Temor a la madurez en la anorexia nerviosa

Maturity fears in anorexia nervosa

Rosa Behar Astudillo y Marcelo Arancibia Meza

Universidad de Valparaíso. Chile.

Correspondencia:
Departamento de Psiquiatría,
Facultad de Medicina.
Universidad de Valparaíso.
Subida Carvallo 200,
Casilla 92-V, Valparaíso,
Chile. E-mail: rositabehar@vtr.net

Recibido: 05/03/2013  ]]> Revisado: 19/11/2013
Aceptado: 25/11/2013

Resumen

El temor a la madurez (TM) es un rasgo relevante en pacientes portadoras de anorexia nerviosa (AN). Se analiza descriptivamente la presencia de TM y sus implicancias evolutivas en la AN, efectuándose una revisión de la literatura disponible en PubMed y textos de consulta especializados. Los modelos de Bruch (1974) y Crisp (1997) relacionan la inmadurez psicosexual en la AN con la regresión a un cuerpo prepubescente como mecanismo maladaptativo para enfrentar los cambios biopsicosociales inherentes a la transición hacia la adultez, además de la vulnerabilidad individual, dinámica familiar y vínculo madre-hija deficitario. Según los hallazgos, el TM se asocia significativamente con inicio precoz de la patología, amenorrea primaria, anorexia nerviosa restrictiva, rol de género femenino, ascetismo, autodisciplina, hipercontrol, conductas auto-agresivas, abandono del tratamiento y desenlace negativo. Hubo mejoría significativa en el TM en anorécticas adolescentes sometidas a un programa de psico-educación y terapia familiar. Una de las características nucleares de la AN es el TM, enfatizado en los paradigmas clásicos y fundamentados en la evidencia científica actual. El TM debería considerarse un aspecto terapéutico central e índice pronóstico en la AN.

Palabras clave: Temor a la madurez, Adolescencia, Anorexia nerviosa, Trastornos de la conducta alimentaria, Pubertad.

Abstract

Maturity fears (MF) is a relevant feature of patients suffering from anorexia nervosa (AN). The presence of MF and its implications in the outcome of AN is described. A review of specialized textbooks and the available literature in PubMed was made. Bruch (1974) and Crisp (1997) models have related the psychosexual immaturity to the regression to a prepubescent body as a maladaptative mechanism to confront the bio-psycho-social changes due to the transition to adulthood; as well as the individual vulnerability, family dynamics and deficits in mother/daughter bond. These findings show that MF are significantly correlated to an early onset of the disorder, primary amenorrhea, restrictive subtype of AN, feminine gender role, asceticism, self-discipline, hypercontrol, self-injury behaviors, treatment drop out, and negative outcome. There was a significant improvement of MF in anorexic adolescents included in a psycho educational programme and family therapy. One of the core characteristics of the AN is the MF underlined in classical paradigms and based on the current scientific evidence. MF should be considered a central therapeutic aspect and a prognostic index in AN.

Key words: Maturity fears, Adolescence, Anorexia nervosa, Eating disorders, Puberty.

Introducción 

Una de las características nucleares de la anorexia nerviosa (AN) es el temor a la madurez (TM), que aunque inespecífico, ha sido mencionado sistemáticamente en la bibliografía relacionada como rasgo recurrente y relevante en dicha patología. De hecho, se ha evaluado como una subescala del Inventario de Desórdenes Alimentarios (Eating Disorders Inventory) (EDI) diseñada por Garner, Olmstead y Polivy (1983), desde su primera propuesta, incluyendo la segunda (Garner; 1984, 1991) y tercera versión (Garner, 2004) del instrumento.

El temor a la madurez en el contexto anoréctico

Garner, Olmstead y Polivy (1983) definieron el TM en la subescala del EDI como el deseo de regresar a la seguridad de los años de la pre-adolescencia, debido a las abrumadoras demandas de la adultez y en cuyo concepto se basará el presente análisis. Si bien el TM puede enmarcarse como un rasgo normativo de la adolescencia, desde las primeras aproximaciones comprensivas, fenomenológicas, clínicas y psicodinámicas, se le ha otorgado una connotación particular y determinante en las hipótesis pioneras desarrolladas por Crisp y Bruch a partir de la década de los 60'.

Modelos de Crisp y Bruch

Tanto las alteraciones neuroendocrinas secundarias a la emaciación, semejantes a patrones de secreción hormonal prepubescente (Palmer, 1980), como las distorsiones perceptuales respecto al peso y la figura corporal en la AN, han servido de base para la elaboración de los postulados que aún se mantienen vigentes y enfatizan la relevancia del TM y su repercusión en la práctica clínica durante la aproximación habitual con estas pacientes.

Arthur Crisp (Psiquiatra inglés, 1930-2006)

Hilde Bruch (Psiquiatra y psicoanalista alemana-estadounidense, 1904-1984)

Este modelo comparte una visión etiopatogénica multifactorial y concuerda con que la fijación en el peso corporal y el exagerado deseo de ser delgada pueden catalogarse como medios maladaptativos para lograr autonomía y control (Stein y Nyquist, 2001). Bruch (1974, 1978, 1980) enfatiza la relación madre-hija deficitaria como un factor gravitante en el desarrollo del síndrome anoréctico. Propone que las respuestas de la madre están ausentes, son contradictorias o inadecuadas, confundiendo a la hija hasta el punto en que se torna incapaz de diferenciar entre sus necesidades emocionales y nutritivas, generando una mezcla de sentimientos tales como rabia e incomodidad, frente a los cuales intenta ejercer un control emocional. Esta situación puede volverla hi-perdependiente de sus respuestas emocionales frente a los demás como para permitirle reconocer sus sentimientos, actitudes y conductas, lo que se contrapone a una existencia independiente, vivenciada como particularmente difícil y amenazante; más aun, para la niña se torna dificultosa la separación de sus padres, porque de alguna manera se encuentra en deuda con ellos por el apoyo y protección que le han brindado para alcanzar el éxito en los distintos ámbitos en que se desempeña. Con su propio sacrificio, responde a las demandas familiares con un gran espíritu de abnegada inmolación. Sin embargo, esta postura puede implicar la prohibición de sus necesidades y deseos debido a los altos estándares de logro, moralidad y éxito que se autoimpone.

Bruch (1974, 1978, 1980) argumenta que las anorécticas contemporáneas surgen desde sus incapacidades para solventar las contingencias biopsico-sociales de la adolescencia, siendo la AN, en parte, una respuesta a la confusión y contradicción en el proceso de maduración de la mujer. Sugiere que la adolescente se focaliza hacia su peso corporal como una fuente viable de auto-definición, como medio de compensación por la falta de una identidad clara y por sentimientos asociados de incompetencia, el así llamado por la autora "paralizante sentimiento de ineficacia", que reviste la falta de capacidad de manejar efectivamente situaciones potenciales (Behar, 2011a). Característicamente las anorécticas se muestran confusas acerca de sus sensaciones y funciones corporales. Para ellas, los cambios de la pubescencia, el incremento en la talla, silueta y peso, el flujo menstrual, y nuevos y perturbadores impulsos sexuales, representan un peligroso desafío para el cual no están preparadas, enfrentándolas al escaso control que poseen. La frenética preocupación ponderal es un intento de contrarrestar este temor de pérdida de control, siendo la dieta rígida la dimensión por medio de la cual intentan recuperarlo. La experiencia de la sexualidad puede expresarse comprometiéndose en actividades o fantasías del sexo opuesto con el deseo de transformarse en hombre, ya que el ser un niño se homologa a ser efectiva, en tanto que en algunas existe un exagerado despliegue de feminidad jugando el papel de la hija admirada y aprobada por el padre.

El caso de Nadia

El psiquiatra francés Pierre Janet (1859-1947) (1908) describió el famoso caso de Nadia que ha servido para ilustrar la conducta restrictiva alimentaria relacionada con la vergüenza del cuerpo. Janet comenzó a tratar a la paciente alrededor de los 22 años, a quien se le había diagnosticado una anorexia histérica, cuyo síntoma cardinal consistía en una drástica dieta autoimpuesta por un evidente temor a engordar. Nadia temía llegar a ser robusta como su madre. Estaba ansiosa por permanecer delgada y pálida; sólo eso la complacía, estar en armonía con su carácter. Temía tener un rostro mofletudo, hincharse, poseer grandes músculos y una mayor contextura. Cualquier comentario a su figura corporal que aludiese a alguna señal de mejoría significaba una eventual recaída. Pensaba que desde que se estaba alimentando mejor, sus mejillas se tornaban rosadas, grandes y redondas. Nadia buscaba el reaseguramiento del terapeuta constantemente para constatar su estado de delgadez. Desde los cuatro años ya se avergonzaba de su tamaño porque le decían que era grande para su edad; a los ocho, se incomodaba con sus manos por considerarlas largas y grotescas, y hacia los once, le parecía que todos miraban sus piernas, comenzando a usar faldas largas para luego sentir desagrado por sus pies, sus caderas demasiado anchas y sus brazos musculosos. Por supuesto, la llegada de la pubertad con la menarquia la consternaron, agravando todos estos sentimientos extraños. Cuando empezó a crecer su vello púbico, estaba convencida de su soledad en el mundo debido a esta aberración, y sobre los veinte años se depiló para "remover ese adorno salvaje". El desarrollo de los pechos exacerbó sus obsesiones, pues al pudor se agregaron los viejos temores acerca de la obesidad. Comenzó a rechazar completamente el alimento y no deseó mostrarse más. De todas las maneras posibles trató de ocultar su sexo, del que estaba particularmente avergonzada: sus blusas, sombreros y peinados deberían ser más semejantes a una indumentaria masculina. Se cortó el cabello a la mitad del largo, rizándolo para adquirir la apariencia de un estudiante joven, prefiriendo incluso no pertenecer a sexo alguno; le hubiese gustado no tener cuerpo.

De acuerdo a Janet, el pudor juega, en este caso, un papel relevante que es llevado al extremo. Desde el comienzo de su niñez, la paciente no permitía ser desvestida delante de sus padres, y hasta los 27 años nunca accedió a ser auscultada por un médico. En Nadia se mezclaban sentimientos vagos de culpa y reproches relacionados con la gula, por presentar episodios de atracones y vómitos: "No quería", decía, "subir de peso, ni crecer, porque habría deseado permanecer siempre como una niña pequeña" [...] "tenía miedo de ser menos querida" [...] "se reirán de mí" [...] "descubrirán que no soy como todas las demás" [.] "si pudiesen verme a plena luz estarían decepcionados y no me querrían más". Janet continúa argumentando que este preocupante temor de no merecer el afecto anhelado, se mezcla con las ideas de posibles culpas y TM, dando pie a esta obsesión respecto a la vergüenza corporal y motivando los impulsos para rechazar el alimento, perder peso y desaparecer.

Se llevó a cabo una investigación exhaustiva de artículos disponibles, incluyéndose aquéllos que relacionaban significativamente la presencia de TM con diversas variables biopsicosociales, en ambos subtipos clínicos de AN, restrictivo y compulsivo-purgativo de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), a través de la base de datos PubMed (30 empíricos y 5 de revisión) y 12 textos de consulta especializados, abarcando desde la primera década de 1900 (1908) hasta la actualidad (2012), utilizando para la búsqueda palabras clave como eating disorders, anorexia nervosa, maturity fears, psychosexual maturity y puberty. En la presente revisión, se realizará un análisis descriptivo del concepto de TM, de los modelos propuestos por Bruch (1974) y Crisp (1997) acerca de la inmadurez psicosexual en la AN, de la evidencia sobre sus correlaciones con aspectos socioculturales, biológicos y psicopatológicos y sus implicancias evolutivas y terapéuticas.

Resultados

La evidencia en torno a la presencia de TM en la AN ha abordado diversos tópicos correlacionándolos con parámetros tales como factores de riesgo (aspectos genéticos, inicio de la patología, subtipo de AN, adolescencia, rol de género), características dimensionales (rasgos de personalidad, ascetismo), comorbilidad (ansiedad, depresión, alexitimia, control de impulsos), curso, tratamiento y pronóstico (manejo terapéutico, adhesividad al tratamiento, desenlace).

Factores de riesgo

Genética. Los efectos genéticos pueden aumentar el riesgo de desarrollar una patología alimentaria a través de la determinación de rasgos de personalidad, como neuroticismo, preocupación obsesiva, rigidez e introversión, expresados por la pre-anoréctica durante la pubertad en la forma de baja auto-estima y TM (Crisp, 1980; Strober y Humphrey, 1987), indicando que la contribución aportada por los factores genéticos a la prevalencia familiar de patologías alimentarias es claramente no específico.

Inicio. Abbate-Daga, Pierò, Rigardetto, Gandione, Gramaglia y Fassino (2007) detectaron que un grupo de anorécticas con inicio temprano de la patología mostró mayor insatisfacción corporal, TM, tendencia a la impulsividad con un menor autocontrol y conductas ascéticas. Heebink, Sunday y Halmi (1995) observaron que el inicio de la AN previo a los 14 años y la amenorrea primaria se asociaron con TM durante la etapa aguda del síndrome. Los autores preconizan que estas pacientes pueden beneficiarse focalizando la psicoterapia en los rasgos mencionados.

Subtipo de anorexia nerviosa. Behar, Arriagada y Casanova (2005) constataron que el tipo restrictivo de AN mostró puntajes significativamente mayores en la subescala TM del EDI en comparación a pacientes portadoras de trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y II y estudiantes sin patología alimentaria ni afectiva.

Adolescencia. Behar (1998) en un estudio de dos muestras de adolescentes con sobrepeso, escolares y universitarias, seleccionadas en función del punto de corte del EAT-40 (un puntaje mayor o igual a 30 indica la presencia de un trastorno alimentario clínico actual o subclínico potencial), encontró puntajes significativamente mayores en las subescalas consciencia interoceptiva, bulimia, sentimientos de ineficacia personal y TM en el grupo que obtuvo puntuaciones en el rango patológico del instrumento.

Características dimensionales

Perfil de personalidad. El TM es una dimensión asociada con un perfil de personalidad que denota inseguridad, incompetencia en las relaciones, sentimientos de ineficacia personal, incapacidad para solicitar y obtener ayuda con desconfianza a nivel interpersonal, interfiriendo significativamente el establecimiento y la mantención de las relaciones con el otro (Behar, 2010 a,b,c; Grasso, Nazzaro, Vona, Capacchione y Loriedo, 2012).

Ascetismo. Fassino, Pierò, Gramaglia, Daga, Gandione, Rovera y Bartocci (2006) realizaron una investigación en torno a la personalidad y su correlación clínica con el ascetismo en anorécticas, comprobando que este último se asoció significativamente con un temperamento iracundo; empero, con un elevado control sobre los sentimientos rabiosos, además de rasgos de perfeccionismo, TM y número de episodios de vómitos semanales. Estos hallazgos sugieren que la autodisciplina y el hipercontrol de dichas pacientes se relacionan con un temperamento proclive a sentimientos de ira y con temor a transformarse en adultas, fenómenos facilitados por un perfeccionismo patológico.

Comorbilidad

Ansiedad, depresión y alexitimia. En un estudio transcultural, Brytek-Matera y Schiltz (2009) constataron que en un grupo de anorécticas polacas, un mayor nivel de ansiedad se relacionó con un TM más elevado y con falta de consciencia interoceptiva (alexitimia) (Behar, 2010b; 2011b); mientras que en aquél de las anorécticas francesas, un mayor nivel de depresión se asoció a un TM incrementado.

Control de los impulsos. Fujimori, Wada, Yamashita, Choi, Nishizawa, Yamamoto y Fukui (2011) analizando el vínculo paterno de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria con comportamientos autoagresivos concomitantes, detectaron que aquéllas con niveles más altos de TM e insatisfacción corporal exhibían mayor severidad de la patología alimentaria.

Curso, tratamiento y pronóstico

Manejo terapéutico. Una investigación preliminar de la aplicación de una psicoterapia familiar realizada a través de talleres supervisados con sesiones semanales para adolescentes con AN, mostró su efectividad no sólo para la recuperación ponderal, sino también para la mejoría de síntomas psicológicos, incluyendo restricción alimentaria, déficits inte-roceptivos y TM (Couturier, Isserlin y Lock, 2010).

Adhesividad al tratamiento. Fassino, Pierò, Tomba y Abbate-Daga (2009) detectaron una contundente evidencia respecto a la correlación entre un elevado grado de TM, alta impulsividad, bajo autocontrol y escasa disposición al proceso terapéutico con el abandono del mismo. Inclusive, estos autores señalan que debería ponerse mayor acento en estrategias específicas orientadas a reducir estos predictores de la pobre adherencia al tratamiento, especialmente en pacientes portadoras de AN compulsivo-purgativa. Del mismo modo, Zeeck, Hartmann, Buchholz y Herzog (2005) identificaron que las anorécticas que abandonaron un tratamiento intrahospitalario, mostraron mayores grados de TM, preconizando que dada la alta ambivalencia que estas pacientes demuestran frente al tratamiento, conjuntamente con el TM, éste debería ser abordado como foco central de la psicoterapia.

Moulds, Touyz, Schotte, Beumont, Griffiths, Russell y Charles (2000) investigaron la relación entre la percepción del nivel de expresión emocional de padres y familiares de pacientes hospitalizadas con AN y su efecto en la recuperación ponderal y funcionamiento psicológico, demostrándose ésta como un predictor de recuperación en las subescalas desconfianza interpersonal, TM y perfeccionismo del EDI-2.

Carter, Blackmore, Sutandar-Pinnock y Woodside (2004) compararon anorécticas con y sin recaídas. Ambos grupos mostraron una significativa reducción del TM desde la admisión hasta el alta, pero los puntajes aumentaron significativamente desde el alta hasta el seguimiento entre las pacientes con recaída.

Discusión

En los comienzos del siglo XX, Pierre Janet (1908) consideró la AN como un trastorno puramente psicológico y distinguió dos formas: una obsesiva y otra histérica. Según Janet, las pacientes del tipo obsesivo, ilustrado detalladamente en la descripción del caso de Nadia y que podría homologarse al subtipo compulsivo-purgativo del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) y la última versión propuesta del DSM-5, rechazaban el alimento debido al miedo a comer y a adquirir madurez psicosexual, por el repudio que mostraban hacia su cuerpo, pese a que la sensación de hambre estaba presente. La forma histérica, menos común, sería propia de aquellos casos en que había pérdida completa de apetito.

Aun después de cuatro décadas, las hipótesis de Bruch y Crisp se mantienen vigentes; la primera posee una aproximación eminentemente psicodiná-mica y la segunda principalmente biológica. Ambos autores sugieren que subyacentes a los principales síntomas de AN existen déficits psicológicos más fundamentales que hacen que la adolescente sea incapaz de manejar las demandas de la vida adulta de manera efectiva. Una controversia de tales teorías es que muchas de estas manifestaciones psicopatológicas podrían ser secundarias al trastorno orgánico, más que ser la causa primigenia. La dieta y la inanición subsecuente inducirían una regresión a estados prepuberales con alteraciones hormonales, siendo la re-nutrición un paso fundamental en el tratamiento.

Crisp (1967, 1980) propuso que la AN representa un tipo de evitación fóbica a la maduración sexual, a modo de protección de los cambios que pueden acompañar a la adolescencia, la que a menudo está marcada por un grado de inestabilidad emocional y ansiedad. Existe considerable fundamentación de que la baja autoestima está estrechamente ligada a la insatisfacción corporal en este grupo etario, especialmente entre las mujeres (Button, 1993). Las distorsiones alimentarias se relacionan con la preocupación por el cuerpo y el aspecto físico, interfiriendo en las relaciones interpersonales en general y particularmente en la interacción con el otro sexo, dificultando el establecimiento del vínculo con una pareja (en un plano tanto emocional como sexual), la posibilidad de fecundación y con ello la maternidad. La aparición de los síntomas ocurre en los inicios de la adolescencia como proceso de cambio; es decir, con las transformaciones corporales que se producen en este periodo de la vida y con las dificultades para el desarrollo de una nueva identidad (Crisp, 1967, 1980, 1997). En este sentido, la dieta con la desnutrición resultante, suponen para muchas pacientes una solución, ya que producen modificaciones biológicas que inducen su regresión a estados neuroendocrinos prepuberales (Kawai, Yamanaka, Yamashita, Gondo, Morita, Arimura, et al., 2008). Si bien Slade (1984) coincide con las aseveraciones de Crisp, argumenta al mismo tiempo que el estado hormonal de una persona emaciada es muy similar al que existe antes de la pubertad, lo que implica la supresión de algunas características sexuales secundarias; el vello pubiano y axilar no se afectan por la severa pérdida de peso y el tejido mamario es marcadamente más resistente a los efectos de una reducción mantenida de la ingesta alimentaria.

Bruch (1974, 1978, 1980) cree que la baja autoestima, el sentimiento de ineficacia personal y la confusión conceptual del cuerpo, se originan en alteraciones del vínculo temprano madre-hija. Postula que para que ocurra en la niña un desarrollo saludable, ésta debe reconocer las conexiones entre las señales fisiológicas internas y las respuestas sociales y conductuales apropiadas. Este aprendizaje es facilitado por la capacidad de respuesta de la madre a las necesidades de la niña. Según Bruch (1974, 1978, 1980), "la consciencia de hambre" se logra cuando la reacción de la madre al estado de deprivación de alimento, confirma el sentido de las experiencias fisiológicas propias de la niña. Cuando la madre no responde a sus necesidades, pero impone sus percepciones erróneas, la niña es incapaz de validar sus experiencias internas. Esta confusión es bastante generalizada en la AN y se aplica no sólo a las sensaciones viscerales vinculadas con la saciedad, los impulsos sexuales y la fatiga, sino también con la consciencia afectiva. Estando deprivada de sus señales internas, la anoréctica es incapaz de definir y tomar la responsabilidad para satisfacer sus carencias, volviéndola dependiente de los demás y conduciéndola a sentimientos de desamparo y pérdida de auto-control. La niñez de la anoréctica es a menudo de extrema complacencia a la demandas de los otros, señalando una falta de auto-asertividad (Behar, 2006, 2010 b). Mientras que los padres y profesores pueden considerar a la pre-anoréctica como una niña modelo, su experiencia interna se pierde en el intento permanente de satisfacer los deseos de los demás para ser aceptada. Esto da cuenta de una desfiguración de los límites del Yo, aun similar a lo que se presentaría en la esquizofrenia, pero distinguido de este cuadro por el rechazo alimentario como medio de adquisición de autonomía y control sobre el cuerpo, finalidad que no se buscaría en la esquizofrenia (Pereña, 2007). La reafirmación del control total sobre su propio cuerpo representa un esfuerzo maladaptativo para satisfacer aquellas demandas y definir su self.

Empero, es importante mencionar, que a pesar de que los trastornos de la conducta alimentaria afectan primordialmente a adolescentes y adultas jóvenes, en los años recientes, ha existido un creciente reconocimiento de su ocurrencia en mujeres en la adultez mediana, asociados más bien a depresión, insatisfacción corporal y perfeccionismo, y cuyas preocupaciones respecto al efecto del envejecimiento en la apariencia, parecen no estar relacionados de manera significativa con la patología alimentaria (Midlarsky & Nitzburg, 2008). Faltan estudios empíricos comparativos del comportamiento de los síntomas nucleares del desorden alimentario en estos casos, especialmente el patrón de correlación con TM.

Desde la perspectiva psicosocial, el TM está estrechamente asociado con el perfil del rol de género femenino, que presupone inmadurez, observado especialmente en el tipo restrictivo de la AN (Behar et al, 2003). En tanto al manejo terapéutico, el abordaje familiar, recomendado como obligatorio en pacientes menores de 18 años por la Asociación Psiquiátrica Americana (2006), ha mostrado efectividad en la mejoría del TM, conjuntamente con parámetros tales como peso corporal, restricción alimentaria y déficits interoceptivos. Asimismo, el TM ha sido catalogado como un predictor de mala adhesividad al tratamiento, característicamente en anorécticas compulsivo-purgativas y un índice de mal pronóstico en el desenlace evolutivo del trastorno. Finalmente, Zeeck et al (2005) recomiendan que el abordaje del TM constituya un foco central de la psicoterapia en las pacientes anorécticas.

Nuestros hallazgos apuntan a la confirmación del TM como un aspecto, aunque inespecífico, sustancial en la etiopatogenia, la configuración de la sintomatología clínica, el desenlace, la adhesividad al tratamiento y el pronóstico de la AN, fundamentalmente debido a que esta patología alimentaria es más prevalente en muchachas pre-púberes y adolescentes, periodo etario en el cual el TM constituye una característica inherente, debiendo ser por tanto considerado como un foco terapéutico imprescindible en la práctica clínica cotidiana, ya que su precoz y eficaz manejo, repercutiría ostensiblemente en una evolución más favorable y menos tortuosa de la afección, que incluso implicaría un peligro de riesgo vital, con todas las complicaciones personales, familiares, sociales y económicas que conlleva en mujeres jóvenes en plena etapa productiva de sus vidas.

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