Toracoscopía rígida en el manejo del hemotórax traumático coagulado
Rigid thoracoscopy in the management of clotted traumatic hemothorax
Rafael Andrade–Alegre* Gaspar Perez Jimenez* Aldo Ávila*
* Sección de Cirugía Torácica, Hospital Santo Tomás. Panamá,
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 03–VIII–2005
Aceptado:27–IX–2005
RESUMEN
]]> Introducción: El tratamiento moderno del hemotórax traumático coagulado implica su evacuación temprana y el uso de técnicas mínimamente invasivas. El objetivo de este trabajo es evaluar el resultado de la toracoscopía rígida o sin video en la evacuación del hemotórax coagulado traumático.Material y métodos: Estudio descriptivo, prospectivo de 15 enfermos, 13 hombres y 2 mujeres con edad promedio de 25.5 años en los que se realizó evacuación de hemotórax traumático coagulado de siete o menos días de evolución mediante toracoscopía rígida con mediastinoscopio de Carlens. La operación se llevó a cabo por una o dos incisiones de 2.5 cm. En ninguno se utilizó intubación endotraqueal de doble luz.
Resultados: La etiología fue de heridas por arma blanca en 9, proyectil de arma de fuego en 5 y en 1 por trauma cerrado. Además del hemotórax coagulado se encontraron perforación del diafragma en 3, laceración hepática en 1, y laceración pulmonar en otro. Se realizó incisión accesoria en 4 y una fue convertida a toracotomía limitada por dificultad técnica. El tiempo quirúrgico promedio fue de 53.3 min. No hubo mortalidad y la morbilidad fue 1 caso de neumonía (6.6%). El promedio de estancia posoperatoría fue de 3.8 días. El costo estimado fue de 528 dólares americanos.
Conclusiones: La toracoscopía rígida con mediastinoscopio de Carlens es un excelente método para evacuar el hemotórax traumático coagulado, con las ventajas de simplicidad en el equipo, menor costo y no necesitar intubación endotraqueal de doble luz. El procedimiento debe ser considerado en el manejo del hemotórax coagulado traumático de siete días o menos de evolución.
Palabras clave: Trauma torácico, toracoscopfa rígida, videotoracoscopía, hemotórax traumático coagulado, mediastinoscopio.
ABSTRACT
Introduction: Modern treatment of clotted traumatic hemothorax involves early evacuation and the use of minimally invasive techniques. The objective of this paper is to evaluate the results of rigid non–video thoracoscopy in the management of clotted traumatic hemothorax.
Material and methods: In this prospective work, 15 consecutive patients, 13 men and 2 women, average age 25.5 years, were submitted to evacuation of a clotted traumatic hemothorax within 7 days or less of injury by means of rigid non–video thoracoscopy with a Carlens mediastinoscope through 1 or 2 one inch incisions under general anesthesia using a single lumen endotracheal tube.
Results: Etiology were stab wounds in 9, gunshot wounds in 5 and blunt trauma in 1. Associated findings were diaphragmatic perforations in 3, hepatic laceration in 1 and pulmonary laceration in 1. An accessory incision was necessary in 4 cases, and 1 patient was converted to a limited thoracotomy due to technical difficulties. Average surgical time was 53.3 min. There was no mortality; one patient developed pneumoniae (6.6%). Average post–operative stay was 3.8 days. Estimated cost was 528 US dlls.
]]> Conclusions: Rigid non–video thoracoscopy using a Carlens mediastinoscope is an excellent method for the evacuation of clotted traumatic hemothorax with the advantages of simplicity of the equipment, diminished costs and the avoidance of double lumen endotracheal intubation. Rigid thoracoscopy should be considered in the management of short term, seven days or less, clotted traumatic hemothorax.Key words: Thoracic trauma, rigid thoracoscopy, videothoracoscopy, clotted traumatic hemothorax, mediastinoscope.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del hemotórax traumático coagulado ha variado de una conducta expectante a una conducta más agresiva y temprana1–4. Por otro lado, el renovado interés en la toracoscopía de Jacobeus5 ha dado lugar a nuevas indicaciones quirúrgicas, siendo la evacuación del hemotórax coagulado una de ellas. Las técnicas mínimamente invasivas ofrecen al paciente un menor tiempo hospitalario, menor dolor posoperatorio y la posibilidad de reintegrarse más temprano a sus actividades habituales6,7.
Objetivo. Evaluar el resultado de la toracoscopía rígida sin video8, en el manejo del hemotórax traumático coagulado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este es un estudio descriptivo y prospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de hemotórax traumático coagulado, tratados mediante toracoscopía rígida de enero de 1996 ajunio de 2003. Durante el periodo hubo 39 enfermos con diagnóstico de hemotórax traumático coagulado de los cuales, 22 fueron tratados mediante toracotomía limitada o estándar, 1 por videotoracoscopía y 16 por toracoscopía rígida. La decisión de abordar al paciente por toracoscopía o toracotomía se basó en el tiempo de evolución: los pacientes con siete o menos días del trauma eran tratados por toracoscopía y el resto mediante toracotomía. Uno de los 16 pacientes fue excluido del estudio por tener 10 días de evolución al momento de la toracoscopía. De los 15, 13 son hombres y 2 mujeres de 17 a 41 años, promedio 25.5 años; el diagnóstico se hizo de forma temprana, en casos de duda diagnóstica se utilizó tomografía computada del tórax (TAC). El protocolo operatorio fue el siguiente: a todos se les realizó intubación orotraqueal con tubo convencional de una luz; en ninguno se utilizó tubo de doble luz. La toracoscopía se realizó mediante mediastinoscopio de Carlens (Storz, tamaño 17 cm, serie 10970 B) (Figura 1) por una o dos incisiones de 2.5 cm o menos. En caso necesario se utilizó una incisión accesoria de 6 cm sin emplear separador costal. Para el manejo del dolor posoperatorio se usaron inicialmente analgésicos parenterales y después orales. Se calculó el costo del tiempo en el quirófano y del día/cama posoperatorio con base en los datos de la Oficina de Costos del Hospital Santo Tomás (Panamá).
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RESULTADOS
La etiología del hemotórax coagulado fue por heridas de arma blanca en 9, 5 por proyectil de arma de fuego y 1 por trauma cerrado. Todos fueron operados dentro de los primeros 7 días del traumatismo, según el protocolo establecido. Los hallazgos quirúrgicos, además del hemotórax coagulado, fueron perforaciones del diafragma en 3, laceración hepática en 1 y laceración pulmonar en otro. En 4 fue necesario utilizar una incisión accesoria de 6 cm para reparar las lesiones encontradas. Un enfermo se convirtió a toracotomía limitada por dificultades técnicas. El tiempo quirúrgico promedio fue de 53 min (rango de 35 a 60 min). Hubo una neumonía como complicación posoperatoria (6.6%); no hubo mortalidad. El promedio de estancia posoperatorio fue de 3.8 días (rango de 2 a 9). No se presentaron complicaciones tardías.
El costo promedio de estos casos, tomando en cuenta las variables de tiempo de quirófano y los días posoperatorios, fue de 528 dólares americanos.
DISCUSIÓN
La cirugía mínimamente invasiva ha tenido gran auge en los últimos años y sus indicaciones continúan expandiéndose9. La evacuación del hemotórax traumático coagulado es una de ellas y debe realizarse de forma temprana para ser más efectiva10–12. Dejar que un hemotórax coagulado evolucione en el tiempo, puede conducir a la formación de una corteza pleural gruesa y al desarrollo de empiema crónico, puede ameritar toracotomía formal13,14, con el consiguiente aumento de los costos, días/hospital y retraso en la integración del paciente a las actividades cotidianas6,11. Se requiere de un tratamiento temprano, y varios autores consideran como temprano hasta siete días4,12. El diagnóstico, sin embargo, puede resultar difícil si tomamos en cuenta los diagnósticos diferenciales: contusión pulmonar, atelectasia e incluso procesos infecciosos agregados. En este sentido, la TAC ha sido de mucha utilidad complementando la información clínica y de la radiografía de tórax, aunque Velmahos, en un estudio prospectivo, mostró que la TAC fue mucho más sensible que la radiografía de tórax para determinar la presencia de hemotórax coagulado15.
Nuestro abordaje mediante toracoscopía rígida es significativamente menos invasivo que la toracotomía limitada o estándar. En un trabajo previo16 encontramos que, para los pacientes abordados por toracotomía, el tiempo de sala de operaciones, el tiempo de estancia hospitalaria y los costos fueron mayores. Tomando en cuenta estas mismas variables, tiempo de quirófano y días posoperatorios en el hospital, la toracoscopía rígida promedio cuesta 528 dólares americanos y la toracotomía limitada o estándar 887.50 dólares. Para el control del dolor en las toracotomías se utiliza, por regla general, analgesia epidural (no utilizada en ninguna de las toracoscopías).
Consideramos que la toracoscopía rígida tiene ciertas ventajas en relación con la videotoracoscopía, específicamente en el manejo del hemotórax traumático coagulado de corta evolución: simplicidad del equipo, no se requiere de intubación de doble luz por lo que se usan tubos orotraqueales convencionales, lo que da como resultado un menor tiempo de preparación en la sala de operaciones y menores costos17,18; Cerfolio encontró que la intubación de doble luz cuesta 7.5 veces más que la intubación orotraqueal convencional19. La toracoscopía rígida puede, además, utilizarse en casos donde la videotoracoscopía está contraindicada, como en el caso de obliteración de los espacios pleurales, inhabilidad para tolerar ventilación selectiva o imposibilidad de colocar tubo endotraqueal de doble luz o bloqueador bronquial8.
]]> Nuestros resultados en lo que se refiere a tiempo quirúrgico, morbilidad, mortalidad, días de estancia posoperatoria y número de conversiones a toracotomía son similares a los reportes de Meyer6, Vassiliu10 y Heniford11 en la evacuación del hemotórax coagulado, pero mediante videotoracoscopía. Para determinar qué abordaje mínimamente invasivo es el de mejor relación costo–beneficio, proponemos realizar un estudio analítico, controlado y aleatorizado.
CONCLUSIONES
Presentamos nuestra experiencia con 15 casos de toracoscopía rígida para la evacuación del hemotórax traumático coagulado. Esta cifra no está lejos de la experiencia de otros cirujanos que utilizan videotoracoscopía en el manejo del hemotórax traumático coagulado6,11,20.
La toracoscopía rígida es un excelente método para evacuar el hemotórax traumático coagulado, con la ventaja de simplicidad en el equipo, menor costo y no necesitar intubación de doble luz, por lo que debe ser considerada en el tratamiento del hemotórax coagulado de corta evolución.
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