Línea basal de factores de riesgo a caries en escolares

Baseline risk factors for caries in elementary school aged children

D.O. Leonor Sánchez–Pérez¹, D.O. Ignacio Méndez–Ramírez², D.O. Laura R Sáenz–Martínez¹, D.O. Esther Irigoyen–Camacho¹, D.O. Nahela Mancera–Velázquez¹, D.O. Enrique Acosta–Gío³

¹ Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco;

² Instituto de Investigaciones en Matemáticas Aplicadas y Sistemas;

Solicitud de sobretiros:
D.O. Leonor Sánchez Pérez,
Área de Investigación en Ciencias Clínicas, Calzada del Hueso 1100, Edificio H 101, Col.Villa Quietud,
C.P. 04960, México, D.F., México.

Fecha de recepción: 16–11 –2004.
Fecha de aprobación: 07–01–2005.

Introducción. El objetivo de este reporte es presentar las asociaciones iniciales de los factores de riesgo inmutable (género y edad) y los factores de riesgo biológico en la línea basal de un modelo diagnóstico de predicción de riesgo a caries.

Material y métodos. Se registró en 110 niños entre 6 y 7 años que asisten a 2 escuelas públicas de la Ciudad de México, los siguientes indicadores: clínicos o dentales (morfología, índices de caries y lesiones activas); salivales (flujo salival estimulado y prueba de Snyder); y bacteriológicos (cuentas de Lactobacillus y Streptococcus mutans en saliva y placa dentobacteriana).

Resultados. La experiencia de caries se asoció con los siguientes indicadores: morfología, prueba de Snyder y 3 de los indicadores bacteriológicos (ANOVA). Los puntos de corte de riesgo más altos en esta muestra fueron: conteo de S. mutans en saliva (0.96), prueba de Snyder (0.61) y experiencia de caries (0.58). Se usaron 3 modelos de ANOVA con y sin ponderación de los factores de riesgo inmutables, identificando que los indicadores: morfología, lesiones de caries activa y conteo de Lactobacillus salivales son los factores que se asocian de manera significativa con la experiencia de caries en los 3 modelos.

Conclusión. El modelo que mejor explica la caries es el que pondera el género R² 62%.

Palabras clave. Línea basal; riesgo a caries; conteo de Streptococcus mutans y Lactobacillus; prueba de Snyder; flujo salival.

Abstract

Introduction. The objective of this report is to present the initial associations between age and gender and the biological risk factors at the baseline of a diagnostic model to predict the risk for caries.

Material and methods. The following indicators were registered in 110 elementary school children between 6–7 years of age, who attended to 2 public schools in Mexico City: dental (morphology, caries indexes and active caries lesions); salivary (stimulated flow rate and Snyder test); and bacteriological (Streptococcus mutans and Lactobacillus counts in plaque and saliva).

Conclusion. The model that best explains the risk for caries is the 1 that weighted for gender R² 62%.

Key words. Baseline; caries risk; Streptococcus mutans and Lactobacillus counts; Snyder test; salivary flow rate.

Introducción

Actualmente las investigaciones sobre caries dental se centran en el análisis de los factores de riesgo que modulan la presencia y gravedad de esta enfermedad. Estos factores de riesgo se dividen en dos grandes vertientes, aquellos factores que son inmutables de ser modificados (factores genéticos y/o riesgos demográficos) y los que se pueden modificar como tasa de secreción salival, niveles de infección y lesiones de caries activas.¹

El término predictor de riesgo es usado para identificar los factores de riesgo modificables o indicadores biológicos, de estos indicadores los más utilizados son los clínicos, salivales y microbiológicos.²

Con el propósito de predecir el riesgo de un individuo, se trata de generar información sobre aquellos factores de riesgo inmutables demográficos (género, edad) y cómo interactúan con los factores modificables, para generar un modelo predictivo que pueda ser aplicable a la población de la cual se extraen los resultados.³

Se realizó el presente estudio con la finalidad de crear una base de datos que permita generar un modelo de predicción de riesgo a caries en niños mexicanos, registrando los indicadores clínicos (morfología dental, índices de caries, lesiones de caries activa), salivales (tasa de secreción salival y velocidad de acidificación de la saliva) y bacteriológicos (cuentas de Streptococcus de la especie mutans y Lactobacillus) más utilizados y su relación con algunos factores inmutables como género y edad.

El objetivo de este reporte es describir la línea basal y presentar los resultados de las asociaciones iniciales, utilizando un análisis con base a puntos de corte de riesgo y otro a través de regresión multivariada con peso en las variables inmutables.

Material y métodos

Sujetos en estudio. Sobre la base de estudios previos,⁴ que estableció una incidencia de caries en el grupo de alto riesgo de 97%, de 50% para el grupo de riesgo medio y de 35% para el grupo de bajo riesgo, se calculó un tamaño de muestra de 20 individuos por grupo de riesgo (muestra sin corrección de continuidad, con un error tipo I de 5% y un poder de potencia de 80%), utilizando el paquete de software Primer of Biostatistics (McGraw–Hill, N.Y., USA). Al cálculo del tamaño de la muestra (n =60 niños) se le agregaron 50 niños, como reemplazo por las pérdidas que pudieran ocurrir a lo largo de seis años de estudio.

Se estudiaron 110 niños de ambos sexos, entre seis y siete años de edad que corresponden a la cohorte 2001 que ingresó a la educación primaria en dos escuelas públicas federales (delegaciones Álvaro Obregón y Coyoacán) de la zona sur del Distrito Federal. Se aplicó una encuesta a cada niño registrando algunas variables clínicas y de higiene bucal de interés.

Los niños que participaron en este estudio de incidencia de caries tenían erupcionados los primeros molares inferiores, sin evidencia de fluorosis, caries rampante, xerostomía y ninguna evidencia de maloclusión. Ninguno de los niños en el grupo estudiado se encontraba en terapia antibiótica por lo menos seis semanas antes del muestreo bacteriológico. Antes de iniciar el estudio se solicitó el consentimiento informado por escrito de cada padre o tutor.

Examen clínico. Se realizaron los exámenes dentales fuera de los salones de clase, por dos investigadores adiestrados para tal efecto (Kappa 0.92, P <0.001). Utilizando luz natural, espejos dentales planos No. 5 y sondas periodontales tipo E sugeridas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).⁵ Se registró el índice de caries dental para la dentición permanente CPOS (superficies permanentes cariadas, perdidas y obturadas por caries) y temporal ceos (superficies temporales cariadas, extraídas y obturadas por caries), de acuerdo a las recomendaciones de la OMS.⁵ Para establecer la experiencia de caries por niño, ésta se calculó sobre la base del total de superficies cariadas, perdidas y obturadas (ceo+CPOS). No se obtuvieron radiografías.

Se registró el número de caries activas, considerándose como caries activa las lesiones de caries sin tratamiento y que corresponde al componente c o C de los índices de caries.

Dado que el riesgo a caries aumenta proporcionalmente a la morfología de las fisuras o hendiduras oclusales, se examinó a los niños para establecer la morfología dental de los primeros molares permanentes inferiores, utilizando códigos del 0 a 2.^6,7 Si la punta del explorador no pudiera penetrar cualquier área de la superficie oclusal, ésta se registró como cero; si la penetración fuera mínima (<0.5 mm), se registró como 1 y si la penetración fuera extensa (>0.5 mm) con evidencias de esmalte socavado en la profundidad, se registra como una cara oclusal tipo 2.

Examen microbiológico

Muestreo de saliva. Posteriormente al muestreo de placa, se recolectaba una muestra de saliva estimulada a cada niño. Brevemente: se le pedía a cada niño que masticara bilateralmente una pastilla de 0.9 g de parafina con cera de Campeche durante cinco minutos, la saliva producida era depositada en tubos de ensaye de propietileno estériles milimétricos con tapa de rosca. Las muestras se transportaban al laboratorio a 4^° C; se registraba el volumen promedio de secreción salival estimulada a través de la fórmula mL/min. Estas muestras fueron procesadas antes de pasar dos horas de haber sido recolectadas.

Medios de cultivo. Las cuentas del grupo S. mutans se obtuvieron del sistema selectivo agar de soya tripticaseína (Difco Labs.® Detroit Mich, USA) con bacitracina TSY20B,¹⁰ el cual se preparó adicionando 20% de sacarosa (Sigma Chemical Co. St. Louis, Mo, USA), 10.0 g de extracto de levadura (Difco®), 5.0 g de Bacto agar (Difco®) y 0.2 unidades/mL de bacitracina (Sigma®) al medio de soya tripticaseína.

Para estimar el conteo de Lactobacillus se utilizó el sistema: agar Rogosa SL¹¹ (Difco Labs.® Detroit Mich. USA) el cual fue suplementado con 1.32 mL de ácido glacial acético (Sigma Chemical Co.® St. Louis, Mo, USA) a un pH final de 5.4.

La velocidad de acidificación salival se estimó con el medio de Snyder,¹² en un volumen de 8 mL de agar sólido de Snyder (Difco Labs.® Detroit Mich, USA) en tubos de ensaye con tapa de rosca.

Inoculación, incubación y conteo. Cada muestra de saliva y placa fue homogeneizada en vortex (Genie 2 mixer Scientific Industries Inc.® Springfield Mass, USA) por 30 segundos, después de ser homogeneizadas las muestras de saliva estimulada se realizaban diluciones seriadas de 10^–1 hasta 10^–3 en una solución buffer isotónica salina, a pH 7. Las muestras de placa fueron homogeneizadas en vortex durante 30 segundos, y se utilizaron sin diluir.

Cada plato de TSY20B fue inoculado con 1 µL de cada muestra el cual se dispersó con rodillo de cristal estéril e incubado en jarras a 37° C por 72 horas, dejándose reposar por 24 horas a temperatura ambiente. En los platos con Rogosa SL se utilizó la misma técnica de volumen y dispersión del inóculo. Se incubaron a 35° C por 72 horas en una atmósfera aeróbica. Los tubos de ensaye con el agar de Snyder se mantenían en baño María a 45° C, se inocularon con 200 mL de saliva estimulada sin diluir y homogeneizados en vortex por 30 segundos, se incubaron a 37° C por 72 horas. Éstos se examinaban cada 24 horas para registrar cualquier cambio en la coloración del medio, contra un tubo testigo sin inoculación.

Las colonias de S. mutans y Lactobacillus fueron identificadas por su morfología y se contaron, los resultados se expresan en Log₁₀ de unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de saliva o placa. En el agar de Snyder se registró la velocidad con la que se modificó el color de éste por la producción de ácidos bacterianos; a las 24 horas se registró la velocidad de acidificación salival como marcada; a las 48 horas como moderada; a las 72 horas como ligera y negativa cuando a las 72 horas no se observó cambio en la coloración del tubo de ensaye inoculado contra el tubo testigo.

Sistema de registro de los indicadores de riesgo. Los factores de riesgo inmutables contienen sólo factores de riesgo demográficos, como la edad y el género.

El registro de los indicadores de riesgo biológico se elaboró de acuerdo a los siguientes tres grupos: 1. Indicadores clínicos dentales que consistieron en la morfología oclusal de los primeros molares inferiores, la experiencia previa de caries (ceo+CPOS) y el número de superficies de caries activas (c+CS); 2. Los indicadores salivales registrados fueron la tasa de secreción salival estimulada y los resultados de la prueba de Snyder; y 3. Los indicadores bacterianos comprendieron ufc/mL de S. mutans y Lactobacillus en placa y saliva.

Análisis estadístico. Se caracterizó a la población estudiada en relación a todos los marcadores de riesgo demográficos, clínicos o dentales, salivales y bacteriológicos estudiados. Para establecer la dependencia entre las variables se utilizó un análisis de varianza entre los indicadores de riesgo demográfico, morfología, indicadores salivales y bacteriológicos como variables independientes (E, G, M, FS, PS, CM, CLB) y los indicadores de riesgo dental (EC, LCA) como variables dependientes.

Utilizando un ANOVA se realizaron tres análisis de regresión múltiple, para establecer la dependencia entre las variables; teniendo como variables de entrada los puntos de corte de: M, LCA, FS, PS, CM en placa y CLB en saliva; y como variable de salida la EC neta que presentó cada niño. Los otros dos modelos utilizados fueron iguales ponderando en el segundo modelo el género y en el tercer modelo la edad.

Para todos los análisis se utilizó el paquete estadístico JMP 4.0.2 de la compañía SAS, Institute Inc. SAS Campus Drive, Cary, C.N. USA.

Resultados

Caracterización general de la población estudiada. En 48.2% de la muestra fueron niños y 51.8% niñas, entre seis y siete años de edad. La encuesta de salud bucal identificó a 65 niños (60%) que se cepillan los dientes una vez al día, 35 niños (33%) dos veces y sólo ocho niños (7%) se cepillaban los dientes después de cada comida. La pasta más utilizada fue Colgate®.

En el cuadro 2 se puede apreciar los valores promedio establecidos para las variables estudiadas por género. Se encontraron 46 niños libres de caries en ambas denticiones temporal y permanente (42% niños sanos), otros 64 niños con diverso número de dientes afectados por caries en alguna de las denticiones. El promedio de la EC (índice ceo + CPOS) para el grupo fue de 5.7 superficies, habiéndose registrado un mayor promedio de experiencia de caries y lesiones activas en los niños.

El volumen de secreción salival grupal fue de 1.0 + 0.4, habiendo sido mayor el promedio para el género femenino (1.1 vs 0.9 mL/min). En 29% (n =32) de los niños fue negativo al cultivo del medio de Snyder.

El grupo mutans creció en todas las cajas inoculadas con saliva y sólo en 87% (n =96) de las cajas inoculadas con placa. El grupo de Lactobacillus creció en 53% (n =58) de las cajas inoculadas con saliva y sólo en 21% (n =23) de las cajas inoculadas con placa.

Para analizar la dependencia de la EC y las LCA con las variables independientes: género, sexo, morfología, factores de riesgo salival y bacteriológico, se utilizó un ANOVA.

Los indicadores que se asociaron con la experiencia cariogénica fueron: la prueba de Snyder y tres de los cuatro indicadores bacteriológicos a diferentes niveles de significancia estadística (Cuadro 3). Mientras que con las lesiones de caries activa, se asoció la morfología, la prueba de Snyder y sólo dos de los cuatro indicadores bacteriológicos. Los coeficientes de determinación (R²) más altos establecidos fueron de los indicadores inmutables: la edad y para los indicadores biológicos: Lactobacillus en saliva y en placa.

Para establecer el nivel de asociación entre los indicadores estudiados se aplicó un análisis de correlación múltiple (r de Spearman). Las correlaciones estadísticamente significativas entre las variables estudiadas fueron: de las variables demográficas la edad se asoció con FSE (P <0.041). De los indicadores de riesgo biológico, los de origen dental que se asociaron fueron: M con la EC (P <0.0038) y con LCA (P <0.050); la EC con LCA (P <0.0001), PS (P <0.003) y con los dos indicadores de riesgo bacteriológico (CM, P <0.0003; CLB, P <0.0001). Los valores de los coeficientes de correlación se encuentran en el cuadro 4.

Posteriormente se distribuyó a los niños sobre la base de los puntos de corte de riesgo descritos en la literatura con la finalidad de poder realizar comparaciones, esta información se presenta en el cuadro 5.

La información se presenta para todo la población estudiada ya que aquí tampoco se estableció ninguna diferencia estadísticamente significativa en la distribución de los indicadores biológicos estudiados y los indicadores demográficos (género y edad).

Se identificó que el indicador dental con la proporción más elevada de niños en riesgo fue la EC o expresión previa de la enfermedad 58%, siguiendo en orden de importancia la proporción de niños con una morfología de riesgo para el primer molar permanente (56%).

De los indicadores salivales, la PS resultó tener la proporción más alta de riesgo para los niños (61%). Como se había descrito previamente todos los niños fueron positivos a CM en saliva, 96% en su punto de corte de riesgo, de los demás indicadores bacteriológicos el CM en placa y las CLB en saliva identificaron que 46 y 39% respectivamente, se encuentran en un alto riesgo de enfermar.

Tratando de encontrar el modelo que explicara mejor el proceso de caries en estos niños, se realizaron tres análisis de regresión múltiple entre los indicadores de riesgo dental, salival y bacteriológico (utilizando la codificación del cuadro 1), contra la experiencia neta de caries (EC). El primero se realizó sin ponderación de ningún indicador y los otros dos, ponderando los indicadores inmutables (género y la edad). Los resultados se observan en el cuadro 6. En estos análisis se eliminaron los indicadores CM en saliva ya que 96% de los niños fue positivo con códigos 3 ó 4 y CLB, ya que todos los niños se registraron igual o menor a código 1.

Este análisis demostró que en los tres modelos los indicadores de riesgo que presentaron valores de P significativos fueron M, LCA, PS a nivel marginal y CLB en saliva; el valor de P depende del modelo utilizado (cuadro 6). Los valores de R² (coeficiente de determinación) expresan el valor proporcional de la variación total del índice de caries. Los coeficientes negativos en los estimadores indican una relación inversa entre la variable (código menor del cuadro 1) y la experiencia de caries.

Discusión

Esta investigación permitió analizar en un grupo de escolares de la Ciudad de México los indicadores de riesgo biológico más frecuentemente estudiados. Se estableció una prevalencia de caries de 58%, esta cifra sugiere una prevalencia moderada de caries en la población estudiada, aunque hay que tener en consideración por un lado la edad de los niños y por el otro que se encuentran en el inicio del período de recambio de la dentición, es probable que el proceso de caries vaya aumentando conforme la edad de los escolares, dado que la prevalencia de caries en la dentición primaria puede predecir correctamente la caries en la dentición permanente.¹³

El 47% de los niños tenían lesiones de caries activa, es decir lesiones sin tratamiento, elemento que es considerado como un indicador que aumenta el riesgo a desarrollar nuevas lesiones.

La susceptibilidad de las superficies oclusales a desarrollar caries, está documentada tanto en evidencias empíricas como en estudios clínicos ya que la profundidad de la fisura favorece la acumulación de placa sobre la morfología oclusal que aunado al tipo de bacteria predominante en dichas superficies pueden potenciar las tendencias de caries.^14,15

Este indicador biológico fue importante en los tres modelos estadísticos utilizados. Evidencias similares han sido reportadas por otros investigadores, mientras las fisuras son más profundas, más lesiones de caries se pueden identificar.⁷ Se registró que 11% de los niños presentaban una morfología de fisuras profundas y 44% con fisuras moderadas.

Ahora bien, se reconoce que un apropiado flujo salival es esencial para mantener la salud bucal, ya que la saliva posee una gran variedad de funciones. Una de las más importantes se debe a la saturación que tiene de calcio y fosfato, elementos de gran peso en el proceso de remineralización del esmalte dental.¹⁶ El proceso de remineralización también se puede ver influido por otros componentes de la saliva como son las fosfoproteínas que inhiben la precipitación del fosfato cálcico en las lesiones incipientes de caries.¹⁷

Se ha reportado que el límite de variación normal biológica del volumen de producción es amplio, tal como se presentó en estos niños de 0.2 hasta 4.5 mL/min, mayor a lo reportado como valores de normalidad (0.7 a 3.0 mL/min).¹⁸ Sin embargo, el volumen promedio de flujo salival estimulado que presentaron se pueda considerar como normal 1.0 DE 0.8, se estableció un coeficiente de correlación leve y significativo entre la tasa de flujo salival y la edad, el FSE aumenta conforme la edad, evento que concuerda con hallazgos previos.¹⁹

Se ha descrito que en el medio de Snyder pueden crecer y producir ácidos Candida y varios tipos de bacterias, como Lactobacillus, Streptococcus, y Staphylococcus,²⁰ identificando a los individuos "productores bajos de ácido" como los de bajo riesgo a enfermar.²¹

Ahora bien, los indicadores de riesgo bacteriológico son los más utilizados, porque se ha demostrado la asociación entre las bacterias cariogénicas y el proceso de caries.¹⁴ Conteos bajos de S. mutans y Lactobacillus identificarán a individuos con poca caries o sanos, mientras que niños con conteos bacterianos altos tendrán más riesgo de desarrollar nuevas lesiones.^13,22

En esta población se encontró que todos los niños estaban colonizados por el grupo mutans en saliva, datos similares han sido descritos para algunos países africanos y europeos;²³ 50% de los niños registraron lesiones de caries activa (c+CS), las cuales son consideradas como factores ecológicos predisponentes de altos conteos bacterianos, con cuentas >10⁵.²³ La explicación más plausible de este evento es que los conteos altos del grupo mutans se asocian a la caída del pH causada por el metabolismo bacteriano de los carbohidratos refinados de la dieta, que aunado a los patrones de higiene bucal se han sugerido como las determinantes más importantes para la presencia e incremento del grupo mutans.

Por otra parte, Lactobacillus generalmente se asocian con la prevalencia e incremento de caries,²⁴ estas bacterias reflejan la acidez del medio ambiente bucal originada por la ingesta frecuente de azúcares y la presencia de nichos ecológicos. Todavía hoy en día se discute sobre el papel que este grupo bacteriano tiene en el desarrollo de la lesión de caries, existen evidencias de que la caries se puede producir en ausencia del grupo mutans,²⁵ dado que puede ser producida por otras bacterias con potencial cariogénico como Lactobacillus.

Los factores de correlación más altos que se establecieron fue para la asociación entre CLB y la experiencia de caries y las lesiones de caries activas, datos similares han sido reportados en otros estudios⁴,²⁴ asociando la caries oclusal con los CLB en saliva y específicamente con el desarrollo de la enfermedad en las fisuras oclusales,⁹ y sobre todo se han asociado estas bacterias con el progreso de la profundidad de las lesiones.²⁶ De la población estudiada 47% tenía lesiones de caries activa, lo que determinó los altos conteos de Lactobacillus en su punto de corte de riesgo (33 de 43).

En los tres modelos estudiados, las variables que demostraron tener mayor asociación con la experiencia de caries fueron: la morfología, las lesiones de caries activa y el conteo de Lactobacillus en saliva. En este sentido, se recomienda que los valores predictivos (sensibilidad y especificidad), sean calculados a partir de cortes de incidencia anual, por lo tanto la capacidad predictiva de estos indicadores será reportada en nuestros siguientes trabajos.²

Se considera que los niños presentan una gran variabilidad en los conteos de ambas bacterias, situación que puede estar influida por la exfoliación de la dentición primaria (menor conteo de S. mutans por superficies en riesgo y mayor conteo de Lactobacillus por la presencia de lesiones de caries activa y aumento de nichos ecológicos).

Es probable que el bajo peso del conteo de grupo mutans en los tres modelos se deba a la edad de los niños examinados, posteriores muestreos bacteriológicos nos podrán sugerir si la edad, el género y la dentición intervienen en el factor de nivel de colonización, ya que investigaciones previas de nuestro grupo²⁷ sugieren que la edad y el sexo no influyen en el nivel de infección del grupo mutans, aunque otras evidencias científicas sugieren lo contrario.^14,23 Probablemente esta investigación aportará muchos elementos de juicio con los análisis microbiológicos anuales.

Dadas estas circunstancias, se considera por lo tanto de suma importancia caracterizar a la población conforme al conjunto de riesgos detectado.

El 4% de los niños estudiados no presentó ningún factor de riesgo, 4% registró sólo indicadores dentales, otro porcentaje igual fue positivo sólo a los indicadores salivales y un niño se registró como positivo sólo a los indicadores de tipo bacteriológico.

En esta población, el modelo que explicó mejor las asociaciones entre la experiencia de caries y los indicadores estudiados fue el modelo en el que se ponderó el género; las niñas tuvieron menos lesiones activas de caries, menor velocidad de acidificación salival y menor recuento de Lactobacillus, lo que explica que sus índices cariogénicos sean menores, mientras que los niños presentaron una morfología oclusal de mayor riesgo y menor flujo salival, que debe de haber influido en la prevalencia de la enfermedad.

Este proyecto ha sido financiado por la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Clave programática No. 3450402.

Referencias

1. Beck JD. Risk revisited. Commun Dent Oral Epidemiol. 1998; 26:220–5.         [ Links ]

2. Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Commun Dent Oral Epidemiol. 1998; 26: 361–71.         [ Links ]

3. Beck JD, Weintraub JA, Disney JA, Graves RC, Stamm JK, Kaste LM, et al. University of North Carolina caries risk assessment study: comparisons of high risk prediction, any risk prediction, and any risk etiologic models. Commun Dent Oral Epidemiol. 1992; 20: 313–21.         [ Links ]

4. Sánchez–Pérez L, Acosta–Gío E, Méndez–Ramírez I. A cluster analysis model for caries risk assessment. Arch Oral Biol. 2004; 49: 719–25.         [ Links ]

5. World Health Organization. Oral health surveys. Basic methods. 4a. ed. Geneva:World Health Organization; 1994.         [ Links ]

6. FDI, 1988; Federation Dentaire Internationale: Review of methods of identification of high caries risk groups and individuals.Technical Report No. 31. Int Dental J. 1988; 38: 177–89.         [ Links ]

7. Graves RC, Abernathy JR, Disney JA, Stamm JW, Bohannan HM. University of North Carolina caries risk assessment study. III. Multiple factors in caries prevalence.J Public Health Dent. 1991; 51: 134–43.         [ Links ]

8. Loesche WJ, Hockett RN, Syed SA.The predominant cultivable flora of tooth surface plaque removed from institutionalized subjects.Arch Oral Biol. 1972; 17: 1311–25.         [ Links ]

9. Loesche WJ, Straffon LH. Longitudinal investigation of the role of Streptococcus mutans in human fissure decay. Infect Immunol. 1979; 26: 498–507.         [ Links ]

10. Schaeken MJM, van der Hoeven JS, Franken HCM. Comparative recovery of Streptococcus mutans on five isolation media, including a new simple selective medium. J Dental Res. 1986; 65:906–8.         [ Links ]

11. Rogosa M, Mitchell JA,Wiseman R.A selective medium for the isolation and enumeration of oral Lactobacillus. J Dent Res. 1951; 30: 682–9.         [ Links ]

12. Snyder ML. Laboratory methods in the clinical evaluation of caries activity. J Am Dent Assoc. 1951; 42: 400–13.         [ Links ]

13. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries risk assessment. Int Dent J. 1999; 49: 15–26.         [ Links ]

14. Loesche W. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol Rev. 1986; 50: 353–80.         [ Links ]

15. Ekstrand KR. Structural analyses of plaque and caries in relation to the morphology of the groove – fossa system on erupting mandibular third molars. Caries Res. 1997; 31: 336–48.         [ Links ]

16. Arends J,Ten Bosch J. In vivo and remineralization of dental enamel. Leach SA, Edgar NM, editores. Demineralization and remineralization of teeth. England. I. R. L.: Press Oxford; 1983. p. 1–16.         [ Links ]

17. Hay DI, Moreno EC, Schlesinger DH. Phosphoprotein–inhibitors of calcium phosphate precipitation from salivary secretions. Inorg Perspect Biol Med. 1979; 2: 271–85.         [ Links ]

18. Tenovuo J. Salivary parameters of relevance for assessing caries activity in individuals and populations. Commun Dent Oral Epidemiol. 1997; 25: 82–6.         [ Links ]

19. Sánchez–Pérez TL, Sáenz MLP. Producción salival en niños de 7–12 años y su asociación con caries. Rev ADM. 1997; 54: 41–5.         [ Links ]

20. Birkhed D, Edwardsson S, Andersson H. Comparison among a dip slide test (Dentocult) plate count, and Snyder test for estimating number of lactobacilli in human saliva. J Dent Res. 1981; 60: 1832–41.         [ Links ]

21. Crossner CG, Unell L. Salivary Lactobacillus counts as a diagnostic and didactic tool in caries prevention. Commun Dent Oral Epidemiol. 1986; 14: 156–60.         [ Links ]

22. Sánchez–Pérez L, Acosta–Gío E. Caries risk assessment from dental plaque and salivary Streptococcus mutans counts on two culture media. Arch Oral Biol. 2001; 46: 49–55        [ Links ]

23. van Palenstein H, Matee MIN, van der Hoeven JS, Mikx FHM. Cariogenicity depends more on diet than the prevailing mutans streptococci species. J Dent Res. 1996; 75: 535–45.         [ Links ]

24. Crossner CG. Salivary Lactobacillus counts in the prediction of caries activity. Commun Dent Oral Epidemiol. 1981; 9: 182–90.         [ Links ]

25. Kristoffersson K, Grondahl HG, Bratthall D. The more Streptococcus mutans, the more caries on approximal surfaces. J Dent Res. 1985; 64: 58–61.         [ Links ]

26. Tanzer JM. On changing the cariogenic chemistry of coronal plaque. J Dent Res. 1989; 68: 1576–87.         [ Links ]

27. Sánchez–Pérez L, Sáenz–Martínez LP. Cuantificación del grupo mutans en saliva y placa en el medio MSB. Bol Med Hosp Infant Mex. 2001; 58: 694–702.         [ Links ]