Cambios en el patrón epidemiológico
En la era prevacunación, la tos ferina era considerada una enfermedad endémica con picos epidémicos cada 2 a 5 años.28-30 En EUA se estimó que la incidencia de la enfermedad era en promedio de 157 casos por 100000 habitantes y ocurría casi exclusivamente en niños no vacunados.31,32 La introducción de la vacuna DPT de células enteras (décadas de 1940 y 1950) fue altamente efectiva, y para los años setenta la tasa de reporte de la infección disminuyó cerca de 150 veces y se mantuvo entre 0.5 y 1 caso por 100000 habitantes.33 Entre 1982 y 2002 se observó un incremento linear en la tasa de reporte de pertussis que llegó hasta 3.1 casos por 100000 habitantes.34,35 Esta tasa aumentó notablemente hasta 8.8 casos por 100000 habitantes en 2004. Estudios realizados en diferentes periodos (1962-1982 y 1983-2004) en EUA y Reino Unido (RU) señalan la persistencia del patrón endémico con picos epidémicos cada 2 a 5 años, y algunos autores sugieren que la enfermedad endémica en adolescentes y adultos es la responsable de éstos.29,36,37
Se estima que cada año se presentan entre 20 y 50 millones de casos de B. pertussis en el mundo con aproximadamente 20000 a 40000 muertes al año, de las cuales 90% ocurre en países en desarrollo, la mayoría en lactantes de edad muy temprana para haber sido vacunados o tener un esquema completo de vacunación.33,38,39
La inmunidad después de la vacunación tiene una duración limitada. Con la vacuna DTP de células completas y vacunas DTPa pediátricas, la inmunidad empieza a disminuir después de 3 a 5 años, y no existe protección demostrable de los 10 a los 12 años.7 Con la vacuna DTP acelular (dTpa) no se ha determinado aún la duración de la protección, pero los valores de anticuerpos postvacunación sugieren que la protección dura entre 5 y 10 años.7 Reportes recientes sugieren que la inmunidad posterior a la infección natural por B. pertussis no es mayor que la que se obtiene por inmunización.28,40 En estudios llevados a cabo en Canadá y RU, donde se evaluaron grupos de niños menores de 16 años con tos prolongada (>14 días), se encontró tos ferina en 35% de los adolescentes y que entre 60 y 80% habían sido inmunizados en la infancia.41,42
A continuación enumeramos las posibles causas del aumento en los reportes de tos ferina:
- Cambios genéticos en la B. pertussis que hacen que las vacunas sean menos efectivas.43,44
- Vacunas actuales menos eficaces que las anteriores.9
- Disminución de la inmunidad inducida por las vacunas.45-48 ]]> Mayor preocupación por esta infección de parte de las autoridades en salud, los médicos y en algunos países desarrollados, la población en general.
- Mayor eficiencia de los laboratorios y mejores métodos para confirmación del diagnóstico en algunos países.
- Mayor capacidad para reconocer la enfermedad en adolescentes y adultos.47,49
Carga de enfermedad en México
En México se han realizado al menos cuatro encuestas seroepidemiológicas de detección de anticuerpos antipertussis en población menor de 15 años; la última fue hace 22 años, por lo que los datos con que contamos para calcular la seroprevalencia de la enfermedad no corresponden al estado actual de la tos ferina en México.50-53 En las tres seroencuestas realizadas entre los años sesenta y setenta se utilizaron diferentes métodos serológicos y un tamaño de muestra cada vez más grande. Se encontraron porcentajes de seropositividad cada vez mayores: en 1965, 15.3%; 1966, 24.7% y en 1973, 33%. Los porcentajes de seropositividad variaron por edad y dosis recibidas de vacuna, pero a pesar de haberse utilizado diferentes técnicas, se aprecia un incremento en la seropositividad, probablemente debido al incremento en las coberturas de vacunación, pero también pudiera haber sido por una mejora en los métodos de detección.
En la última seroencuesta llevada a cabo en México en 1987, se determinaron aglutininas en 25 666 muestras de sueros de niños de 1 a 15 años de edad en los diferentes estados de la República. Se consideraron positivos los títulos iguales o mayores a 1:16 y 1:32, y se encontró un 65 y 40% de seropositividad para cada dilución, respectivamente, con prevalencias mayores en las entidades del norte y centro de la República, así como en las mujeres, y títulos menores en los niños residentes en áreas rurales o los que fueron clasificados con nivel socioeconómico bajo.53
En un reporte de un brote de tos ferina en 1988 en una comunidad de Veracruz de 461 habitantes, se confirmaron 85 (18.5%) casos por serología, donde el grupo más afectado es el de 7 a 11 meses, y como factores de riesgo se reconocieron la convivencia de 10 personas o más en la misma habitación y tener contacto con un enfermo. En ese mismo año se documentó una cobertura de vacunación de 6% en dicha comunidad.54
Entre 2002 y 2003 se realizó un estudio transversal para determinar la frecuencia de tos prolongada (>14 días) en 14 escuelas secundarias de la Ciudad de México, donde 12273 adolescentes fueron evaluados. Se documentaron 62 casos de tos prolongada (5 por 1000). Entre esos sujetos se documentaron 20 (32.8%) casos positivos para B. pertussis mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). También fueron positivos 16 (10%) de 152 contactos escolares y 8 (27.6%) de 29 contactos familiares.55
]]> De acuerdo con los informes de la Dirección General de Epidemiología (DGE) en el año 2009 se notificaron hasta la semana epidemiológica 46, 180 casos probables de tos ferina. En el reporte por casos confirmados en la República mexicana, los estados con mayor prevalencia fueron Sonora con 95 casos, Jalisco con 25 casos, Nuevo León con 20 y el Estado de México y Durango con 7 cada uno. En el grupo de edad de menores de un año se reportaron 103 casos (57%) y en el grupo de 1 a 4 años, 17 casos (9%).Como podemos ver, existe muy poca información sobre la epidemiología de la enfermedad en adolescentes y adultos. Los datos disponibles nos hacen suponer que el país presenta una situación similar a la que existe en otros países de América Latina.27
Diagnóstico
Los métodos de diagnóstico más comunes para la detección de B. pertussis son el cultivo, detección directa del antígeno mediante anticuerpos fluorescentes, PCR y demostración serológica (ELISA y aglutinación) que miden incremento en la titulación de los valores, o valores individuales muy altos. Factores como la exposición anterior a la bacteria, edad, administración de antibióticos, inmunización, tiempo de toma de la muestra y sofisticación del laboratorio, pueden afectar la sensibilidad y la especificidad de las pruebas individuales.
Históricamente, el cultivo ha sido considerado como el método diagnóstico estándar de oro en los niños, sin embargo, la sensibilidad de las pruebas diagnósticas guarda relación con la fase de la enfermedad en la que el paciente se encuentra.56 El médico debe conocer las limitaciones de las diferentes pruebas actualmente disponibles en relación con la fase de la enfermedad para emitir un diagnóstico confirmatorio de infección por B. pertussis (cuadro I).
]]> A continuación mostramos las ventajas y desventajas de las diferentes pruebas diagnósticas para la detección de enfermedad por B. pertussis57 (cuadro II).
Otro criterio importante que debe tomarse en cuenta para elegir la prueba adecuada para hacer el diagnóstico de tos ferina es el periodo clínico en que se encuentra (catarral, paroxístico o convalecencia) o, en el adulto, en que no son tan evidentes dichos periodos, en la semana de evolución después del inicio de la tos58 (figura 1).
Cuadro clínico en diferentes grupos de edad
Cuadro clínico en lactantes y niños
Las manifestaciones clínicas en lactantes y niños no inmunizados se agrupan en tres periodos: catarral, paroxística y convaleciente. La presencia de fiebre es rara durante todo el curso de la enfermedad, a excepción de la fase catarral, en que se puede presentar en bajo grado.
Periodo catarral
]]> Esta primera fase dura desde pocos días hasta una semana. Las manifestaciones clínicas en esta fase son indistinguibles a las de una infección leve del tracto respiratorio alto y son: rinorrea, lagrimeo y tos seca moderada. Durante la transición a la fase paroxística, la tos incrementa en frecuencia y gravedad y ocurre en paroxismos.Periodo paroxístico
Esta segunda fase puede durar entre 2 y 6 semanas y se caracteriza por 5 a 10 episodios de tos forzada durante una sola fase espiratoria. Se puede oír un estridor (whoop) al final de la tos paroxística, como un intento del niño de inspirar a través de una glotis estrechada y espasmódica. Estos accesos pueden ocurrir varias veces al día (docenas) y pueden ser más graves durante la noche.
Periodo convaleciente
En esta tercera fase la tos disminuye en frecuencia y gravedad. Este periodo dura alrededor de 2 semanas, pero puede tomar meses para que el lactante se reestablezca por completo. Pueden ocurrir exacerbaciones durante infecciones respiratorias virales subsecuentes.
Cuadro clínico en adolescentes y adultos
Los adolescentes y los adultos con síntomas moderados o asintomáticos rara vez son diagnosticados con tos ferina. Los principales padecimientos con que se ha confundido el diagnóstico de tos ferina en los adolescentes son infecciones virales, asma, sinusitis, rinitis alérgica, neumonía, tuberculosis y epilepsia.59 Diferentes estudios han demostrado que la tos ferina se presenta con mayor frecuencia en mujeres. Son más frecuentes las complicaciones conforme aumenta la edad.41A pesar de que las manifestaciones clínicas en los adolescentes y adultos son atípicas y limitadas a tos moderada,37,60 muchas veces presentan sintomatología grave.61
Recomendaciones de vacunación de refuerzo como vacunación masiva universal en adolescentes y adultos; recomendaciones actuales de vacunación
Experiencia de otros países
]]> Las vacunas contra tos ferina han sido parte de la inmunización rutinaria pediátrica por más de 50 años, lo que da por resultado una disminución importante de la incidencia de la enfermedad.62 Ni la vacunación ni la infección natural inducen inmunidad a largo plazo, por lo que las reinfecciones son frecuentes. En la actualidad, en poblaciones con alta cobertura de vacunación, los adolescentes y adultos son a menudo fuente de infección para lactantes y niños no inmunizados o parcialmente inmunizados, quienes a su vez presentan el mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad.63En la actualidad, únicamente Austria, Australia, Canadá, Alemania y EUA recomiendan la vacuna contra pertussis en adolescentes como 5a o 6a dosis.64-74 Este refuerzo ha sido recomendado en Austria y EUA para la población general y en Alemania para grupos de alto riesgo como parientes, cuidadores de lactantes, y los trabajadores de la salud.64,71 En Latinoamérica, Argentina incorporó en 2009 una 6a dosis al esquema nacional de vacunación en el marco de los programas de salud escolar, a los 11 años de edad. En Costa Rica, en 2007 se introdujo la estrategia capullo de 1 dosis a las madres en el posparto inmediato.27
A pesar de que la mayoría de los países hoy día recomiendan una serie primaria de tres dosis en el primer año de vida, el número de dosis de refuerzo y el momento de administrarlas es altamente variable según el país, de acuerdo con cuatro factores fundamentales:
- La realidad epidemiológica de cada país.
- La duración de la protección conferida por la vacuna.
- Los problemas logísticos de cada país.
- Los costos adicionales que el nuevo esquema implica.
Recomendaciones para recibir refuerzo de vacuna dTpa
]]> A pesar de que se desconoce el estado actual de inmunidad contra B. pertussis en México, ya que la última encuesta serológica se realizó en 1990,53 los cambios en el patrón epidemiológico de tos ferina son del conocimiento de las autoridades de salud del país, que publican en los Lineamientos Generales de Vacunación Universal y Semanas Nacionales de Salud de 2007 del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) la siguiente aseveración:Sin embargo, según la experiencia de países con situación epidemiológica semejante a la de México, [se] ha[...] identificado un aumento de formas clínicas atípicas en adultos jóvenes que perdieron inmunidad y que constituyen fuentes de contagio potencialmente peligrosas.75
En México no está contemplado un refuerzo de dTpa en el adolescente como parte del esquema de la Cartilla Nacional de Vacunación, pero existe la vacuna para su uso en la práctica privada desde hace varios años.
Existen diferentes recomendaciones para el uso de dTpa, que incluyen aplicación a adolescentes y adultos y otros grupos de alto riesgo, propuestos por el Comité Asesor de Prácticas en Vacunación (ACIP por sus siglas en inglés) de los CDC (Centers for Disease Control), la Academia Americana de Pediatría76 y otros organismos no oficiales como la Iniciativa Global de Pertussis (GPI)68,73,74 y el Consenso para el Refuerzo contra Pertussis en Europa (COPE).77 Las recomendaciones son muy similares entre las distintas entidades, con algunas variaciones debido a los diferentes grupos de población a que se refieren.
La Sociedad de Medicina del Adolescente de EUA sostiene el uso de la dTpa entre todos los adolescentes y adultos jóvenes en edades de 10 a 25 años. El único camino efectivo para disminuir el riesgo de transmisión de la enfermedad a neonatos y lactantes vulnerables es prevenir la enfermedad entre adolescentes y adultos jóvenes, quienes están en mayor riesgo de contraer la enfermedad.33
La disponibilidad de una dosis de refuerzo para los trabajadores de la salud puede ser el modo más efectivo de reducir el riesgo de infección y transmisión en instituciones de salud. Se sabe que la vacunación en este grupo es costo-efectiva, pero se requieren futuros estudios sobre la duración de la inmunidad y el impacto que dicha vacunación tiene sobre el manejo de la exposición a pertussis.78
El grupo de mayor riesgo de hospitalización, complicaciones y muerte lo constituyen los lactantes menores de 3 meses de edad, pese a las buenas tasas de cobertura en niños. Por esta razón se han establecido estrategias directas e indirectas para proteger a este grupo vulnerable.
A pesar de que la transmisión transplacentaria de IgG específica para pertussis es de 50%, los niveles de IgG al nacimiento declinan rápidamente en los dos primeros meses de vida, por lo que se ha calculado que la vida media de los anticuerpos contra PT y FHA es de 36 a 40 días, respectivamente. Hasta la fecha, la experiencia acumulada en varios países con el uso de vacuna dTpa no ha demostrado efectos adversos serios maternos o neonatales. Estos datos soportan una base racional para la evaluación futura de inmunización neonatal a través de la madre como un posible abordaje para prevenir pertussis en infantes menores de tres meses.79
Al tomar en cuenta las diferentes recomendaciones de vacunación contra B. pertussis en el lactante, adolescente, adulto, personal de salud y grupos de alto riesgo, y la evidencia existente para posibles grupos poblacionales en que se puede incidir para evitar la diseminación de dicha enfermedad, se ha sugerido el siguiente cuadro en el que se muestran los diferentes niveles en que se puede incidir para frenar la transmisión de B. pertussis33 (cuadro III).
]]>
Implementación en México de la vacunación en adolescentes y adultos
Ha quedado bien establecido que, en países con altas coberturas vacunales como México, la tos ferina es hoy en día una enfermedad de dos grupos poblacionales: los mayores de 10 años de edad y los niños pequeños no vacunados o parcialmente vacunados (infectados por el contacto con niños mayores, adolescentes y adultos).4-6,30,89 En los primeros, la morbilidad es significativa con casos graves ocasionales. En los segundos, las posibilidades de cuadros serios, hospitalización y muerte son altas. Así que la necesidad de vacunar a adolescentes y adultos ha quedado claramente definida. ¿Cómo llevarla a cabo en países como México?
Los participantes en este consenso consideramos que la implementación descansa en tres pilares fundamentales, que se encuentran estrechamente relacionados:
- Educación
- Estudios epidemiológicos
- Estrategias definidas de introducción de la vacuna
Mencionamos en la introducción que, con frecuencia, los médicos no hacemos el diagnóstico de la enfermedad,20-22 sobre todo en adolescentes y adultos donde el cuadro clínico es atípico.37 Ante la creencia de que la enfermedad sólo afecta a niños,23 se confunde el diagnóstico con múltiples entidades.59 En otras palabras, si no existe conciencia del problema en el gremio médico, tampoco se visualizará la necesidad de la vacunación. Si los médicos no tenemos esta conciencia, tampoco la tendrán algunas autoridades de salud ni el público en general. Así que la educación del gremio médico y el personal de salud constituye el terreno fértil donde la iniciativa de vacunación puede florecer. Este proceso de educación debe tener una participación multisectorial, que involucre autoridades de salud, asociaciones médicas e industria farmacéutica.
Los estudios epidemiológicos son también fundamentales para generar una necesidad de prevención. Aunque a veces pareciera que se quiere demostrar lo demostrado, es difícil hacer recomendaciones sólidas y convencer incrédulos en un país donde la última encuesta seroepidemiológica se realizó hace 22 años.50-53 Adicionalmente decíamos que los tres pilares se encuentran estrechamente relacionados. Los datos epidemiológicos poseen intrínsecamente un valor educacional y constituyen un aporte invaluable en el proceso de generación de conciencia del problema de pertussis.
]]> Llegamos finalmente a las estrategias de introducción. La experiencia en algunos países latinoamericanos ha mostrado que la introducción escalonada tiene una tasa de éxito alta, comparada con la ambiciosa introducción masiva, donde por desear tener muchos alcances no se obtiene ninguno. Por ello, este grupo de consenso piensa que la implementación debiera tener el siguiente proceso secuencial:- Fomento del uso rutinario de las vacunas acelulares para adolescentes y adultos en las diferentes prácticas privadas.
- Aplicación de la vacuna por parte de las autoridades de salud en un grupo definido de riesgo -ya sea en adolescentes, individuos en contacto con menores de 12 meses y mujeres antes del embarazo o en el posparto inmediato (estrategia capullo)-.
- Vacunación universal que incluya adolescentes, adultos, individuos en contacto con menores de 12 meses, personal de salud y mujeres antes del embarazo o en el posparto inmediato.
Debemos hacer notar que algunas de las estrategias no son excluyentes. Por ejemplo, si se inicia con la "estrategia capullo", ésta no debiera ser interrumpida al iniciar la vacunación de adolescentes, sino que debe continuar hasta que la cobertura vacunal en adultos sea suficiente para proporcionar inmunidad de rebaño.
Este grupo de consenso espera que la presente publicación haga una contribución real que conduzca a la disminución de la carga de tos ferina y sus consecuencias, en México y Latinoamérica.
Declaración de conflicto de intereses: El Dr. James Cherry declara haber recibido honorarios por consultoría sobre vacunas de tos ferina de GSK y Sanofi-Pasteur. La Dra. Yolanda Cervantes declara ser empleada de GSK México. El Dr. Luis Romano declara ser empleado de GSK México. El Dr. David Prado declara haber recibido honorarios como investigador y haber participado en reuniones de expertos para GSK, Novartis y Sanofi-Pasteur. El Dr. Ulloa-Gutiérrez declara haber sido conferencista y haber participado en reuniones de expertos para GSK, Sanofi-Pasteur y Wyeth. Los demás autores declararon no tener conflicto de intereses.
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Solicitud de sobretiros: Dr. Sarbelio Moreno Espinosa
Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Dr. Márquez 162, col. Doctores
06720 Delegación Cuauhtémoc, México DF
Correo electrónico: sarbelio.moreno@gmail.com
Fecha de recibido: 30 de agosto de 2010
Fecha de aprobado: 2 de diciembre de 2010