Análisis de una década de investigación en hipertensión arterial en México (1990–2000)
Analysis of a Decade of Investigation in Hypertension in Mexico (1990–2000)
Ramiro Carrasco–Rico,* Ricardo Pérez–Cuevas,** Mario Alberto Oviedo–Mota,* Hortensia Reyes–Morales**
* Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios en Salud Centro Médico Nacional Siglo XXI
** Dirección de Prestaciones Médicas Instituto Mexicano del Seguro Social
]]>Correspondencia y solicitud de sobretiros :
Dr. Hortensia Reyes–Morales
Tlacoquemecal 46 – 4, Col. Del Valle,
03100 México D.F.
e–mail: hortensia.reyes@imss.gob.mx
Recepción versión modificada: 21 de agosto de 2003
Aceptación: 14 de enero de 2004
]]> Resumen
Objetivos: este trabajo analiza los estudios publicados relacionados con hipertensión arterial (HTA) entre los años 1990–2000 en México. Adicionalmente, evalúa si los tópicos que abordan las publicaciones son congruentes con la epidemiología y la perspectiva de los servicios de salud de las instituciones públicas de nuestro país.
Material y métodos: se efectuó una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados entre los años 1990–2000 en México, relacionados con hipertensión arterial, a través de Bibliomex Salud, MEDLINE, y los servidores en Internet del área médica. No se incluyeron artículos relacionados con HTA secundaria. La evaluación de las publicaciones fue realizada por tres revisores, a través de una versión modificada de los criterios de Oxman para la revisión sistemática de artículos.
Resultados: se identificaron 71 publicaciones; 43 estudios clínicos, 21 epidemiológicos y 7 artículos de temas varios. La población más estudiada fue aquella con HTA leve amoderada. 40% fueron publicaciones relacionadas con el tratamiento. Se encontraron numerosos artículos con cierta semejanza en diseño, metodología y resultados, con publicaciones existentes en revistas extranjeras. La descripción del tamaño de muestra estuvo ausente en el 80%. La falta de congruencia entre los resultados y las conclusiones fue la norma.
Conclusiones: la investigación en hipertensión arterial en México está orientada principalmente al desarrollo de estudios clínicos, que abordan aspectos específicos de forma aislada, sin una perspectiva que contextualice el problema de salud y aborde sus principales componentes.
Palabras clave: México, hipertensión arterial, revisión.
Summary
Objectives: this review analyzes research on hypertension published between 1990 and 2000 in Mexico and evaluates the congruency between epidemiologic publications and the perspective ofhealth services of the public institutions in Mexico.
Materials and Methods: a search of the literature was conducted of articles publishedinMexico relatedwith high blood pressure by means of Bibliomex Salud, MEDLINE, and Internet servers in the medical area. A rticles related with secondary hypertension were not included. Evaluations of publications were conducted by three reviewers utilizing a modified version of the Oxman criteria for systematic review of literature.
]]> Results: we identified 71 publications: 43 clinical trials, 21 epidemiologic studies, and studies of various topics relatedwith hypertension. The most studied populations were those with mild to moderate hypertension. Forty percent of publications were related with treatment. Various articles with certain similarities in design, methodology, and results were found in foreign journals. Description of sample size was absent in 80% of articles found. Lack of compatibility between results and conclusions was frequent.Conclusions: research on hypertension in Mexico is principally oriented toward development of clinical trials that study specific aspects of the condition in an isolated manner and without a perspective that places the health problem in context and without approaching its main components.
Key words: Mexico, Arterial hypertension, review.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular y es considerada actualmente como la enfermedad crónica más frecuente del mundo, se estima que hasta 25% de la población la padece. La edad promedio de inicio de la enfermedad se sitúa entre los 25 y 55 años.1–3
La Organización Mundial de la Salud señala a la HTA como un problema de salud pública,4 debido a que los efectos de la enfermedad tienen un impacto en salud importante. En América Latina, al año mueren aproximadamente 800 mil personas de enfermedades cardiovasculares, la mayoría como resultado de la HTA. La prevalencia de esta patología en el continente se encuentra alrededor de 23%.5
En México, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas realizada en 1993 registró una prevalencia de 26.6% de HTA en la población adulta6 y la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 reportó 30%, lo que refleja la magnitud creciente de este padecimiento. Eso significa que existen aproximadamente 15 millones de hipertensos, entre los 20 y 69 años de edad, de los cuales más de la mitad de los individuos afectados desconocen tener la enfermedad.7
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la hipertensión arterial se encuentra entre las cinco primeras causas de consulta en medicina familiar, ocupa el primer lugarde demanda de consulta porenfermedades crónicas, y se encuentra entre las primeras causas de egresos hospitalarios por este mismo tipo de enfermedad.8–10 En los últimos 25 años, la hipertensión arterial ha ocupado 4 % del total de muertes, y junto al accidente vascular cerebral y la cardiopatía isquémica 20% del total de fallecimientos.11,12
En el año 2001 el gasto total de HTA fue de 2 400 millones de pesos, sólo superado por la insuficiencia renal crónica (3 547 millones) y la diabetes mellitus (2 700 millones). Con relación al gasto de todos los padecimientos la HTA representa 3%.12
]]> Lo anterior aunado a otros aspectos como el envejecimiento de la población, el aumento de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, la ausencia de conocimiento exacto de sus mecanismos fisiopatológicos,13,14 además de la complejidad que implica el proceso de atención, permiten asumir que la problemática de la hipertensión arterial no está aún bajo control.En un país como el nuestro, el problema de la hipertensión es común a todas las instituciones de salud, y en gran medida, puede ser prevenible o susceptible de modificar en forma positiva con acciones específicas, y en consecuencia, la carga de enfermedad puede disminuir.15 Bajo esta perspectiva, la aportación de los resultados de investigación que mejoren el conocimiento con bases científicamente sustentadas y dentro de un contexto propio, es un elemento crucial para el diseño de políticas de salud, encaminadas a mejorar la atención de la HTA.
La investigación en salud, por definición, debe estar orientada hacia la identificación y resolución de problemas específicos que se asumen como prioritarios y propone distintas alternativas de solución que deben ser congruentes con los recursos disponibles.16,17 Por ello resulta de interés el análisis cuidadoso de los estudios de investigación que se realizan en instituciones tanto públicas como privadas del Sector Salud.
Este trabajo analiza los estudios publicados relacionados con HTA entre los años 1990–2000 en México. Adicionalmente evalúa si los tópicos que abordan las publicaciones son congruentes con la epidemiología y la perspectiva de los servicios de salud de las instituciones públicas de nuestro país.
Material y métodos
Se efectuó una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados por autores mexicanos en el período comprendido entre los años 1990–2000 relacionados con hipertensión arterial, a través de MEDLINE (como la mayor base biomédica disponible), Bibliomex Salud y los principales servidores en Internet del área médica. Algunas publicaciones internacionales fueron identificadas en las referencias de cada artículo y solicitadas por el servicio que ofrece para este propósito el Centro Nacional de Investigación Documental en Salud del IMSS.
Las palabras clave que se utilizaron para la búsqueda fueron: hipertensión arterial, presión arterial y México. Únicamente aquellas publicaciones cuyo tema central fue la hipertensión arterial esencial fueron consideradas para el análisis.
No se incluyeron artículos relacionados con hipertensión arterial secundaria, editoriales, revisiones bibliográficas y de expedientes clínicos, preeclampsia y/o eclampsia, publicaciones de estudio en niños, adolescentes, aquellas consideradas como resumen de congreso y las catalogadas como biomédicas.
Los estudios se clasificaron en tres grupos: clínicos, epidemiológicos y otros (calidad de atención, evaluaciones económicas). La evaluación de las publicaciones se llevó a cabo por tres revisores, y fue realizada a través de una versión modificada de los criterios de Oxman18 para la revisión sistemática de artículos, que se incluyen en el cuadro I.
]]>Resultados
En total se identificaron 71 publicaciones entre los años 1990 a 2000 que reunieron los criterios de inclusión; 43 estudios clínicos (60.6%), 21 epidemiológicos (29.6%) y siete artículos de temas varios (9.8%).
Publicaciones clínicas.
El cuadro II analiza el estrato de publicaciones clínicas. Se analizaron 43 artículos; la mayoría de los cuales se realizaron con pacientes hipertensos y se orientaron a la evaluación de medicamentos y en menor medida a aspectos relacionados con el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad.
La mayoría de los trabajos no reportaron tamaño de muestra, únicamente 15 de los 43 se consideraron como ensayos clínicos y en 14 hubo congruencia entre el objetivo y el diseño. La congruencia entre diseño, análisis estadístico y congruencia entre resultados y conclusiones fueron muy escasas; únicamente en un trabajo se encontró la justificación.
]]> Publicaciones epidemiológicas
Se encontraron 21 publicaciones que abordaron aspectos epidemiológicos (Cuadro III). La mayor parte de los trabajos consistieron en estudios de prevalencia; no se encontró descripción del tamaño de muestra en 13 publicaciones y la congruencia del objetivo con el diseño estuvo presente en la mayoría de los trabajos. El diseño del estudio y el análisis estadístico tuvieron congruencia en menos de la mitad, al igual que los resultados con las conclusiones. Se estableció la justificación del estudio en la mayoría de los reportes.
Otras publicaciones
El rubro de otras publicaciones incluyó dos estudios de costos y cinco estudios relacionados con la calidad de la atención (Cuadro IV). La población motivo de estudio fue heterogénea abarcando individuos sanos y enfermos. Metodológicamente se observó falta de descripción del tamaño de muestra, aunque hubo congruencia entre el objetivo y el diseño, también entre el diseño y la prueba estadística, y en menor medida entre los resultados y las conclusiones.
Discusión
Los principales resultados de este análisis reflejan que predomina la investigación clínica sobre los estudios epidemiológicos o relacionados con los servicios de salud.
En esta revisión se encontró que un gran porcentaje de los trabajos se publicaron en revistas nacionales, lo que es apropiado si se considera la ventaja de una mayor difusión de estas revistas entre la comunidad médica local que potencialmente es usuaria de las revistas de investigación.
Con respecto al ámbito de estudio de las publicaciones, en el área clínica se encontraron numerosos artículos con semejanza en diseño, metodología y resultados con publicaciones de autores de otros países que se habían efectuado con anterioridad y, en ocasiones, con diseños mejor elaborados. Además, los estudios enfocados a tratamiento ocuparon 85% de las investigaciones, las cuales se orientaron principalmente a evaluar los efectos de medicamentos en pacientes con hipertensión leve a moderada. En este caso cabría preguntarse cuál podría ser la justificación de repetir un trabajo en el que se ha llegado a conclusiones difíciles de superar, más aún, cuando en la mayoría de los ensayos clínicos de esta revisión revelan limitaciones metodológicas que originaron discrepancias con los objetivos y que limitan la validez de los resultados.
]]> En el entorno epidemiológico, los estudios de prevalencia fueron los más numerosos; la variabilidad en los resultados fue la característica más común, debido a las diferencias metodológicas y a la heterogeneidad de las poblaciones.Se identificó un bajo porcentaje de estudios epidemiológicos que establecieran estrategias para la evaluación de factores de riesgo, y para la detección y prevención precoz de la hipertensión arterial en los diferentes grupos etáreos y poblacionales.
Llama la atención que en este grupo de artículos, la mayoría fue publicada en revistas indizadas a diferencia de los estudios clínicos, de los que a pesarde sercasi el doble en el período analizado, menos de la mitad fue publicada en este tipo de revistas. Es posible que estos hallazgos reflejen que los estudios epidemiológicos, tienen un mejor abordaje metodológico lo que se corrobora al existir mayor congruencia entre los objetivos con el diseño y entre los resultados con las conclusiones. Será necesario explorar la necesidad de enfatizar los aspectos de metodología de la investigación a los médicos clínicos durante su formación de posgrado con el fin de que adquieran los conocimientos indispensables para el desarrollo de actividades de investigación
Por último se identificaron pocos estudios relacionados con servicios de salud: estudios de calidad de atención, de evaluación económica y de políticas de salud relacionadas con hipertensión arterial. Este tipo de estudios debería ser estimulado dada la necesidad de tener mayor información sustentada científicamente en el rubro de sistemas de salud, sobre todo si se considera que México tiene un sistema fragmentado en diferentes instituciones de salud que atiende a poblaciones diferentes y que además son dispares con respecto a los recursos con los que cuentan. Estudios de investigación en este campo son indispensables para identificarel desempeño de los servicios y de los sistemas de salud y establecer políticas dirigidas a mejorarla calidad de la atención en este rubro.
Conclusiones y recomendaciones
La presente revisión permite asumirque la investigación en hipertensión arterial en México está orientada principalmente al desarrollo de estudios clínicos, que abordan aspectos específicos de forma aislada, sin una perspectiva que contextualice el problema de salud y aborde sus principales componentes.
Por otra parte también es necesario fomentar publicaciones en revistas internacionales para dar a conocer resultados de investigación en un entorno más amplio y buscar oportunidades de colaboración con investigadores de otros países que ayuden a mejorar la calidad de los trabajos en este campo.
Se requiere del estímulo para la creación de proyectos estratégicos o colaborativos interinstitucionales con un abordaje más holístico, lo que podría lograrse con la participación de instancias de financiamiento nacional e internacional y en conjunto con las instituciones de salud y universidades.
Asimismo, es recomendable fomentar la investigación en hipertensión arterial con un enfoque transdisciplinario, para asegurar resultados coherentes que dejen de lado las explicaciones reduccionistasde causalidad lineal y por lo tanto asuman como norma la etiología múltiple que interviene en esta patología.
]]> En algunos países, se apoya la creación o fortalecimiento de áreas de investigación emergentes o en desarrollo y que requieren de mayor apoyo. Esto ocurre en nuestro país a través del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, el cual ha fomentado líneas y campos de investigación en los últimos años. En el caso de la hipertensión arterial es necesario estimularestudios que abarquen el área biomédica y clínica, pero también y de manera prioritaria, el área epidemiológica, de servicios y de sistemas de salud, cuyos resultados sean útiles para el fortalecimiento y desarrollo de programas de salud, de estrategias educativas y proyectos de intervención, acordes con las necesidades de salud en materia de HTA que tiene nuestro país.
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