Infecciones congénitas de baja frecuencia en los neonatos. Algunos aspectos relevantes
Congenital infections of low frequency in newborns: some relevant aspects
Luis Jasso Gutiérrez
Departamento de Evaluación y Análisis de Medicamentos Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
]]>Autor de correspondencia:
Dr. Luis Jasso Gutiérrez
Correo electrónico: ljasso@himfg.edu.mx
Fecha de recepción: 11-10-10
Fecha de aceptación: 23-11-10
Resumen
La finalidad del presente artículo es actualizar, respecto a un trabajo previo, la información existente sobre 13 padecimientos adquiridos por el neonato a través de la vía transplacentaria. El objetivo de esta revisión no es realizar una descripción sistematizada y detallada de cada uno de estos padecimientos sino, más bien, mencionar algunos hechos relevantes que le permitan al médico general y al pediatra pensar en ellos, utilizando algunos datos relevantes sobre la fisiopatogenia, las manifestaciones clínicas o los exámenes de laboratorio; más cuando existe la probabilidad o se tiene la certeza de que la madre desarrolló alguna de estas enfermedades durante la gestación. Se escogieron estos 13 padecimientos porque algunos son de baja frecuencia en el mundo; porque no se han reportado casos en la literatura nacional o porque el número de mujeres en edad fértil que los padecen en México permite pensar que, basados en la frecuencia de transmisión congénita, deberían reportarse mayor número de casos de los que habitualmente se reportan.
]]> Palabras clave: infecciones congénitas, infecciones verticales, infecciones transplacentarias.
Abstract
This article aims to update a previous study involving approximately 13 diseases acquired transplacentally by the newborn. We did not perform a systematized and detailed description of each condition in this review, but rather we mention some facts that will enable the general practitioner and pediatrician to keep these in mind, using some highlights on the demonstration of the physiopathogeny, clinical or laboratory tests and, even more so, with the probability or certainty that the mother developed any of the diseases during pregnancy. These 13 diseases were selected because 1) some appear in a low frequency worldwide, 2) there are no reported cases in the national literature, or 3) the number of women in Mexico of childbearing age experiencing them. It prompts us to think that, based on the frequency of congenital transmission, there should be more cases than what is actually reported.
Key words: congenital infections, vertical infections, transplacental infections.
INTRODUCCIÓN
Una infección vertical se define como aquélla adquirida por el neonato como consecuencia de que su madre la haya padecido durante la gestación. Puede ser trasmitida por la vía transplacentaria, por la ruta ascendente a través de la vagina, al paso del neonato por el canal del parto o después del nacimiento.1
El número de virus capaces de producir infección transplacentaria (congénita) es de 25 a 30, el de bacterias de 10 a 16 y el de parásitos y otros tipos de 3 a 5. Para el caso de la infección adquirida por el paso del neonato a través del canal del parto, el número de virus oscila de 8 a 10, el de las bacterias de 30 a 40 y el de parásitos y otros, de 10 a 14. La razón de que no se precise el número exacto de microorganismos es consecuencia de que, en la revisión de la literatura científica, existen ciertos desacuerdos respecto a que algunos de ellos tengan o no la potencialidad de transmisión transplacentaria, o porque en algunos casos se incluyen los causados por el paso del bebé a través del canal del parto.2
En los países desarrollados, de 10 a 25% de las muertes de recién nacidos son causa directa de una infección, mientras que en los subdesarrollados, que frecuentemente tienen mayores porcentajes de recién nacidos muertos, la contribución de las infecciones es mucho mayor. Las muertes fetales pueden ser originadas por infección directa del feto, por daño placentario o por enfermedad materna grave. Una gran variedad de microorganismos se han asociado con esas muertes, incluyendo bacterias, virus y protozoarios. En la infección por vía ascendente, tanto antes como después de la ruptura de membranas, los microorganismos más frecuentes son Escherichia coli, estreptoco del grupo B y Ureaplasma urealyticum. Sin embargo, en áreas donde la sífilis prevalece, hasta la mitad de las muertes fetales pueden ser causadas por el treponema. El paludismo también puede ser una causa frecuente en mujeres que por primera vez se infectan durante el embarazo. Las dos causas más frecuentes de etiología viral son los parvovirus y los virus coxsackie, aunque también se piensa que existen otros aún no reportados. Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, y los organismos que causan leptospirosis, fiebre Q y la enfermedad de Lyme también han sido implicados como agentes etiológicos en las muertes fetales.3
]]> Como ejemplos de la capacidad potencial que tienen los microorganismos para transmitir la infección de la madre hacia el feto se presenta el caso de los herpesvirus. Se aprecia que el citomegalovirus (CMV) tiene una elevada potencialidad de transmisión de la madre hacia el feto tanto por vía transplacentaria como intraparto o posnatal;4 los virus del herpes simple 1 y 2 (VHS-1 yVHS-2) son capaces de trasmitirse de la madre al neonato con menor potencialidad por la vía transplacentaria, comparada con la intraparto y un poco menor por la posnatal (Cuadro 1). Sucede una situación parecida con el virus varicela-zóster (VVZ), mientras esto es mucho menor para el herpesvirus 6. No existe evidencia hasta el momento de que otros virus, aunque se esperaría que tuvieran la potencialidad de hacerlo, puedan transmitirse de la madre hacia el feto.5Los herpes virus son la segunda causa de las infecciones virales en el humano. Los VHS-1 y VHS-2 y el VVZ producen infecciones neurotrópicas tales como el herpes cutáneo, el genital, y la varicela; las infecciones de naturaleza linfotrópica son causadas por el CMV, el VHS-6, el VHS-7 y el virus Epstein-Barr (VEB), capaces de producir linfoma, carcinoma y alteraciones congénitas, así como otras alteraciones, afectando a los pacientes inmunocomprometidos.6
Las infecciones verticales, en 80 a 90% de los casos, cursan sin signos clínicos al nacer o aparecen días después, mientras que en el 10 a 20% restante pueden presentarse varios como: hepatomegalia, ictericia, adenopatías, petequias o púrpura, vesículas, exantema maculopapular, hidrocefalia o microcefalia, encefalitis, miocarditis, malformaciones y coriorretinitis, sólo por mencionar las más comunes, y dependerá del tipo de infección que estén presentes unos u otros signos.2
Respecto a los exámenes de laboratorio que sirven de sustento para establecer el diagnóstico, cabe señalar que son los que habitualmente se utilizan para diagnosticar los padecimientos infecciosos; sin embargo, para el caso de las infecciones verticales de etiología viral, lo ideal sería su aislamiento, aunque en la práctica esto es costoso y de poca utilidad para la toma inmediata de decisiones. Por esta razón, en el trabajo diario predominan las técnicas de inmunofluores-cencia con anticuerpos monoclonales, inmunofluorescencia indirecta por anticuerpos, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para ADN o ARN viral, inhibición de la aglutinación, y el ELISA para IgG e IgM, por señalar a las más frecuentes. En el caso del diagnóstico de las infecciones por parásitos, bacterias, hongos y otros, el diagnóstico radica fundamentalmente en el aislamiento del microorganismo, complementado con estudios serológicos propios.2
La finalidad del presente artículo es la de alertar al pediatra sobre 13 padecimientos adquiridos por el neonato a través de la vía transplacentaria, documentados en la literatura científica reciente, independientemente de que algunos de ellos puedan también ser adquiridos por alguna de las otras vías mencionadas al inicio.
Cabe aclarar que el objetivo de este trabajo no es realizar una descripción detallada de cada padecimiento, sino más bien mencionar algunos hechos relevantes que, a juicio del autor, le permitan al médico general y al pediatra, utilizando algunos datos relativos a la transmisión transplacentaria, precisar algunos aspectos de la fisiopatogenia, las manifestaciones clínicas o los exámenes de laboratorio, de tal forma que les haga pensar en estos padecimientos, sobre todo cuando existe la probabilidad o la certeza de que la madre desarrolló alguno durante la gestación. Se escogieron 13 padecimientos porque algunos de ellos son de baja frecuencia en el mundo o porque en México no se han reportado casos en la literatura nacional y, otros más, porque el número de mujeres en edad fértil que los padecen en nuestro país hace suponer que, en función de su frecuencia de transmisión, deberían también presentarse en mayor número en los neonatos.
Herpesvirus 6 y 7
A partir de la descripción, por Yamanishi K. y cols. en 1988, de que el herpesvirus-6 y, en mucho menor proporción, el 7 eran los causantes del exantema súbito (antes roséola infantil), se amplió la investigación sobre ellos; ahora se sabe que el herpesvirus-6 se adquiere, en la mayoría de los niños, antes de los dos años de edad;7 en forma más tardía se adquiere el herpesvirus-7. En aproximadamente 10% de los niños menores de tres años que se presentan a un servicio de urgencias por fiebre inespecífica, ésta tiene como causa al herpesvirus-6.8 Desde hace 10 años se sugirió que existía la transmisión vertical de éste último, que posteriormente se ha podido identificar en la sangre periférica y en el tracto genital materno, además de demostrarse que existe infección transplacentaria con un riesgo para el neonato que oscila de 1 a 1.6%.6,9,10 Cabe señalar que, hasta el momento, no se ha podido demostrar que se presente la infección transplacentaria en el caso del herpesvirus-7, a pesar de que comparte gran similitud epidemiológica y biológica con el herpesvirus-6. El otro virus con gran homología genética con el herpesvirus-6 es el citomegalovirus (CMV). Este último está considerado como la primera causa de hipoacusia y de sordera sensorioneural en los niños con infección congénita, además de ser causante de un número no despreciable de casos de parálisis cerebral y de trastornos cognitivos. Por su similitud con el herpesvirus-6, podría suceder que también éste llegara a ser un importante problema de salud pública.11
Se piensa que el contagio del herpesvirus-6 ocurre por la reactivación de una infección materna latente, mecanismo que predomina en la infección por CMV. Hasta hace dos a tres años no se había demostrado que existiera replicación viral en el neonato con herpesvirus-6, como sí sucede con CMV en el que la replicación puede extenderse, incluso por meses o años después del nacimiento.12,13 Sin embargo, recientemente esto se ha demostrado en seis niños que adquirieron el herpesvirus-6 por vía transplacentaria; se analizaron las muestras de sangre del cordón umbilical, de sangre periférica, saliva, orina y del cabello para analizar el ADN del herpesvirus-6, y los resultados se compararon con los del cabello de sus padres. Las seis madres y ninguno de los padres de los niños que adquirieron la enfermedad por vía transplacentaria tuvieron la misma variante de ADN, lo que sugiere que la réplica viral sí existe y que puede ser la causa, aunque no del todo, de la infección congénita.14 También se pudo demostrar recientemente que el herpesvirus-6 se encuentra con mayor frecuencia en los recién nacidos de madres positivas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (3.2%), mientras que esto sucede en 1.6% en los neonatos de madres negativas al VIH.15 Respecto al herpesvirus-7, se ha demostrado que el ADN se encuentra más frecuentemente en la sangre periférica de las madres embarazadas (66.9%), situación que sucede en 22.2 % de los del herpesvirus-6; en las secreciones vaginales, la frecuencia es de 3% para el herpesvirus-7, mientras que para el herpesvirus-6 es de 7.5%. También se ha identificado que, en las secreciones del cuello cervical, el herpesvirus-6 se asocia con el ADN del mismo virus tomado de las muestras de sangre periférica maternas, lo que significa que hubo infección placentaria activa asociada a la infección congénita con el herpesvirus-6.16 En virtud de que es difícil sospecharla infección por estas variedades de herpesvirus y de que hasta el momento no se han identificado datos clínicos específicos, habrá que esperar hasta que se tenga más información sobre la historia natural de la enfermedad para poder identificar o no una posible consecuencia de la enfermedad adquirida por vía transplacentaria.
]]>Herpesvirus 1 y 2
El herpes neonatal es una enfermedad con graves consecuencias; es la complicación más importante del herpes genital y una de las infecciones congénitas y perinatales más graves y comunes. Sus posibilidades de prevención se han incrementado recientemente con los avances en el diagnóstico y en el tratamiento. Debe llamar la atención que, en los EUA, el herpes neonatal no se reporta a las autoridades sanitarias en un gran número de estados, a pesar de que la enfermedad reúne todos los requisitos para reportarla: 1) su incidencia excede a la de otras enfermedades comparables; 2) tiene inestabilidad epidemiológica; 3) es una enfermedad grave; 4) existen importantes costos sociales y económicos directos e indirectos; 5) generan preocupación a la persona que está en riesgo de padecerla; 6) existe la posibilidad de realizar medidas de prevención con intervenciones de salud pública; y 7) existe la posibilidad, sustentada en las notificaciones de los casos y de los hallazgos, de poder realizar acciones de salud pública. Estas razones debieran ser más que suficientes para reportar los casos de herpes simple a las autoridades sanitarias. Desgraciadamente, esta situación también sucede en nuestro país.17
No se tienen estadísticas en México sobre la tasa de infección vertical; sin embargo, en EUA se presentan un promedio de 1,500 a 2,000 nuevos casos de neonatos cada año.18 Se ha encontrado que la presencia de anticuerpos maternos para el herpesvirus-1 brinda una ligera o nula protección contra la infección neonatal por el herpesvi-rus-2. Durante la reactivación el VHS-1 parece ser más fácilmente transmitido al neonato que el VHS-2, situación que causa preocupación dada la incrementada frecuencia del herpes genital causado por el VHS-1.19
Existen tres variedades de presentación clínica en el caso de la infección transplacentaria: la localizada en piel, ojos y boca, cuya mortalidad, dependiendo de las series publicadas, oscila desde 0.1 a 0.5%; la ubicada en el sistema nervioso central que puede ir o no acompañada de lesiones de piel, ojos y boca, con una mortalidad que se calcula en cerca de 15% del total de afectados y la enfermedad diseminada, en la que la mortalidad oscila de 55 a 80%.20 Cuando el neonato adquiere la infección vertical, 55% de los casos han provenido de madres que tienen una infección primaria por VHS-1 o VHS-2. La infección de un primer episodio no primario se presenta en 33% de los casos, mientras que la infección recurrente da cuenta de 3% de los neonatos afectados.20 La infección primaria, adquirida en el segundo o el tercer trimestre de la gestación, incrementa el riesgo de partos prematuros así como el de infección al feto. La reacción en cadena de la polimerasa y los métodos de hibridización son los mejores para el diagnóstico.
En los casos de infección materna primaria y no primaria puede identificarse el virus en las úlceras en 80% de los casos, situación que disminuye a 40% en las úlceras de la infección recurrente. La cesárea deberá efectuarse tan pronto como sea posible en presencia de infección materna primaria, cuando exista ruptura prematura de membranas, gestación cercana o al término de la misma, o cuando existan lesiones activas o dolor vulvar intenso con sensación de quemadura.20
Dengue
Es la enfermedad viral trasmitida por mosquitos con mayor repercusión mundial sobre la salud pública. Está presente en cerca de 100 países, entre ellos México. Es del grupo de los flavivirus como los que producen fiebre amarilla, encefalitis venezolana, encefalitis japonesa e infección por el virus del oeste del Nilo. Con frecuencia las personas infectadas son asintomáticas pero cuando el padecimiento se manifiesta puede hacerlo como una enfermedad que simula un episodio de influenza o hasta un padecimiento grave con algunos casos mortales por hemorragia y choque.
En epidemias de dengue o en las zonas de los países en que éste es endémico se deberá siempre, en toda mujer embarazada que curse con fiebre, mialgia y/o manifestaciones de sangrado, sospechar de que el bebé en gestación puede adquirir la infección; por lo tanto, la madre y el neonato deberán tener un seguimiento estrecho.21,22 Los primeros cinco casos reportados fueron en 1989 en Tahití; posteriormente se han reportado 10 casos más, seis en Tailandia, dos en Malasia y dos en Francia.23 La revisión del total de 17 casos mostró que todos ellos presentaron fiebre y trombocitopenia, 14 tuvieron hepatomegalia, en menor frecuencia se presentó exantema eritematoso en dos casos y elevación de transaminasas en otros dos. Los 17 neonatos tuvieron trombocitopenia, 13 de ellos con cuentas de plaquetas menores a 30,000/mm3 y sólo dos presentaron pequeños sangrados gástricos.23
]]> La infección transplacentaria es más frecuente en las madres con infección secundaria que con infección primaria, probablemente debido a que en la infección secundaria existe una carga viral mayor que en la infección primaria. En una revisión sistemática reciente de mujeres embarazadas que padecían dengue se encontraron 19 reportes de casos, 9 de series de casos y dos estudios comparativos. Los reportes de los casos mostraron 44% de cesáreas y 12% con preclampsia, eclampsia o muertes fetales, mientras que en las series de casos hubo una frecuencia de nacimientos pretérmino de 16% y 12% de cesáreas. La trasmisión vertical estuvo presente en el 64% de los reportes de casos y en el 12.6% de las series de casos.24 En otro estudio se identificó que durante la gestación el dengue produjo pre-maturez (20%), muerte fetal in utero (3.8%), sufrimiento fetal (7.5%) y trasmisión transplacentaria (5.6%).25
Virus del papiloma humano
Además de su capacidad de transmitirse por contacto sexual, existen evidencias de su transmisión transplacentaria a pesar de que inicialmente se pensaba que sólo se adquiría al paso del neonato por el canal del parto. La transmisión transplacentaria se apoya sin duda en casos con presencia de condiloma acuminado, papilomatosis laríngea o enfermedad anogenital al nacer.26 Se ha identificado un porcentaje de transmisión que oscila de 38 a 73%. Se ha demostrado que la frecuencia de transmisión al neonato es alrededor de 40% para el virus del papiloma humano (VPH) serotipo 18 y de 50% para el 16, mientras que la presencia de ambos serotipos se presentó en 30%. El hecho de identificarse una elevada presencia del VPH en los neonatos nacidos por cesárea sugiere la transmisión transplacentaria como una causa frecuente, además de la que sucede por el paso del bebé por el canal del parto.27 Hasta el momento no se ha podido precisar si la identificación del VPH detectado al nacimiento necesariamente causa una enfermedad persistente o sólo corresponde a una infección transitoria. Para el caso de la papilomatosis respiratoria recurrente se ha considerado que, aunque tiene una baja frecuencia (de 1 a 4 casos por 100,000), su vía de contagio es durante el trabajo de parto, así como por vía transplacentaria.28 Se ha encontrado que la persistencia del VPH sucede en 83% de los neonatos seguidos hasta los seis meses de edad.29 En caso de corroborarse esto último tendrá que considerarse, en un futuro cercano, la posibilidad de establecer una estrategia preventiva, como la aplicación de la vacuna específica. Se ha encontrado prevalencia en la concordancia de los pares madre/hijo del ADN del VPH de los tipos virales encontrados en la vacuna; esto sugiere que la vacunación previa a la gestación es poco eficaz para prevenir la transmisión vertical del virus.30 Sin embargo, en otro estudio de fase tres en el que se utilizó la vacuna tetravalente del VPH en 1,796 mujeres embarazadas y 1,824 controles (sin vacuna) se encontró que no se hallaron diferencias significativas en la proporción de embarazos que terminaron con neonatos nacidos vivos, en las muertes fetales o en los abortos espontáneos. De ese estudio, un total de 40 neonatos nacidos de madres vacunadas y 30 de los del grupo de no vacunadas tuvieron una o más malformaciones congénitas, resultado que no fue estadísticamente significativo además de que esas malformaciones son las que se presentan en la población general. Esa vacuna fue bien tolerada en las mujeres que estaban embarazadas. A pesar de lo anterior y hasta el momento, la Food and Drug Admisnistration (FDA) no ha autorizado la vacuna en mujeres embarazadas debido a que considera que los resultados de las malformaciones, aunque no fueron estadísticamente significativos, requieren que se efectúen estudios adicionales antes de aceptarla o rechazarla.31
Virus Coxsackie
No ha sido muy bien documentado el papel que juegan estos virus en la infección transplacentaria y su asociación con la morbilidad y la mortalidad. A pesar de que un estudio sugiere que la infección materna durante el tercer trimestre de la gestación no incrementó la morbilidad en el neonato,32 existen varios más en los que se ha documentado que la infección transplacentaria tiene como consecuencia una significativa morbilidad y mortalidad neonatal, donde incluso se señala que puede producir la muerte o secuelas neurológicas a largo plazo, secundarios a la amplitud de la necrosis cortical.33
En mujeres sintomáticas con elevados títulos del virus Coxsackie (VC) en sangre se han diagnosticado muertes fetales tempranas durante el inicio de la gestación. También se ha aislado el VC del líquido amniótico obtenido durante amniocentesis efectuadas en el último trimestre de la gestación, lo que sugiere que éste podría ser el mecanismo de la transmisión. Se han demostrado casos de transmisión transplacentaria por los VC B534 y B3.35,36
En contraste con los cuadros clínicos leves que, en general, se presentan en el adulto, los neonatos afectados pueden tener enfermedad grave, ya sea por neumonía, miocarditis y/o meningoencefalitis. El recién nacido puede manifestar la enfermedad como un cuadro que simula septicemia con presencia de hipotensión, leucopenia o leucocitosis, neutropenia, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. Las lesiones en sistema nervioso central se presentan en todos los niveles de la sustancia gris, pero son más comunes en el cerebro y consisten en áreas diseminadas de necrosis de licuefacción en las que se encuentran cambios inflamatorios mínimos.
]]> Paludismo
El paludismo es la principal causa de muerte por parásitos en el mundo. Produce 120 millones de casos por año, lo que contrasta con la transmisión transplacentaria de la que hasta la actualidad se han reportado cerca de 300 casos en la literatura médica.37 Las mujeres embarazadas tienen una probabilidad 4 a 12 veces mayor de padecer paludismo que las no embarazadas, además de que la prevalencia es mayor en la primigesta. En los EUA, a partir de 1950, se han reportado 49 casos;38 a partir de entonces se han reportado más.39
Se ha estimado que un ataque de paludismo en una mujer embarazada tiene un riesgo de transmisión transplacentaria al bebé en gestación de 1 a 4%, e incluso hasta 13.6% en áreas endémicas.40 También puede ser trasmitida en coinfección con P. vivax y P. falciparum en presencia de una resistencia a la cloroquina durante el embarazo41 e incluso coinfección con P. falciparun y tuberculosis.42 Existen casos de coinfección de P. vivax y VIH de madres que tenían los dos padecimientos y cuyas placentas mostraron una invasión elevada de la misma por el Plasmodium vivax, incrementando sustantivamente el riesgo de la infección congénita.43
El cuadro clínico clásico de la infección congénita incluye fiebre, anorexia, letargía, anemia, hiperbilirru-binemia, trombocitopenia y esplenomegalia. El tiempo promedio de aparición de los signos es de cinco semanas, pero puede oscilar desde el momento del nacimiento hasta las 60 semanas. En la revisión de los 49 casos mencionados, 100% presentó fiebre y 84% hepatoesplenomegalia. La bilirrubina y las transaminasas se elevan como consecuencia de hemólisis intravascular y congestión hepática, manifestaciones que se revierten varios días después de iniciada una terapia específica. Puede ser suficiente para el diagnóstico el frotis de sangre periférica y se recomienda que también se investigue en sangre del cordón y de la placenta. Si la placenta se encuentra con elevada concentración de trofozoítos, debe sospecharse infección congénita. El tratamiento de la infección congénita en el neonato ha mostrado buenos resultados con la aplicación intravenosa de artesunato, seguido de la administración oral de dihidroartemisina-piperaquina.44
Leishmaniasis
La leishmaniasis visceral durante el embarazo es muy poco frecuente; sin embargo, requiere de una atención especial ya que, a pesar de que existe una posibilidad real de transmisión vertical, hay poca información disponible al respecto. En virtud de que existen zonas endémicas en el mundo, incluyendo a México, así como debido al crecimiento continuo de la población, cada vez se identifican más casos de leishmaniasis visceral en el embarazo. Desafortunadamente, los libros de texto generalmente no abordan esta variante y las publicaciones al respecto son escasas.45
Se ha considerado que la transmisión congénita de la leishmaniasis visceral materna es prácticamente inexistente.46 Sin embargo, a partir de 1995 y hasta el momento de esta publicación, se han reportado 14 casos de transmisión congénita.47-49 Por esta razón, en presencia de la enfermedad visceral en una mujer embarazada, deberá efectuarse un seguimiento preciso del neonato durante los primeros meses y, en caso de presentar fiebre, pancitopenia y esplenomegalia, se recomienda efectuar una investigación exhaustiva para descartar la enfermedad.
Tuberculosis
]]> En los países donde la incidencia de tuberculosis es baja, la tuberculosis congénita es raramente diagnosticada. Sin embargo, con el incrementado número de personas infectadas con el VIH y por los grandes movimientos migratorios de países con gran incidencia de tuberculosis hacia otros donde la enfermedad es poco frecuente, deberá tenerse en mente la posibilidad de identificar un mayor número de casos de tuberculosis congénita.50-53Se han reportado alrededor de 300 casos de tuberculosis y, en épocas más recientes, se reportaron 11 más en una región endémica del padecimiento en Sudáfrica.54 Es una enfermedad fatal si no se diagnostica o se trata. Los órganos más frecuentemente afectados en la forma congénita o en la perinatal son el hígado, los pulmones y los ganglios linfáticos. Sitios menos frecuentes son el cerebro, las meninges, las suprarrenales, el oído medio y la piel.55 En el período perinatal, la enfermedad puede ser adquirida in utero o neonatal temprana por contagio materno o de otros familiares. El criterio para ser congénita fue establecido desde 1935 porBeitske, que por su rigidez y falta de aplicación clínica fue modificado por Cantwell y cols.56 en 1994. Consiste en llenar al menos uno de los siguientes criterios:
1. Lesiones en la primera semana de vida.
2. Complejo hepático primario o granuloma caseoso hepático.
3. Infección tuberculosa en la placenta o en el tracto genital materno.
4. Exclusión de transmisión postnatal por una investigación exhaustiva de los contactos.
Clínicamente, los neonatos con tuberculosis congénita, en la mayoría de los casos, nacen prematuros, con bajo peso al nacer, pérdida del apetito y letargia. En un trabajo efectuado en el Instituto Nacional de Perinatología se identificó, en niños nacidos de madres tuberculosas durante la gestación, una morbilidad de 23% comparada con 3.8% del grupo control.57 Esta morbilidad estuvo caracterizada por un mayor riesgo de prematurez, muerte fetal y peso bajo al nacer; no se encontró un solo caso de tuberculosis congénita, probablemente porque algunas madres fueron tratadas desde el primer trimestre del embarazo, o porque el tamaño de la muestra era pequeño. A esto se agrega que la frecuencia es muy baja, aun en países como la India, en el que se presentan anualmente miles de casos de tuberculosis. Otros signos comunes de la tuberculosis congénita son insuficiencia respiratoria, hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía. Como un hecho excepcional, recientemente se reportó en Australia un caso de tuberculosis congénita en un niño concebido por fertilización in vitro al que se le suma otro más reportado previamente, por lo que se recomienda efectuar una cuidadosa investigación en el estudio de las mujeres que están siendo estudiadas y tratadas por infertilidad.58
Candidiasis
]]> La candidiasis congénita cutánea es una enfermedad de muy baja presencia en los neonatos, ya sea de término o prematuros. Consiste en la presencia de un exantema generalizado al momento del nacimiento o muy poco tiempo después, que en general no se acompaña de otros signos o síntomas. Generalmente el exantema es eritematoso con máculas, pápulas o pústulas.59La presencia de microabscesos de color blanquecino en la placenta y en el cordón umbilical en un niño con exantema debe establecer la sospecha diagnóstica, que generalmente es secundaria a corioamnionitis materna, misma que puede pasar desapercibida. La incidencia de la infección ascendente en los casos de infección vaginal es menor a 1% y en muy pocos se llega a producir por este mecanismo corioamnionitis por Candida spp.60,61 A pesar de la elevada prevalencia de vulvovaginitis por Candida spp. en las mujeres embarazadas (10 a 35%), la corioamnionitis por Candida spp. es de muy baja frecuencia, lo que se apoya en cerca de 100 casos reportados de candidiasis transplacentaria. Sin embargo, dado que la enfermedad en los neonatos generalmente es benigna, es posible que esté subdiagnosticada.
La corioamnionitis por Candida spp. puede progresar a una enfermedad sistémica en el neonato, particularmente si nace prematuro. Se han identificado como los principales factores de riesgo la presencia de cuerpos extraños intrauterinos, el antecedente de cerclaje cervical o el nacimiento prematuro. La revisión de los casos publicados indica que si los niños nacen prematuros con menos de 1,000 g de peso, frecuentemente presentan amplia descamación de la piel y/o dermatitis erosiva, con un riesgo de infección sistémica de 67% y de muerte de 40%. Mientras que en los >1,000 g de peso al nacer esto sucede en 10 y 8%, respectivamente.62,63 Para corroborar que la infección fue transplacentaria, además de los datos clínicos y de que en los cultivos se haya identificado la candida, es necesario efectuar, tanto en la madre como en su hijo, técnicas moleculares que incluyan el cariotipo cromosómico y un análisis con endonucleasas de restricción seguido por electroforesis en gel de campos pulsados.64
Sífilis
La sífilis no tratada durante la gestación, especialmente la sífilis temprana, puede llevar a muertes fetales y neonatales o producir en el neonato sordera, daño neurológico y deformidades óseas. La enfermedad puede ser prevenida por la detección y el tratamiento tempranos, al menos 30 días antes del nacimiento. Los cambios en la incidencia en la población, tanto de la sífilis primaria como de la secundaria entre las mujeres, corren aparejados con la sífilis congénita. El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta realizó un estudio del periodo 2003-2008 en el que se encontró que, después de una etapa de declinación de 14 años, la sífilis congénita entre los niños menores de 1 año se incrementó 23%: de 8.2 casos por 100,000 nacidos vivos en el 2005 a 10.1 en 2008.65
La sífilis congénita puede presentarse cuando una madre con sífilis activa no es tratada en la gestación o cuando el tratamiento es inadecuado. Los síntomas en el neonato con frecuencia son sutiles e inespecíficos y se ha estimado que hasta 60% de los niños afectados son asintomáticos al nacer, lo que hace que el diagnóstico sea dependiente de los exámenes de laboratorio. A pesar de varias décadas de experiencia con la sífilis congénita, existen problemas con el diagnóstico originado por los exámenes de laboratorio. El desarrollo de pruebas como el inmunoensayo y la reacción en cadena de la polimerasa han incrementado la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico; sin embargo, la detección de la IgM específica es actualmente el método serológico más sensible. Para excluir o corroborar el diagnóstico es útil la realización de varias pruebas posteriores al nacimiento aplicando el análisis de la cinética de los anticuerpos. Sin embargo, ante la duda, no se considera ético dejar de tratar al niño con sospecha de la enfermedad.66
En el Cuadro 2 puede apreciarse que en México, de 2000 a 2008, se ha mantenido estable el número de casos de sífilis adquirida y congénita e incluso este número se incrementó en 2007 y 2008 y tuvo un ligero descenso en el 2009. Esta situación preocupa ya que cabría esperar que otro numeroso grupo de neonatos también hayan tenido la enfermedad y ésta hubiera pasado desapercibida o confundida con otras entidades nosológicas. Cualquier mujer embarazada con diagnóstico de sífilis tiene un riesgo de transmisión transplacentaria hacia el producto en gestación de 20 a 40%, razón por la que, independientemente del tratamiento que se aplicó a la madre, el neonato requerirá de una investigación específica sobre la infección congénita. Existen otros porcentajes de trasmisión transplacentaria, como se demostró en un análisis retrospectivo del 2003 al 2007, en el que de 1,010 niños nacidos de madres con sífilis activa se encontraron 42 con sífilis congénita diagnosticada con la prueba 19S-IgM-FTA-ABSA; esto representó 4%, además de que se identificaron 9 casos más con sífilis congénita en el seguimiento longitudinal. En otro estudio realizado con 549 mujeres embarazadas con sífilis activa se encontró 5.2% de transmisión.67 Los datos clínicos más comunes son descamación palmoplantar, hepatoesplenomegalia con o sin ictericia, rinitis persistente y linfadenopatía.68,69
Rubéola
]]> Después de la iniciativa conjunta de México con los EUA, en 1999, ha habido una reducción significativa de la rubéola adquirida y, en consecuencia, también de la congénita (Cuadro 2). Sin embargo, aún no se logra la meta propuesta de no tener un solo caso para el año 2000, meta que también compartía la Organización Panamericana de la Salud (OPS),70 misma que fue nuevamente refrendada por la OPS para lograrla en las Américas (Norte, Central, Sur y el Caribe) en el 2010. Esta situación no se ha logrado ya que, en 2007, se presentó una epidemia en Argentina, Brasily Chile, donde hubo 13,014 casos. Previo a esto ya se había logrado una reducción de 98% en América (de 135,947 a 2,998 casos).71Tomando en cuenta el descenso tan importante en los casos de rubéola adquirida y la casi ausencia de la congénita, la rubéola se convirtió en una enfermedad de muy baja frecuencia como resultado de las eficaces campañas de vacunación que se han efectuado en México (Cuadro 2). Sin embargo, por esa misma razón, en la actualidad debe tenerse en mente que existen experiencias, como las mencionadas en América del Sur y en países Europeos, donde se han presentado brotes de rubéola a pesar de tener buenas coberturas de vacunación, razón por la que se consideró importante incluirla en este capítulo. La rubéola congénita puede desarrollarse en 43% de los casos si la mujer se infecta en los primeros 26 días previos a la concepción. Si esto sucede en las primeras 12 semanas del embarazo, las posibilidades se incrementan a 51 % y entre la semana 13 y 26 disminuyen a 23%. La frecuencia de infección en el tercer semestre es muy baja y el riesgo de malformación prácticamente desaparece.
Las manifestaciones clásicas del síndrome de rubéola congénita son: sordera en aproximadamente 55% de los neonatos; cataratas, microftalmia, retinitis o glaucoma en 34% y cardiopatía congénita, básicamente del tipo del conducto arterioso, o estenosis pulmonar en 43%. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, peso bajo al nacer, microcefalia, micrognatia, retraso psicomotor, encefalitis, meningitis y artritis.72 Se ha encontrado que, en los últimos 15 años (1995 al 2009), los genotipos causantes de la rubéola congénita, al menos en Francia, son los 1E, 1G, 1B, 2B y 1H, con una fuerte predominancia del 1E en 87% de los casos.73
Chagas
La enfermedad es causada por el Trypanosoma cruzi, cuyo principal mecanismo de transmisión es el insecto vector (Triatoma infestans), además de las vías transfusional y la placentaria. La presencia de ésta última no sólo se observa en los países endémicos de Latinoamérica, sino también en otros continentes a causa de la importante migración poblacional.74-81
Se han efectuado estimaciones de que en Latinoamérica existen cerca de 2 millones de mujeres en edad fértil que son susceptibles de trasmitir el parásito hacia el feto.82 Otras estimaciones indican que al menos 15,000 neonatos están probablemente infectados con T. cruzi cada año en Latinoamérica y 2,000 en Norteamérica.83 En Europa esta trasmisión también se ha acentuado por la migración de personas infectadas provenientes de los países endémicos.84-87 La incidencia de transmisión transplacentaria del T. cruzi en el total de embarazadas infectadas varía en Latinoamérica. Esta oscila, dependiendo del método de diagnóstico empleado y de los factores epidemiológicos involucrados, entre 1 y 18.8%. Por ejemplo, en Chile se ha calculado globalmente que la transmisión transplacentaria en zonas endémicas de las poblaciones urbana y rural es de 6.3 y 8.9%, respectivamente.74 En Bolivia, que es un área altamente endémica para la enfermedad de Chagas, se ha reportado que 17% de las mujeres embarazadas se encuentran crónicamente infectadas con el T. cruzi y que la transmisión congénita se presenta entre 5 y 6% de los casos.88
Se ha demostrado experimentalmente que la invasión tisular de la placenta por el parásito induce una destrucción y desprendimiento del sinciciotrofoblasto, desorganización selectiva de la lámina basal y del colágeno del tejido conectivo por una probable actividad proteolítica del parásito.75 Las manifestaciones clínicas de la infección transplacentaria pueden ser parecidas a las que se incluyen en el TORCH ampliado, como son alteraciones multisisté-micas, hepatomegalia y esplenomegalia, ictericia, edema en extremidades o generalizado, trastornos neurológicos, anemia hemolítica, plaquetopenia, petequias, equimosis y sangrados fáciles en los sitios de venopuntura. En el examen del fondo de ojo pueden apreciarse alteraciones en la retina, en el vitrio y edema de papila, y existir también trastornos electrocardiográficos de la repolarización ventricular. En el líquido cefalorraquídeo, aún en ausencia de manifestaciones neurológicas, en un gran número de casos existe elevación de las proteínas y de las células, con predominio de las mononucleares. En los neonatos infectados son frecuentes los nacimientos antes del término de la gestación, así como la desnutrición intrauterina. Existen importantes variaciones en la intensidad de la infección que oscilan desde la presencia de cuadros clínicos floridos hasta la aparente ausencia de signos y síntomas que escaparían al diagnóstico si no se les busca intencionalmente.
El diagnóstico se establece con la búsqueda e identificación del parásito en sangre en fresco (examen entre lámina y laminilla, microhematocrito) o por cultivo, y posteriormente por xenodiagnóstico. Otros métodos son la reacción de inmunofluorescencia indirecta (RIFI) y ELISA para IgG y para IgM. Con PCR se puede efectuar también la determinación de la especie y el grupo, tomando muestras de la madre y del bebé.76 El tratamiento que se recomienda es nifurtimox a dosis de 8 a 15 mg/kg/día durante 60 a 90 días o benznidazol en dosis de 5 a 7 mg/kg/día durante 35 días, que generalmente son bien toleradas.89,90
La cura de la enfermedad en los niños representa un problema complejo que ha llevado con frecuencia a diversos y controversiales resultados. La ausencia de métodos confiables o de un estándar de oro para evaluar la eficacia del tratamiento etiológico continúa siendo uno de los principales retos.91,92
]]>Influenza
Las mujeres embarazadas son uno de los grupos de mayor riesgo para adquirir la influenza A así como para presentar mayores complicaciones, incluyendo la muerte materna. La infección transplacentaria de la influenza A es un evento muy raro93 del que sólo se han reportado pocos casos;93-95 incluso, en algunos estudios no se ha podido demostrar.93,96 La viremia durante el embarazo es más intensa debido a la disminución de la respuesta inmune celular.
En la pandemia de influenza A (H1N1) del año 2009 se identificó que, dentro de los grupos de mayor riesgo de infección y de complicaciones, se incluían a las mujeres embarazadas y a los niños. Existe el reporte de un caso de infección perinatal,97 que parece ser el único reportado en la literatura, que por su importancia se describirá con cierta amplitud. A la madre se le diagnosticó infección por el virus de la influenza A (H1N1) de la pandemia del 2009. El bebé nació por cesárea de urgencia a las 31 semanas, debido a insuficiencia respiratoria materna. Tuvo un peso de 1,560 g, Apgar de 9-9 al minuto y a los cinco. Al momento de nacer se le identificó ligera retracción costal con saturación de oxígeno al aire ambiente de 91 a 95%, siendo el resto de la exploración sin alteraciones. Con base en el antecedente materno al bebé se le tomó una muestra faríngea para investigar, por PCR, el virus de la influenza A (H1N1); se le administró oseltamivir a dosis de 4 mg/ kg/día (6 mg cada 12 h). La prueba fue positiva al virus. El niño requirió suplementación de oxígeno y al segundo día tuvo elevación de creatina de 1.1 mg/dL; su radiografía de tórax mostró mínimo infiltrado pulmonar. Se le inició cefotaxima por sospecha de sepsis y la dosis de oseltamivir se ajustó en función de la velocidad de filtración glomerular, que fue de 10.5 mL/min/1.73m2 a 3 mg cada 12 h hasta completar 10 dosis (2 mg/kg/día). La infección en el bebé fue confirmada por transcriptasa reversa con PCR en tiempo real de la muestra tomada de la faringe y por un incremento de 4 veces el título de anticuerpos contra el virus, por la prueba de inhibición de la hemaglutinación. Al cuarto día de vida se tomó otra muestra para PCR, la cual resultó negativa. Sus condiciones clínicas gradualmente evolucionaron hacia la curación, hasta descontinuar el oxígeno, el hemocultivo resultó negativo, la creatina sérica continuó disminuyendo hasta 0.6 mg/dL al día 7, con un gasto urinario de 2-3 mL/kg/h; fue dada de alta a los 28 días con un peso de 2,070 g.
A pesar de los escasos reportes respecto a la transmisión transplacentaria, siempre deberá tenerse en mente la posibilidad de su existencia cuando la madre desarrolle la enfermedad durante el embarazo, sobre todo en situaciones epidémicas o endémicas como sucedió en el 2009.
En el Cuadro 3 se describe el número de casos que se presentaron en México en 2008 y 2009, de aquellos padecimientos que tienen un riesgo potencial de trasmisión transplacentaria de las infecciones aquí mencionadas, incluyendo la del VIH, así como los de la hepatitis A, B y C. El objetivo de estos datos es que, de acuerdo con las publicaciones, conociendo el porcentaje de riesgo de transmisión de la madre al feto durante la gestación, podría calcularse cuántos niños cabría esperar que nacieran con infección transplacentaria. Obviamente, no se señala el número de casos que se hubieran presentado en mujeres embarazadas; sin embargo, las cifras que ahí se consignan permiten pensar que podría esperarse la presencia de casos representativos de cada padecimiento por año en México.
Por último, en el Cuadro 4 se concentra la información del riesgo de la trasmisión transplacentaria en 14 padecimientos. Puede notarse que el porcentaje potencial de la infección congénita es variable, dependiendo de la información que existe en la literatura. Sin embargo, esta información se considera útil para el que tenga que disponer de ella en forma inmediata, toda vez que la búsqueda en la bibliografía nacional o internacional es escasa y lleva tiempo encontrarla.
Para finalizar, como se mencionó al inicio, aunque las infecciones de adquisición transplacentaria en la mayoría de las enfermedades aquí referidas tienen una baja frecuencia, también es cierto que ésta podría ser mucho mayor si estas enfermedades se buscaran con mayor intencionalidad, ya sea en las zonas endémicas de nuestro país o en las poblaciones de otros países que radican en el nuestro, así como si se tiene en mente la posibilidad de su existencia. Lo anterior tal vez evitaría que cierto grupo de recién nacidos fallecieran porque fueron etiquetados con alguno de los diagnósticos más comunes, como es el caso de la septicemia o choque séptico, o que se pueda orientar el diagnóstico al pensar en las enfermedades comunes del grupo TORCH ampliado.
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