Prevalencia y grado de gingivitis asociada a placa dentobacteriana en niños

Prevalence and degree of gingivitis relationship with microbial plaque in children

Miriam Lucía Rocha Navarro¹, Sanjuana Serrano Reyes², Martha Eugenia Fajardo Araujo³, y Víctor Hugo Giovani Servín Zavala⁴

¹Facultad de Odontología, Universidad De La Salle Bajío

³Departamento de Ciencias Médicas, Universidad de Guanajuato

⁴Licenciatura en Cirugía Dental, Universidad De La Salle Bajío, México

Miriam Lucía Rocha Navarro. E-mail: miriamrocha@yahoo.com

Recepción: 18-09-2013
Aceptación: 06-04-2014

Resumen

Método: Estudio observacional, transversal y descriptivo de niños que acudieron al Departamento de Odontopediatría de la Universidad de La Salle Bajío, A. C. Se revisó un total de 545 niños, y de ellos se reclutaron 350 niños con gingivitis de entre 3-14 años de edad, ambos sexos, clasificados sistémicamente como tipo I y II y sin capacidades diferentes. El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité Ético Institucional. Los padres de los niños incluidos firmaron una Carta de Consentimiento Informado. A los niños se les aplicó un cuestionario de salud sistémica y uno de higiene dental, así como evaluación clínica, periodontal y de control de PDB. A los padres se les aplicó un cuestionario de hábitos higiénicos y preventivos. Se utilizó estadística descriptiva, X² y correlación múltiple.

Resultados: Los niños presentaron una prevalencia de 64.2%, con una mediana grado I de gingivitis, sin embargo, se observó una tendencia a incrementarse el grado de ésta, conforme el niño tenía más edad, así como un incremento en la presencia de PDB de acuerdo con el índice de O'Leary. No se observaron diferencias en el grado de gingivitis entre sexos.

Conclusión: El índice gingival en los niños estudiados es grado I, que es considerado leve y éste es independiente del sexo. Los niños tienden a imitar los hábitos de salud oral de sus padres, por lo que se debe reforzar también los hábitos preventivos orales en éstos, logrando que los niños observen estas conductas positivas y las apliquen para el beneficio de su salud.

Palabras Clave: Prevalencia, gingivitis, niños, placa dental, índice gingival.

Abstract

Introduction: Periodontal diseases are common in children and adolescents, and some are quickly destructive. The international consensus of Periodontology of 1999, in force until today, included the gingivitis as part of the PDs. This study focused on the plaque-induced gingivitis. Previous studies reported similar rates of prevalence in children Nigerians, Poles and Tanzanians of about 54.4%. But Oh TJ et al. found a 70% presence in American children. In Mexico, there is a wide discrepacia in prevalence ranging from 20.6% - 91.3%.

Method: Observational, transversal and descriptive study of children who attended the Department of Pediatric Dentistry at the Universidad de la Salle Bajio, A. C. We reviewed a total of 545 children, of whom 350 were recruited children with gingivitis between 3-14 years old, both sexes, systemically classified as type I and II without disabilities. The research protocol was reviewed and approved by the Institutional Ethics Committee. Parents of children enrolled signed a Letter of Informed Consent. Children answered a systemic health and a dental hygiene questionnaire. Also, a clinical, periodontal and control dental plaque were carried out. As well the parents answered a questionnaire and preventive health habits. We used descriptive statistics, X² and multiple correlation.

Results: The children had a prevalence of 64.2%, with a median grade I of gingivitis, however, showed a tendency to increase the degree of this, as was older child, and an increase in the presence of dental plaque according to O'Leary index. No differences in the degree of gingivitis between sexes.

Keywords: Prevalence, gingivitis, children, dental plaque, gingival index.

Introducción

Las enfermedades periodontales (EPs) no están limitadas a los adultos. Por el contrario, las EPs son prevalentes en niños y adolescentes, y algunas son rápidamente destructivas.¹ A diferencia de la población adulta, en la población infantil y adolescente no existía un acuerdo para evaluar las EPs. Los sistemas de nomenclatura y clasificación que se usaban para describir las EPs en esta población cambiaron periódicamente con el paso de las décadas. Esto condujo a confusiones cuando se revisaba la literatura previa acerca de la prevalencia de las EPs, diagnóstico, tratamiento, etc. Después de años de debate y falta de un consenso, surgió en 1999 un nuevo sistema de clasificación que comprende 8 categorías separadas y abarca todas las EPs y condiciones relacionadas con éstas, y es la que actualmente se utiliza.^{1, 2} De acuerdo con esta clasificación, la gingivitis fue añadida como una nueva categoría dentro de las enfermedades periodontales, y de ésta, nosotros nos enfocamos específicamente a la gingivitis inducida por placa dentobacteriana (PDB). ^{3, 4}

La gingivitis se define como la inflamación de la encía. Los hallazgos clínicos iniciales incluyen enrojecimiento e inflamación del margen gingival, y sangrado después del sondeo. Cuando las condiciones persisten, los tejidos que fueron inicialmente edematosos comienzan a volverse fibróticos. Los márgenes gingivales, normalmente con un contorno en forma de filo de cuchillo, pueden volverse ondulantes, y la papila interdental puede volverse bulbosa y alargada. Puede presentarse la formación de bolsas periodontales si una significativa hipertrofia o hiperplasia de la encía ocurren. Sin embargo, todos estos hallazgos clínicos son reversibles cuando el agente etiológico, es decir, la PDB es removida.²

Las características de la gingivitis en la población adulta esta muy bien documentada. Se conoce que el 50% presenta inflamación gingival (al menos un sitio de sangrado al sondeo) y ésta es más frecuente en las áreas interdentales de los dientes posteriores. Su prevalencia, extensión y severidad varía grandemente de persona a persona y de una población a otra. Tal variabilidad es principalmente el reflejo de diferencias personales en higiene oral, hábitos como el tabaquismo (hay una relación clara muy bien documentada entre gingivitis y el hábito de fumar), enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus (las personas diabéticas con gingivitis tienden a presentar más complicaciones de la diabetes como retinopatía y nefropatía), el sexo (los hombres tienden a tener más PDB y gingivitis que las mujeres), la condición socioeconómica (un bajo estatus socioeconómico limita el acceso a cuidados dentales), nivel de educación (menor educación mayor prevalencia de gingivitis), presencia de capacidades diferentes (los individuos con capacidades diferentes tiende a presentar una mayor prevalencia de gingivitis, principalmente los enfermos mentales), terapias con medicamentos (presencia de gingivitis en el 50% de los pacientes que están en tratamiento con fenitoína; 30% en los pacientes que toman ciclosporina A y 15% en los que ingieren bloqueadores de los canales del calcio), y la edad (mayor prevalencia de gingivitis en adolescentes masculinos).^{2, 4}

No obstante, en la población infantil y adolescente la gingivitis no se encuentra adecuadamente caracterizada. Se sabe que la gingivitis es una condición prevalente en la niñez y adolescencia, sin embargo, estudios previos reportan una amplia fluctuación en ésta. Ejemplo de esto es lo observado por Rose y col.4 quienes observaron un rango de prevalencia de 35% - 85% en niños de 3 - 6 años de edad. En niños Nigerianos de 8 años de edad, el 54.4% presentó gingivitis, ⁵ y un porcentaje similar fue encontrado en niños Polacos y Tanzaneses. ^{6, 7} Oh y col. 2 encontraron que la gingivitis afecta a más del 70% de los niños mayores de 7 años. La prevalencia, extensión y severidad de la gingivitis se incrementa gradualmente durante la niñez, alcanzando un pico de severidad en la pubertad, disminuyendo después de que pasa ésta. Éste pico de severidad se ha reportado en ambos sexos y es influenciado por el incremento en los niveles de hormonas sexuales sobre la fisiología de los tejidos periodontales y la colonización del periodonto por bacterias. Se ha reportado una incidencia del 90% al 100% en adolescentes. ⁴ Bath encontró en adolescentes escolares de Estados Unidos una prevalencia de gingivitis del 60% resultando más afectadas las áreas molares en el maxilar superior y los incisivos centrales en la mandíbula. ⁸ El estudio de Amaral y col. ⁹ en niños y adolescentes Brasileños con síndrome de Down, encontró una prevalencia de gingivitis del 91% y un 33% de periodontitis.

En México, Martínez y Zermeño ¹⁰ encontraron un 72% de gingivitis en niños del D. F, mientras que Tello de Hernández y col. ¹¹ obtuvieron datos más alarmantes, ya que el 91.3% de los niños Yucatecos presentaba gingivitis y 3.1% periodontitis. Contradictoriamente, Murrieta y col. ¹² reportaron que en niños del D. F. entre 8-12 años de edad, sólo el 20.6% de escolares tenía gingivitis. También en niños del D. F., Taboada y Talavera ¹³ encontraron en niños de 4-5 años, una prevalencia del 39%. En adolescentes de entre 13-16 años, Ortega y col.¹⁴ encontraron una prevalencia de gingivitis de 13.7%.

Estos amplios rangos de prevalencia de gingivitis reportados, son el resultado de diferencias metodológicas, diferentes sistemas de nomenclatura y clasificación para diagnosticar la enfermedad, así como distintos parámetros utilizados para medirla. Por lo que nuestro objetivo es evaluar la prevalencia y grado de gingivitis causada por PDB en niños y adolescestes de 3-14 años de edad, y su relación con la higiene oral y nivel de conocimientos sobre salud bucal de sus padres, de acuerdo al Consenso de la Asociación Americana de Periodontología de 1999 y utilizando índices aceptados internacionalmente.

Material y Método

Diseño del estudio

Estudio epidemiológico, observacional, transversal y descriptivo de niños escolares que acudieron al Departamento de Odontopediatría de la Universidad de La Salle Bajío, A. C (UDLSB) en León, Guanajuato.

Tamaño de la muestra

Se calculó de acuerdo a estudios de tasas de incidencia con un 95% de confianza, un error de 10%, una precisión del 10% del valor real y una precisión relativa específica según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). ^{15, 16} Por lo que se reclutó un total de 350 alumnos de escuelas de la ciudad de León, Gto con gingivitis para conocer el grado de ésta presente en los niños/adolescentes, sin embargo, para conocer la prevalencia de gingivitis en la población, se revisó un total de 545 sujetos. Los 350 alumnos incluidos se extrajeron previa examinación clínica de los 545 pacientes revisados.

Criterios de Inclusión

- Niños y adolescentes escolares entre 3-14 años de edad;

- Ambos sexos y que vivan en León, Gto. ó en comunidades/rancherías cercanas a ésta;

]]> - Clasificados sistémicamente como tipo I y II de acuerdo a los criterios de Castellanos, Díaz y Gay; ¹⁷

- Niños y adolescentes sin capacidades diferentes como síndrome de Down o parálisis cerebral, dificultades psicomotoras.

Criterios de exclusión

Niños, adolescentes y sus padres y/o tutores que no aceptaron participar en la investigación o que no firmaron la carta de Consentimiento Informado.

Consideraciones éticas

El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité Ético Institucional. La investigación tiene un Riesgo Mínimo para los sujetos. Se procedió a reclutar niños y adolescentes y sus padres y/o tutores los cuales fueron informados acerca de los objetivos y metas de la investigación. A los aceptantes se les pidió que firmaran una Carta de Consentimiento Informado (Anexo 1). Se respetó la confidencialidad de la información de los pacientes incluidos.

Cuestionarios

Se aplicaron en forma de entrevista por un mismo investigador a los niños y adolescentes y a sus padres:

1.- Cuestionario modificado de higiene dental en niños y adolescentes tomado de los artículos de Leroy y col. ^{18, 19} Éste incluye la captura de datos personales, antropométricos e historia de higiene dental de los escolares. Ésta última se evaluó mediante preguntas, como la edad de inicio de cepillado del niño, frecuencia del cepillado, uso de medios preventivos, frecuencia y tipo de alimentos consumidos durante y entre comidas, etc. (Anexo 2).

2.- Cuestionario de salud sistémico empleado por la Facultad de Odontología de la UDLSB, para evaluar si hay relación entre las enfermedades sistémicas que padecen los escolares y medicamentos empleados con la presencia de gingivitis. (Anexo 3).

Evaluación clínica

La evaluación periodontal se llevó a cabo de acuerdo a la Clasificación de las EPs y sus Condiciones del Consenso Internacional de 1999, ampliamente utilizado a nivel internacional. Esta evaluación consistió en registrar en un periodontograma, la condición periodontal del niño/adolescente: Se realizó un sondeo periodontal de todos los dientes presentes en boca, usando una sonda Michigan tipo "O" la cual se introdujo en la encía mediante presión firme y suave. A fin de determinar el curso de la sonda, se hicieron varias mediciones, principalmente en la parte distal, media y mesial de cada diente, en las caras vestibulares y palatinas y/o linguales de todos los dientes presentes de ambas arcadas. Las medidas se registraron en milímetros de profundidad. Además, se determinó el sangrado gingival como ausente o presente esperando 30 segundos después del sondeo para ver si este se presentaba, asignado 0= ausente y 1= presente. La suma de los dientes que sangraron se dividió entre el total de dientes presentes y se dió un porcentaje (%) (Anexo 5). ^{3, 4, 20}

También se determinó el índice gingival (grado de gingivitis) de acuerdo a los criterios de Löe y Silness: ²⁰

Se proporcionó instrucciones de cepillado dental con la técnica de Stillman para mejorar la remoción de PDB y se determinó también el índice de PDB según los criterios de O'Leary: ²¹ Cada diente es dividido en 4 sectores, que corresponden a sus caras mesial, vestibular, distal y palatina y/o lingual. Una vez que el paciente recibe el compuesto revelante (Red Cote, Gum), se examina la boca y se marcan las caras que tienen PDB. El uso de una secuencia sistemática en el examen, es recomendable. Las caras mesial y distal fueron examinadas dos veces: Una durante la evaluación de las caras vestibulares, y una segunda vez cuando se evaluó la cara palatina y/o lingual. Sin embargo, para llegar al puntaje final, cada superficie proximal se contó una sola vez. El puntaje final se determinó contando el número total de caras con PDB, y dividiendo este número por la cantidad total de caras presentes en la boca y multiplicando por 100 (Anexo 5).

Análisis estadístico

Se elaboró una base de datos de la información recabada. Se utilizó estadística descriptiva para conocer las medidas de tendencia central y de dispersión de las variables incluidas. Una prueba de ji cuadrada (X²) fue utilizada para conocer la diferencia en la prevalencia de gingivitis por género en los escolares niños y adolescentes. Para analizar la relación entre la prevalencia de gingivitis, los hábitos de higiene general, higiene oral y hábitos alimenticios de los escolares, el nivel de conocimientos de higiene oral, el nivel educativo y socioeconómico de los padres, se utilizó una correlación múltiple.

Resultados

Sólo 2 variables presentaron normalidad: El índice de masa corporal (IMC) y el índice de O'Leary (IOL). Ver la tabla 1 que muestra media y desviación estándar (DE) de éstas variablas.

A continuación mostramos las variables que no mostraron normalidad por rangos de edad:

Tabla 2

Los resultados de las variables dicotómicas estudiadas son mostrados en la tabla 3 por rangos de edad:

Al analizar el índice gingival por rangos de edad de acuerdo al sexo se encontró lo siguiente:

Tabla 4

También se analizaron las variables no normales de los padres o tutores de acuerdo al rango de edad de sus hijos:

Tabla 5

Al analizar las respuestas de los padres o tutores a si conocían la causa del sangrado gingival, si sabían que la gingivitis es una enfermedad y si sabían porque se perdían los dientes, éstas fueron las respuestas:

Para conocer la correlación o asociación en las variables estudiadas entre los niños(as) y sus padres o tutores se utilizó una correlación múltiple. A continuación se muestran los resultados:

Tabla 7

Discusión

Las EPs son prevalentes en niños y adolescentes,¹ en México, los amplios rangos de prevalencia de gingivitis reportados,^10-14 son el resultado de diferencias metodológicas, diferentes sistemas de nomenclatura y clasificación para diagnosticar la enfermedad, así como distintos parámetros utilizados para medirla. Por lo que nuestro objetivo fue evaluar la prevalencia y grado de gingivitis causada por PDB en escolares de 3-14 años de edad, y su relación con la higiene oral y nivel de conocimientos practicada por ellos y sus padres, de acuerdo al Consenso de la Asociación Americana de Periodontología de 1999 vigente hasta hoy y utilizando el índice gingival de Löe y Silness,²⁰ parámetro aceptado internacionalmente.

Nuestra población de niños/adolescentes con gingivitis, consistió de escolares que acuden a escuelas públicas por la mañana y residen de León Guanajuato, sólo el 9.14% residía en comunidades o rancherías cercana a ésta. Además, gozaban de buena salud sistémica, ya que se les clasificó tipo I y el 20% presentó alguna condición sistémica controlada, por lo que recibió una clasificación sistémica tipo II de acuerdo a los criterios de Castellanos y col. ¹⁷ La mayor cantidad de niños estudiados tenía entre 7-10 años de edad. Con respecto a los padres o tutores que acompañaban a los niños/adolescentes al incluirlos al estudio, la gran mayoría eran mamás que se encontraban en la tercera década de la vida, con una escolaridad en promedio de secundaria para ambos padres e ingreso familiar promedio de $4,200 pesos al mes.

Como se esperaba, el IMC incrementó en los niños/adolescentes conforme tenían mayor edad, sin embargo los rangos de 7-10 años y de 11-14 años de edad, presentaron un peso promedio que muestra sobrepeso de acuerdo a los criterios de Cole y col. ²² Esta tendencia también se obsevó en sus padres, ya que mostraron un IMC promedio de 26.8 kg/m2. Además se observó una inclinación directamente proporcional entre el incremento del IOL y la edad, es decir, a mayor edad, mayor proporción de superficies dentales con PDB. Este mismo hallazgo lo observó Galaz y col. ²³ en adolescentes de entre 12 y 15 años, aunque ellos determinaron el índice de PDB de acuerdo al índice de Silness y Löe, el cual, junto con el utilizado en este estudio, son los dos índices avalados y recomendados por la Asociación Dental Americana por su fiabilidad y eficiencia. Similarmente Badillo y col. ²⁴ determinaron por el IOL, que la PDB en niños de entre 7-8 años de edad, se incrementa a mayor edad del niño. Esta relación puede deberse a condiciones sistémicas que afectan la cavidad oral, como las hormonas que desencadenan la pubertad, así como cambios en el PH y dieta.

Una propensión semejante se observó en el porcentaje de sangrado, ya que advertimos la correlación positiva "a mayor edad, mayor porcentaje de sangrado gingival". Este evento es lógico por el incrento de la PDB sobre las superficies dentales arriba mencionado, así como el efecto de las bacterias periodontopatógenas presentes en ella y la liberación de citocinas y quimiocinas liberadas por el sistema inmune en respuesta a un antígeno. 25 Además, Haffajjee y Cols., ²⁶ ya habían demostrado la estrecha relación entre edad, PDB y sangrado gingival con los niveles de enfermedad en el inicio de la misma y, que su incidencia y la identificación de uno o varios factores individuales que se consideren asociados a las EPs, resultan de gran importancia en el proceso de evaluación del riesgo.

Sin embargo, a pesar de que en los rangos de edad de 7-10 años y de 11-14 años, presentaban factores adversos como la edad pre-puberal y puberal, mayor tendencia al sangrado gingival e índice de PDB, los niños/adolescentes de los 3 rangos de edad presentaron una mediana grado I de gingivitis, la cual se considera leve, sin diferencias significativas entre los rangos de edad y géneros. Por lo que consideramos que el grado de índice gingival es independiente del sexo. No obstante, se observó una tendencia a incrementarse el grado de gingivitis conforme el niño/adolescente tiene más edad o se encuentra en el periodo circumpuberal. Estudios antecedentes concluyen que las niñas que alcanzan niveles de estradiol de 26 pmol/L y los niños niveles de testosterona 8.7 nmol/L en relación con el estado 2 de Tanner, influyen en el grado de gingivitis que presente el niño/adolescente. ^{3, 4}

Al cuestionar a los padres sobre el conocimiento de la gingivitis como enfermedad, el sangrado gingival y la pérdida dental, fue evidente su ignorancia, por lo que se debe dar mayor educación dental a los padres de familia, empleando estrategias como pláticas preventivas donde se promueva el conocimiento sobre la higiene bucal dental.

Del total de niños/adolescentes incluidos, se encontraron 6 niños tratados con anticonvulsivantes, 4 en el rango de 7-10 años y 2 en el rango de 11-14 años de edad. No se encontraron niños/adolescentes tratados con inmunosupresores o bloqueadores de los canales de calcio, medicamentos que provocan gingivitis porque inducen xerostomía. Confirmamos los reportes presentados por otros investigadores, al observar que los niños/adolescentes tratados con anticonvulsivos muestran un grado más severo de gingivitis causado por el medicamento. ^{3, 4}

El análisis de correlación múltiple general nos muestra que a mayor higiene bucal del niño/adolescente menor es un índice gingival. También nos muestra una correlación directamente proporcional entre los hábitos preventivos de los padres con los del niño/adolescente. Algo similar se observa entre los hábitos de consumo de alimentos cariogénicos del niño/adolescente y los del tutor. Esto probablemente se debe a que el niño/adolescente tiende a imitar los hábitos de higiene general, preventivos y nutricionales de sus padres. También se observa que a menor nivel educativo y socioeconómico de los padres, mayores problemas de gingivitis en sus hijos.

Conclusiones y propuestas

- Los niños de los tres rangos de edad presentaron una mediana grado I de gingivitis, sin embargo, se observó una tendencia a incrementarse el grado de gingivitis, superficies dentales con PDB y sangrado gingival conforme el niño/adolescente tiene más edad. Estos hallazgos podrían ser atribuidos al factor hormonal.

- Al analizar el índice gingival entre géneros, no se observaron diferencias estadísticas significativas entre niños y niñas en los tres rangos de edad. Por lo que consideramos que el grado de índice gingival es independiente del sexo.

-Organizar e implementar pláticas preventivas, donde los Odontólogos se encarguen de filtrar, capacitar, educar y promover el conocimiento sobre la higiene bucal dental para motivar a los niños/adolescentes a cuidar de su boca utilizando medios audiovisuales, radiofónicos y los medios disponibles, en los salones de clase.

-Orientar y enseñar a los padres la importancia de la prevención por medio de pláticas educativas y crear conciencia sobre todos los métodos que se deben utilizar para mantener una buena higiene bucal como parte de la salud integral de ellos y sus hijos.

- Se observó que a menor nivel educativo y socioeconómico de los padres, mayores problemas de gingivitis en sus hijos.

- Los niños/ adolescentes acudan a las citas programadas por su Odontólogo para el control y el mantenimiento de su higiene bucal, así como a una evaluación general cada 6 meses.

- En necesario concienciar y sensibilizar al personal docente de las Instituciones Educativas de la importancia del modelo preventivo para evitar la incidencia de las enfermedades bucales por la falta de higiene bucal.

- Se propone llevar a cabo un estudio en donde se tome en cuenta el perfil hormonal de niños prepúberes y púberes y el Estado Tanner en el que se encuentren, para conocer si hay correlación entre éstas y el incremento en el grado de gingivitis.

- Se propone realizar un estudio en niños con obesidad para observar si hay correlación entre ésta y el incremento en el grado de gingivitis y otras EPs.

Agradecimientos

Este proyecto fue apoyado por la Universidad De La Salle Bajío en su II Convocatoria de Investigadores en Consolidación.

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