Métodos de estratificación de riesgo en la cirugía de cardiopatías congénitas
Method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease
Juan Calderón–Colmenero,* Samuel Ramírez Marroquín,** Jorge Cervantes Salazar***
* Subjefe de Cardiología Pediátrica.
** Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular Pediátrica y de Cardiopatías Congénitas.
]]> *** Médico adjunto de Cirugía Cardiovascular Pediátrica y de Cardiopatías Congénitas.Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez México.
Correspondencia:
Dr. Juan Calderón–Colmenero.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
(INCICH, Juan Badiano Núm. 1 Sección XVI,
Tlalpan, 14080 México, D.F.)
E–mail: juanecalderon@yahoo.com.mx
]]> Recibido: 19 de junio de 2007
Resumen
En las últimas décadas se han desarrollado sistemas enfocados a estimar de una manera objetiva la eficiencia y calidad de los servicios médicos otorgados. En este tenor se han establecido sistemas para agrupar pacientes relacionados en su diagnóstico para facilitar la comparación de indicadores de funcionamiento, calidad y costos. En el caso de las cardiopatías congénitas y las opciones quirúrgicas para su corrección, ya se cuenta con métodos de estratificación de riesgo (RACHS–1 y Aristóteles), que aunque aún en proceso de evaluación y mejora, permiten estimar en forma más o menos precisa el resultado quirúrgico dependiendo tanto del tipo de cardiopatía, del tipo de reparación y de algunos otros elementos que influyen en el resultado final como lo son: peso, edad y anomalías asociadas principalmente. Creemos que los dos sistemas se complementan y que este tipo de sistemas de evaluación es el paso inicial para contar en México con una base de datos confiable que permita comparar los resultados obtenidos en las instituciones encargadas del manejo de pacientes con cardiopatías congénitas, con el propósito de incidir en políticas de salud institucionales y nacionales y que también sirva para compararnos con centros especializados en el extranjero.
Palabras clave: Factores de riesgo. Cirugía cardíaca. Cardiopatías congénitas.
Abstract
In the last decades, systems have been developed to measure more efficiently and objectively the medical services offered to the community. For this purpose, patients are grouped according to their pathology to facilitate comparison of functionality, costs, and quality among groups. For congenital heart diseases and their surgical treatment we have methods to establish risk stratification (RACHS–1 and Aristotle), which have allowed us to predict the surgical results taking account the congenital heart disease, the kind of repair, as well as factors, such as weight, age, and associated anormalies. We believe that both systems complement each other and that they constitute a first step for Mexico to have a reliable database to allow making comparisons among results of the different health institutes. The purpose is to affect the institutional and national health policies and to assess an instrument that might serve for comparison with foreign specialized centers.
Key words: Risk factors. Cardiac surgery. Congenital heart disease.
]]>Introducción
Las malformaciones cardíacas constituyen un grupo importante dentro de las malformaciones congénitas, con una incidencia que va de 2.17 a 12.3 con un promedio de 6 por cada 1,000 recién nacidos vivos, con múltiples variantes y combinaciones, lo que explica, en gran medida, que continúen siendo un reto diagnóstico y terapéutico.1,2
En las últimas décadas se han desarrollado sistemas enfocados a estimar de una manera objetiva la eficiencia y calidad de los servicios médicos otorgados en los hospitales. En ese tenor se han establecido sistemas para agrupar pacientes relacionados en su diagnóstico para facilitar la comparación en indicadores de funcionamiento, calidad y costos, aspectos, todos ellos, de suma importancia en la asistencia hospitalaria.3 Para el manejo de las cardiopatías congénitas existen alrededor de 140 procedimientos quirúrgicos, a los que habría que añadir los de cateterismo intervencionista, que las palian o corrigen. Por su elevada complejidad, producto del gran número de variantes de cardiopatías congénitas y dado el bajo volumen de cada una de ellas y como ya se mencionó la gran cantidad de procedimientos terapéuticos, ha sido difícil establecer tanto una nomenclatura como un sistema de estratificación de riesgos que sea aceptada en forma universal.
En la actualidad se dispone de una nomenclatura para las diversas cirugías cardiovasculares creada por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y la Sociedad de Cirujanos Torácicos de los Estados unidos de Norteamérica (STS) y dos métodos para estratificación de riesgo: RACHS–1 por sus siglas en inglés (Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery) y Aristóteles.4–9
El método de estratificación de riesgo RACHS–1 fue publicado en 2002 y se elaboró en base a un consenso de 11 reconocidas autoridades médicas que incluyó tanto a especialistas clínicos como cirujanos de nacionalidad norteamericana y que se sustentaron en información de múltiples instituciones. Este método incluye 79 tipos de cirugía cardíaca tanto a corazón abierto como cerradas y están divididas en 6 niveles o categorías de riesgo siendo 1 la de menor riesgo (cierre de comunicación interauricular o ligadura de persistencia del conducto arterioso) y 6 la de máximo riesgo (Cirugía de Norwood y Damus– Kaye–Stansel) (Apéndice I).
El promedio de riesgo de mortalidad para los diversos niveles de riesgo son: nivel 1: 0.4%; nivel 2: 3.8%; nivel 3: 8.5%; nivel 4: 19.4% y nivel 6: 47.7%. Por haber poca información, dado el escaso número de casos no se pudo estimar, para el nivel 5, el riesgo de mortalidad. Las cirugías incluidas en este nivel son: reparación de la válvula tricuspídea en neonato con anomalía de Ebstein y reparación de tronco arterioso común con interrupción del arco aórtico.7
La estratificación por el sistema de Aristóteles fue publicado en 2004 y en este consenso intervinieron cirujanos cardiovasculares de 23 países y de alrededor de 50 instituciones con el objetivo de evaluar la mortalidad hospitalaria pero, también, intentando definir más acuciosamente la complejidad de los diferentes procedimientos y estado clínico de los pacientes. Este sistema se basa en la nomenclatura de la EACTS y STS y está consensuado que permanezca sin cambios por períodos de 4 años y su actualización se lleve a cabo, de acuerdo a su validación con sustento en la base de datos Internacional, en los Congresos Mundiales de Cardiología Pediátrica y Cirugía Cardíaca9 (Apéndice II).
En este sistema se introduce el concepto de complejidad de un procedimiento quirúrgico que se conforma por la suma de mortalidad operatoria (< 30 días), morbilidad definido como el tiempo de estancia en cuidados intensivos y finalmente la dificultad técnica de la cirugía dividida en 5 rangos y que va de elemental hasta muy difícil. La evaluación de la complejidad consta de dos puntajes, el básico y el completo. El básico se aplica a cada uno de los 145 procedimientos quirúrgicos con una escala que va de 1.5 a 15 puntos y que se agrupan en 4 niveles de riesgo: 1: 1.5–5.9 puntos; 2: 6.0–7.9 puntos; 3: 8.0–9.9 puntos y 4: 10.0–15.0 puntos (Apéndice II).
El puntaje completo tiene como fin un ajuste de la complejidad de acuerdo a las características de los pacientes y se dividen en dos: factores dependientes y factores independientes. En el primer rubro se consideran variantes anatómicas, procedimientos asociados y edad. Para dar un ejemplo, en relación a la corrección total de tetralogía de Fallot que tiene un riesgo básico de 8 puntos, si existe emergencia de la descendente anterior de la coronaria derecha el puntaje ajustado se eleva 2.5 puntos para dar un total de 10.5 puntos que lo sitúa en otro nivel de complejidad. otro ejemplo sería la corrección anatómica tipo Jatene en la Transposición de grandes arterias que tiene un puntaje básico de 10.0 puntos en caso de requerir reparación del arco aórtico se incrementa a 13.0 puntos.
]]> Los factores independientes se dividen en: factores generales en los que se incluyen: Peso < 2.5 kg (2 puntos); prematurez de 32 a 35 semanas de gestación (2 puntos) y prematurez extrema < 32 semanas de gestación (4 puntos); Factores clínicos en donde se engloban aquellas variables presentes en un lapso máximo de 48 horas antes de la cirugía e incluyen la presencia de acidosis metabólica con pH < 7.2 ó lactato > 4 mmol/L (3 puntos); disfunción miocárdica FE < 25% (2 puntos); taquicardia ventricular (0.5 puntos); ventilación mecánica para manejo de falla cardíaca (2 puntos); hipertensión pulmonar > 6 UW, por mencionar sólo algunas; Factores extracardíacos como hidrocefalia (0.5 puntos); alteraciones cromosómicas o genéticas como el síndrome de Down (1 punto) o microdeleción del cromosoma 22 (1 punto) y Factores quirúrgicos como la reoperación (2 puntos); la esternotomía de mínima invasión (0.5 puntos), entre otros. En base a lo anterior, de un puntaje en el básico máximo de 15 puntos, en el completo se eleva en dos niveles más de complejidad comprendiendo el nivel 5 de 15.1 a 20 puntos y el nivel 6 de 20 a 25 puntos.El RACHS–1 no fue diseñado con el fin de predecir la mortalidad en un paciente determinado sino como un sistema que permitiera comparar a grupos de pacientes en diferentes instituciones. El sistema Aristóteles, por otra parte, está encaminado a definir la complejidad y los riesgos en cada paciente y permitir, por lo tanto, una autoevaluación pero también, intenta ser una herramienta que permita la comparación entre instituciones hospitalarias.
Diversas investigaciones han tenido como objetivo validar ambos sistemas de estratificación de riesgo (RACHS–1 y Aristóteles). En un estudio realizado en Inglaterra por Kang y colaboradores para la validación del estudio de RACHS–1 que abarcó 1,085 cirugías a corazón abierto consecutivas, con una mortalidad global de 51 pacientes (4.7%) encontraron que las variables independientes preoperatorias de mortalidad fueron edad (p < 0.002) y RACHS–1 (p < 0.001) y, transoperatoria el tiempo de circulación extracorpórea (p < 0.0001).10
Este mismo grupo procedió a validar, de forma retrospectiva, el puntaje Aristóteles y compararlo con el RACHS–1, en el mismo grupo de pacientes que abarcaban 1,085 cirugías con circulación extracorpórea, llegando a la conclusión que el método de estratificación RACHS–1 es un poderoso predictor de mortalidad (p < 0.001) siendo también, pero en menor medida, el puntaje de Aristóteles que estuvo asociado con la mortalidad con una p < 0.03. Los autores sugirieron modificar la ecuación propuesta por el método de Aristóteles de Desempeño quirúrgico = complejidad x sobrevida, por la siguiente Desempeño quirúrgico= complejidad/mortalidad.11
En el Hospital de Niños Enfermos de Toronto en Canadá, Al–Radi y colaboradores también compararon ambos métodos de estratificación de riesgo (Aristóteles y RACHS–1) analizando todas las cirugías cardíacas realizadas en dicha institución de 1982 a 2004 (13,675 cirugías) y la compararon con la mortalidad y la estancia hospitalaria. Los investigadores concluyeron que el valorpredictivo de RACHS–1 era mejor en comparación al Puntaje de Aristóteles.12
Macé y colaboradores en Nancy, Francia evaluaron ambos sistemas, en una muestra de 201 pacientes que incluían tanto pacientes pediátricos (164) como adultos (37) con una sobrevida del 97.56% (IC 95%: 93.9–99.1), llegando a la conclusión que el sistema Aristóteles permitía una mejor estratificación que el sistema RACHS–1.13 En Colombia se realizó un estudio cooperativo de los Centros Cardiovasculares más importantes en ese país, en un período que fue del 2001 al 2003 y en el que se incluyó a 3,161 pacientes para evaluar el sistema de estratificación de RACHS–1. El mayor número de cirugías, 2,320 pacientes, correspondió a la categoría I y II (38.2 y 35.1% respectivamente) y de las categorías III y IV se intervinieron 841 pacientes que correspondieron al 26.6% del total. Los datos de las categorías 5 y 6 no se tuvieron en cuenta en este estudio debido al escaso número de pacientes disponibles. La mortalidad por categorías fue de 0.66% (± 0.0002) para la categoría I; 7.21% (± 0.002) para la categoría II; 20.73% (± 0.006) para la categoría III y de 33.86% (± 0.019) para la categoría IV. No encontrando diferencias estadísticamente significativas en las cuatro Instituciones participantes. Los autores comentan que se observó una disminución progresiva de la mortalidad en el período de tiempo estudiado de 10.9% en el 2001, 8.6% en el 2002 y 7.7% en el 2003.14
Holm–Larsen y colaboradores en Dinamarca en un centro con un menor volumen quirúrgico, aplicaron la clasificación de RACHS–1 en pacientes atendidos de enero de 1996 a diciembre 2002 con el fin de correlacionar la mortalidad y determinar la estancia en sala de cuidados intensivos con los niveles de riesgo. Los diferentes niveles de riesgo estuvieron distribuidos en la forma siguiente: nivel 1: 18.4%; nivel 2:37.4%; nivel 3: 34.6%, nivel 4: 8.2%, nivel 5:0% y nivel 6: 1.5%. La conclusión a la que llegan los autores, es que la posibilidad de predecir la mortalidad hospitalaria fue similar a las referidas en instituciones que manejan un mayor volumen de cirugías y encontraron correlación entre nivel de RACHS–1 y estancia en terapia intensiva.15
En Hannover, Alemania, Boethig y colaboradores también evaluaron el sistema RACHS–1 de 1996 a 2002 e incluyeron a 4,370 pacientes y encontraron que la capacidad de predicción era similar a la referida en hospitales norteamericanos. En cuanto al tiempo de estancia en sala de terapia intensiva encontraron que se elevaba de manera exponencial de acuerdo al nivel de riesgo de RACHS–1, pero que era capaz de predecir, dicho tiempo de estancia, sólo en el 13.5% del grupo sobreviviente.16
Welke y colaboradores realizaron un estudio con la base de datos de 11 instituciones donde laboran cirujanos miembros de la Sociedad de Cirujanos de Cardiopatías Congénitas (CHSS por sus siglas en inglés). De los 16,800 procedimientos quirúrgicos realizados, 12,672 (76%) pudieron ser colocados en los diversos niveles del sistema RACHS–1. La mortalidad general fue del 2.9%, pero se observó un descenso significativo, con respecto al reporte de Jenkins y colaboradores,7 en los diferentes niveles de riesgo de la siguiente forma: nivel 1: 4 vs 0.7%; nivel 2: 3.8 vs 0.9%, nivel 3 8.5 vs 2.7%, nivel 4: 19.4 vs 7.7%, el nivel 5 no pudo ser aplicable y el nivel 6: 47.7 vs 17.2%. El mayor volumen de cirugías de algunas instituciones no se correlacionó con la mortalidad operatoria.17
Con la información ya referida, entre otros aspectos, se puede observar un descenso en la mortalidad operatoria a pesar del incremento en la complejidad de los pacientes intervenidos. La falta de correlación entre la cantidad de cirugías practicadas en cada Institución y la mortalidad sugiere la existencia de otros factores que determinan los resultados en estos centros de alta especialidad, y que requieren ser establecidos mediante investigaciones multicéntricas.
]]> El poder disponer de una base de datos para la cirugía de cardiopatías congénitas practicada en México, tiene sustento en la necesidad de tener información propia que sirva para evaluar los resultados obtenidos en cada institución, a través del tiempo, así como permitir comparar las diferentes instituciones dedicadas al manejo de éste tipo de pacientes. De acuerdo a esa información se puede incidir en políticas institucionales y nacionales y permitir una comparación sólida con Centros Hospitalarios Especializados extranjeros. Con la información hasta el momento disponible, consideramos que ambos sistemas de estratificación de riesgo son herramientas indispensables y esenciales para la evaluación de los resultados quirúrgicos en las cardiopatías congénitas y deben ser utilizadas en nuestras instituciones, pero para caracterizar mejor la complejidad de los pacientes que son atendidos en nuestro medio y que incluyen diversos factores como la desnutrición, la referencia tardía, por mencionar algunos de ellos, hacen necesario el utilizar escalas como la de Aristóteles que pueden permitir una evaluación más precisa de la influencia de estos y otros factores en los resultados quirúrgicos.
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