquez # 6, 23710
Bailén (Jaén), España
Correo electrónico: ft_perez@yahoo.com
Fecha de recibido: 8 de diciembre de 2010
Fecha de aceptado: 19 de mayo de 2011
