CARTAS AL EDITOR
Comentarios al artículo "Aspectos biológicos, clínicos y epidemiológicos de la tuberculosis latente" de Jorge A Barrios Payán y colaboradores
Señor editor: Leí con interés el estudio de Barrios-Payán JA y colaboradores.1 En su estudio, los autores mencionan: "la importancia de la tuberculosis latente (TBL) radica en el riesgo de reactivación de la infección, favorecida por condiciones como la coinfección con VIH y los trastornos metabólicos como diabetes, obesidad y malnutrición, que suprimen al sistema inmunológico propiciando la reactivación de la infección". Sin embargo, la obesidad no se ha establecido como una condición que favorezca la reactivación; por el contrario, en un estudio se determinó que la obesidad protege contra la tuberculosis.2 Tener bajo peso es una de las condiciones bien establecidas como factor de riesgo para tuberculosis.3 Al final de su estudio los autores también mencionan: "El uso de monoterapia como medida profiláctica para eliminar la infección latente es una estrategia riesgosa en el control de la tuberculosis ya que el costo de tratar personas de las que no se sabe si presentarán reactivación de la infección es mayor al beneficio que se podría obtener, y hasta el momento no se conocen fármacos eficientes en el tratamiento de la TBL además, el uso de un solo antibiótico facilita el desarrollo de cepas drogoresistentes," sin embargo, la efectividad del tratamiento profiláctico se ha establecido desde hace varias décadas. El tratamiento habitual para TBL en sujetos en riesgo de progresión a enfermedad activa es el uso de monoterapia usando isoniacida. En el estudio clásico de Ferebee2 los autores estudiaron dos grupos de contactos domiciliarios de casos activos (contactos con TST positivo que, aunado al hecho de que fueron contactos cercanos, tuvieron muy probablemente infección latente). Un grupo recibió placebo y el otro isoniacida por 10 a 12 meses. El riesgo de tuberculosis a 10 años fue mucho mayor en el grupo placebo (127/5094 o 24.9 por 1000 contactos) comparado al del grupo de isoniacida 38/4820 o 7.9 por 1000 contactos. Se concluyó que la isoniacida redujo el riesgo de enfermedad activa en 68% y desde entonces es bien sabido que la monoterapia con isoniacida tiene efecto protector en sujetos con infección latente y, por supuesto, que el costo/beneficio es mayor usando el tratamiento profiláctico comparando el costo y las consecuencias de no tratar a sujetos con infección latente que desarrollarán enfermedad activa. El costo para tratar a un caso activo se estableció en 47290 dólares canadienses en 2004;6 si comparamos esto con el costo de una tableta de isoniazida que es aproximadamente de 0.34 centavos en Estados Unidos, con un total de 92 dólares para un tratamiento preventivo completo de 9 meses, podemos concluir que vale más prevenir un caso latente que tratar un caso activo. Probablemente el tratamiento de un caso activo en Mexico es menor pero siempre será mayor que el tratamiento preventivo. El riesgo de hepatotoxicidad en sujetos que reciben isoniacida es bajo 0.56%.7 Desafortunadamente, el tratamiento profiláctico no se practica como debiera en muchos paises como México, aunque la Norma Oficial Mexicana5 establezca que debe administrarse por 6 meses en tres grupos de contactos: niños menores de 5 años (sin importar que tengan o no BCG), en niños de 5-14 años no vacunados con BCG y en sujetos de 15 años de edad o más con VIH o con otra causa de inmunocompromiso (en este grupo debe administrarse por 12 meses). En todos estos grupos la monoterapia con isoniazida como tratamiento preventivo o quimioprofilaxis debe administrarse una vez descartada la enfermedad activa. Ofrecer el tratamiento preventivo a sujetos con TBL con riesgo de progresión a enfermedad activa incrementaría el número de individuos tratados y podría ayudar parcialmente a la disminución de la incidencia de tuberculosis en México y, por que no, eventualmente a su erradicación que se define como un caso por 1000000 de población.
Eduardo Hernández-Garduño, MD, MHSc.(1)
(1) TB Epidemiology, British Columbia Centre for Disease Control.
]]> Declaración de conflicto de intereses: Declaro no tener conflicto de intereses.
Referencias
1. Barrios-Payán JA, Castañón-Arreola M, Flores-Valdez MA, Hernández-Pando R. Aspectos biológicos, clínicos y epidemiológicos de la tuberculosis latente. Salud Publica Mex 2010;52(1):70-78. [ Links ]
2. Leung CC, Lam TH, Chan WM, et al. Lower risk of tuberculosis in obesity. Arch Intern Med 2007;167(12):1297-1304. [ Links ]
3.Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. . Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 Pt 2):S221-247. [ Links ]
4. Ferebee SH. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis. A general review. Bibl Tuberc 1970;26:28-106. [ Links ]
5. Norma Oficial Mexicana. [accesado Mayo 14, 2010]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m006ssa23.html . [ Links ]
6. [accesado Mayo 14, 2010]. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/costtb/index-eng.php [ Links ]
7. Fountain FF, Tolley E, Chrisman CR, Self TH. Isoniazid hepatotoxicity associated with treatment of latent tuberculosis infection: a 7-year evaluation from a public health tuberculosis clinic. Chest 2005;128(1):116-123. [ Links ]
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