Intervenciones con padres de familia para modificar el comportamiento sexual en adolescentes

Interventions involving parents in order to impact adolescent sexual behavior

Erika E Atienzo, MC^I; Lourdes Campero, MEd^I; Fátima Estrada, MC^I; Caroline Rouse, MD^II; Dilys Walker, MD^III

^IDirección de Salud Reproductiva, Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
^IIEscuela de Medicina, Dirección de Gineco-obstetricia, Universidad de Washington. Seattle, Washington, EUA ]]> ^IIIEscuela de Salud Pública, Universidad de Washington. Seattle, Washington, EUA

Solicitud de sobretiros

RESUMEN

OBJETIVO: Revisar los efectos de intervenciones educativas que incorporan a padres de familia, para modificar el comportamiento sexual de sus hijos adolescentes.
MATERIAL Y MÉTODOS: Búsqueda sistemática en cinco bases de datos electrónicas de estudios de evaluación de intervenciones educativas con padres (2002-2009).
RESULTADOS: Diecinueve publicaciones evalúan a 15 programas que cumplen con los criterios de selección. Éstas encuentran un aumento en las intenciones de retrasar las relaciones sexuales y de usar anticonceptivos, reducción en el auto-reporte de relaciones sexuales e incremento en el uso de condón. También se encuentran resultados positivos en factores individuales protectores como conocimientos y actitudes; y en factores familiares como comunicación padres-hijos, percepción de reglas, monitoreo/supervisión de los padres y apoyo familiar.
CONCLUSIONES: Las intervenciones educativas que incluyen a padres de familia favorecen comportamientos sexuales saludables en los adolescentes. La participación de padres es un elemento que puede ser incluido en cualquier intervención para adolescentes.

Palabras clave: adolescentes; padres; comportamiento sexual; estudios de intervención

OBJECTIVE: To examine the effects of educational interventions that incorporate parent participation to modify adolescent sexual behavior.
MATERIAL AND METHODS: We conducted a systematic search of 5 electronic databases for articles published between 2002 and 2009 that evaluated educational interventions involving parents.
RESULTS: Nineteen articles evaluated 15 interventions that met all the criteria for inclusion. They found a significant increase in adolescents' intentions to postpone sexual intercourse and use contraceptives, a reduction in self-reported sexual relations and an increase in condom use. Positive results were also found for individual protective factors such as knowledge and attitude, and family factors such as parent-child communication, perception of rules, monitoring/supervision by parents and family support.
CONCLUSIÓN: Educational interventions that include parents support healthy sexual behavior among adolescents. Parental participation can be included in any intervention aimed at adolescents.

Key words: adolescents; parents; sexual behavior; intervention studies

La población de jóvenes entre 12 y 24 años que existe actualmente es la más grande de todos los tiempos, con un total de 1.5 billones. Esta generación se encuentra expuesta a problemas de salud propios de la edad y de la realidad social contemporánea como los trastornos alimentarios, alcoholismo, drogadicción, infecciones de transmisión sexual (ITS) y embarazo adolescente no planeado.¹

Actualmente, 45% de las nuevas infecciones de VIH ocurren en población de 15-24 años.² Asimismo, si bien en los últimos años la tasa de embarazo adolescente ha decrecido, en países en desarrollo éste representa aún una proporción elevada.^3,4 En 2007, en América Latina (AL) 18% de los nacidos vivos fue de madre de menos de 20 años.⁵

Un enfoque alternativo en la educación sexual de los adolescentes es involucrar a los padres de familia como educadores en sexualidad.⁹ Ellos son agentes de socialización al modelar actitudes y conductas que los hijos pueden aprender y reproducir.¹⁰ Si se parte de la idea de que los padres son o debieran ser 'cuidadores' y motivadores de comportamientos saludables en sus hijos, el comportamiento sexual debería ser incluido.

Aun cuando los padres pudieran sentir vergüenza al hablar con sus hijos de la reproducción y prevención, o pudieran tener información incorrecta sobre estos temas^*, esto no es irremediable. Algunos estudios han señalado que cuando se les capacita, éstos pueden promover una comunicación eficaz.^11-13 En 2002 se publicaron dos revisiones sistemáticas de intervenciones que incluyen participación de los padres de familia para modificar comportamiento sexual o factores asociados a éste en adolescentes. Éstas examinan los efectos en la comunicación padres–hijos y aspectos vinculados a la salud sexual de los adolescentes; se encontraron resultados importantes y positivos, pero no siempre contundentes sobre su impacto en el comportamiento sexual.^14,15

Este artículo actualiza la evidencia en relación con intervenciones que incorporan un componente de participación de padres de familia, evaluadas después de 2002 y hasta 2009. Se señala su impacto en el comportamiento sexual de los adolescentes e identifica particularmente el tipo de variables con que lo miden. También analiza cómo sus resultados se diferencian de los encontrados casi una década atrás.

Material y métodos

Revisión sistemática de estudios de intervenciones educativas con participación de padres, que evalúen su efecto en variables de comportamiento sexual de los adolescentes.

Revisión de la literatura

La búsqueda se realizó en las bases de datos electrónicas: PubMed-Medline, Psycinfo, Eric, Cochrane Library y Cinahl, utilizando combinaciones de las palabras 'sex' 'intervention' 'education' 'adolescent' 'prevention' 'parent' 'sexual behavior' 'pregnancy' 'sexually transmitted infections'. Además, se rastrearon publicaciones relacionadas con el tema de este estudio, identificadas en las referencias de trabajos seleccionados en la búsqueda electrónica.

Criterios de Inclusión

Variables de comportamiento sexual consideradas: prácticas sexuales no coitales, inicio/frecuencia de relaciones sexuales (o abstinencia), uso de condón u otro método anticonceptivo y prevalencia de ITS/embarazos. Se consideró también la intención de comportamiento sexual, es decir, la pretensión de realizar cualquiera de los comportamientos señalados. Se considera adolescentes a población de 10 a 19 años.

Revisión de los estudios

Se excluyeron revisiones sistemáticas, estudios con resultados sólo de padres, y/o que no midieran efectos en el comportamiento de los adolescentes. En los artículos elegibles se analizaron: estrategias empleadas, marco conceptual, población objetivo, participación de los padres, variables de resultado, tiempo de seguimiento y efectos encontrados. Algunas variables se renombraron con la finalidad de clasificarlas dentro de los indicadores de impacto considerados en esta revisión. Para esta clasificación, se revisaron las definiciones operacionales de las variables en los estudios, y a partir de esto se incluyeron bajo categorías generales (por ejemplo actitudes o conocimiento sobre salud sexual).

Resultados

De una revisión extensa, 19 artículos^16-34 cumplieron los criterios de inclusión y muestran la evaluación de efecto de 15 intervenciones. Sólo uno se publicó en español y el resto en inglés. Adicionalmente, se consultaron cinco artículos que describen con detalle el contenido de algunas intervenciones, sin presentar una evaluación de impacto.^35-39 Estos no forman parte de los resultados descritos a continuación.

Diseño de las intervenciones

En el cuadro I se enlistan las intervenciones revisadas y en el cuadro II se describe su diseño. Se utiliza un nombre abreviado para identificar cada intervención (referido en los cuadros I y II).

Lugar y población de estudio. Las intervenciones se implementaron mayoritariamente en Estados Unidos; sólo una se realizó en México y otra en las Bahamas. De las 13 intervenciones estadounidenses, seis se dirigieron a adolescentes afroamericanos y dos a población hispana. De todas, sólo dos intervenciones se enfocaron a un solo sexo.

Tipos de intervenciones implementadas. Un factor común en 8 de 15 programas fue: a) la implementación de intervenciones previamente evaluadas en combinación con un nuevo componente que incluye participación de los padres (FU + PATH, FOK + ImPACT, FOYC + CImPACT); o b) la implementación de una intervención en dos o más modalidades de aplicación (Keepin' It REAL, MDRR, PMP, PWC, PARE).

La participación de los padres es variada; se encuentran intervenciones dirigidas a: a) padres y adolescentes (FU, FU + PATH, Keepin' It REAL, PWC, RR VIH/SIDA, SDC + SCI, SAAF, PARE); b) principalmente a adolescentes con participación de los padres en alguna sesión/actividad (FOK + ImPACT, FOYC + CImPACT); c) principalmente a padres con participación de los adolescentes en alguna sesión/actividad (PMP, REAL MEN); y d) sólo para padres/madres (MDRR, SSFL).

Estrategias y actividades utilizadas. Destacan los grupos de discusión, videos, ejercicios de role-play y dinámicas menos comunes como el envío de cartas a los padres (Safer Choices) o CD (SSFL) con información y consejos para comunicarse con los hijos sobre prevención. Algunos optan por tareas para realizar en casa, apoyándose en materiales (como libros) entregados a las familias.

En muchas intervenciones se busca fomentar la comunicación padres-hijos sobre prevención de ITS/VIH/embarazos, añadiendo ejercicios de habilidades de comunicación para padres. Nueve intervenciones incluyen un componente específico sobre condones o anticonceptivos, sin evidencia de su acceso a adolescentes o padres.

Diseños de estudio y análisis

Para la evaluación de efecto, todos los estudios utilizan un diseño experimental con distintas modalidades en la aleatorización al grupo intervención o control. Principalmente se recurre a la aleatorización de familias (n= 6), aunque también se utiliza aleatorización por sitios (n= 5) y por escuelas (n= 4). Algunos estudios recurren además a una estratificación de las características de los participantes que es considerada en la aleatorización (n= 5). En la mitad de los estudios se realizan análisis con intención de tratar (n= 7).

Seguimiento, variables de resultado y efectos. El intervalo entre la conclusión del programa y el seguimiento varía desde menos de un mes hasta más de 25 meses. En la figura 1 se observan las variables medidas en las intervenciones. Seis miden intenciones y 12 algún comportamiento.

En el cuadro III se observan los efectos de las intervenciones en el comportamiento sexual de los adolescentes. Se muestran sólo resultados estadísticamente significativos. Por efectos positivos se entiende: a) la reducción de comportamientos sexuales de riesgo: proporción que reporta haber tenido o iniciado las relaciones sexuales o no usar condón, prevalencia de ITS o embarazo e intenciones de tener relaciones sexuales; y b) al incremento en comportamientos o factores protectores: uso de condón, abstinencia, intenciones de retrasar las relaciones sexuales y/o de utilizar anticonceptivos. A continuación se describen los resultados principales.

Intenciones. En total, 4 de 6 (4/6) estudios que evalúan las intenciones sobre relaciones sexuales (intenciones de rechazarlas, de retrasarlas o tenerlas) encuentran un efecto positivo, uno de ellos hasta después de los 25 meses (SAAF); dos más evalúan intenciones de utilizar anticonceptivos, con resultados positivos (2/2) (cuadro III). De las seis intervenciones que impactaron en las intenciones, sólo dos se basan explícitamente en la Teoría de la acción razonada o de la Conducta Planeada (MDRR y RR VIH/SIDA).

Otro tipo de variables. De manera adicional se identificó la inclusión y evaluación de factores individuales y familiares asociados al comportamiento sexual en adolescentes. Entre los factores individuales se encuentran efectos positivos en el conocimiento sobre salud sexual (4/4), actitudes (1/2), asertividad (1/1), autoconcepto y/o orgullo de sí mismo (1/1), percepción de riesgo (1/1) y comunicación con otras personas (diferentes a los padres) sobre sexualidad (1/1). Tres de cinco estudios (3/5) que miden autoeficacia encuentran un impacto positivo, uno de ellos entre 13 y 24 meses después (FOK + ImPACT).

Entre los familiares, se evalúan mayoritariamente diferentes dimensiones de la comunicación padres-hijos sobre sexualidad, encontrándose efectos positivos en la frecuencia de comunicación (3/6), uno de ellos después de 25 meses (FU + PATH); y en la percepción de apertura de los padres hacia la comunicación (1/1). PARE encontró un efecto negativo, reportando menor frecuencia de comunicación postintervención. Se hallaron resultados positivos en la percepción de reglas impuestas por los padres (2/2), el monitoreo/supervisión (1/1) y apoyo familiar (1/2) (resultados no mostrados).

Discusión

Esta revisión sistemática aporta evidencia en relación con el impacto de intervenciones que involucran a los padres de familia en la educación sexual de sus hijos, mostrando su efecto en el comportamiento sexual de los adolescentes, principalmente en cuanto a un mayor uso de condón. En la mayoría de las intervenciones que midieron variables concernientes a las relaciones sexuales, se observa un efecto positivo, por ejemplo en el retraso en su inicio. También se identifica un efecto positivo sobre las intenciones de retrasar o rechazar las relaciones sexuales y/o de usar anticonceptivos; esto es alentador considerando que las intenciones son determinantes de la conducta.⁴⁰

Varias de las intervenciones incluidas, además de medir impacto en comportamiento sexual, buscaron incidir en algún otro tipo de factor asociado a este comportamiento, particularmente en los conocimientos y en la comunicación padres-hijos sobre salud sexual. El efecto positivo en este ámbito es valioso dado el importante rol que tienen elementos individuales, familiares y contextuales, como antecedente del comportamiento sexual en adolescentes.⁴¹

En relación con esto último, existe amplia documentación de intervenciones para fomentar factores protectores del comportamiento sexual, pero como señalábamos, en esta revisión se prioriza el impacto en comportamiento sexual, por lo que se excluyen aquellas otras intervenciones. Bajo dicha priorización es posible que existan estudios que, aún cuando evalúan su efecto en alguna conducta sexual, no fueron identificados en la búsqueda sistemática por dirigirse a comportamiento de riesgo en general (consumo de sustancias, delincuencia, etc.).

Reconocemos que en la revisión de intervenciones no se identifican cuántos de estos programas tienen un currículo basado en abstinencia; no obstante, más de la mitad de ellas incluyen un componente de anticonceptivos, por tanto sabemos que éstas no se tratan de programas basados en abstinencia.

Las revisiones publicadas en el 2002 por Kirby & Miller¹⁴ y por Meschke, Bartholome & Zentall¹⁵ proporcionan una amplia descripción y evaluación de las intervenciones con un componente de padres que hasta ese entonces se habían implementado; el análisis que aquí se presenta, además de proporcionar información actualizada, se diferencia de dichos trabajos en ciertos aspectos señalados a continuación.

Primero: el diseño de muchos estudios en décadas pasadas era poco riguroso.¹⁴ Aún cuando los estudios más recientes aquí analizados consideran diseños experimentales, la medición de variables más 'duras', a mayor plazo y técnicas estadísticas sofisticadas, permite garantizar resultados más favorables y confiables.

Segundo: los programas para prevenir VIH/ITS y comportamientos de riesgo en adolescentes se han diseñado desde diferentes enfoques. La primera generación de dichos programas se orientó a informar sobre la forma de transmisión del VIH. Posteriormente, y de acuerdo con las teorías sociales del comportamiento, se incluyó el desarrollo de habilidades. Actualmente, la tercera generación rescata el papel que juegan los procesos familiares⁹ como un área de influencia en el desarrollo de los adolescentes.⁴² Las diferencias en los resultados encontrados entre uno y otro período de estudio pueden asociarse a la caracterización y enfoque de las intervenciones, lo que se refleja en diferentes niveles de impacto.

Tercero: debido a que la literatura sobre determinantes de comportamientos en adolescentes es extensa, sólida y con más difusión, aquellos interesados en diseñar intervenciones pueden incorporar elementos ya reconocidos por tener una influencia positiva, lo que amplía así la posibilidad de lograr los efectos buscados.⁴¹

Cuarto: hay una tendencia a conjuntar, por un lado, intervenciones para adolescentes que han sido ampliamente utilizadas con éxito en años anteriores, y por otro, a incluir un nuevo componente que es la participación de los padres; por ejemplo FU + PATH⁴³ y FOK + ImPACT.⁴⁴ Éstas encuentran efectos positivos en variables importantes de comportamiento. Los resultados positivos podrían ser un efecto combinado y no sólo un impacto atribuible a la participación de los padres.

Existe más experiencia y conocimiento sobre el cómo trabajar ciertos elementos en intervenciones con padres; sin embargo aquellos que recientemente han diseñado éstas aún reportan que su diseño y evaluación no es tarea fácil, y enfrentan retos similares a los de años atrás. Entre otros, aún existe el desafío de lograr que los padres asistan y/o permanezcan en sesiones de entrenamiento.³² Esto es importante ya que las consecuencias de la poca colaboración, la participación inconstante y las pérdidas de los participantes afectan al volumen de padres capacitados y al diálogo sobre estos temas con sus hijos. Ambos aspectos impactan negativamente a la hora de evaluar las intervenciones.

Para contrarrestar la situación señalada, se usa amplia variedad de estrategias. Las intervenciones se implementan en escuelas para tener acceso 'fácil' hacia los participantes, lo que limita la generalización de los resultados. A su vez, la heterogeneidad en los análisis estadísticos que buscan disminuir efectos por pérdidas de participantes hace difícil comparar los resultados entre los estudios. Por otro lado, con frecuencia el manejo de las variables en los análisis estadísticos de diferentes mediciones se hace de distinta manera, lo que afecta la comparación de los resultados reportados entre una y otra medición. Por ejemplo, una variable no se reporta en todas las mediciones, o bien, en algunos casos se reporta como variable mediadora y en otros como resultado.

Otro reto que se presenta invariablemente –y por razones obvias de costeo– es la situación de que las mediciones se basan en el autorreporte y no en indicadores duros como marcadores biológicos que podrían referir a resultados directos en el comportamiento de los adolescentes por ejemplo ITS y/o embarazo. Los estudios que miden prevalencia la obtienen por autorreporte.

También hay que considerar los costos que una intervención requiere, particularmente cuando se quiere trabajar en países con menores recursos. Por ejemplo, se propone utilizar materiales y formatos de intervención autoadministrables como CD³⁰ o libros de tareas,²⁶ sin embargo, la adquisición de estos materiales no siempre es posible de absorber con recursos de la investigación o de las familias. Por otro lado, hay que considerar que la implementación de estas intervenciones en otros países con costumbres y sistemas educativos diferentes requiere adecuación. Se vuelve indispensable contextualizar estas intervenciones sin que dicha adaptación haga perder su efecto.

No se identifica un análisis de costo-efectividad y/o costo-beneficio, ni tampoco la evaluación de procesos. Estudios de esta naturaleza serían ventajosos particularmente para AL, pues a partir de la Declaratoria Ministerial 2008 'Prevenir con Educación'⁴⁵ se busca, entre otras, identificar estrategias que han mostrado efectividad a fin de obtener resultados con menor inversión de dinero.

En conclusión, visualizar a los padres como agentes de cambio, incorporándolos a intervenciones educativas diseñadas con metodologías sólidas, con propósitos claros y basados en evidencia, puede favorecer efectos positivos en los comportamientos sexuales de sus hijos adolescentes.

En AL se vuelve necesaria la implementación de estos programas, ya sea bajo nuevos diseños o bien retomando las experiencias de otros países. Es importante que en estas intervenciones se incorpore el uso de la anticoncepción de emergencia (AE), a la vez que se promueve el acceso a otros métodos.⁴⁹ Se requiere asimismo incluir objetivos y análisis considerando el género. A la par de lo anterior, es importante sensibilizar a los padres acerca de las ventajas y beneficios de la comunicación temprana y oportuna con sus hijos sobre métodos y prevención, reforzando sus habilidades para entablar un diálogo padres-hijos. Estas acciones potencialmente contribuirán a la construcción de alternativas complementarias para mejorar la salud sexual y reproductiva de los adolescentes.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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Solicitud de sobretiros:
Dra. Lourdes Campero
Av. Universidad 655
Col. Santa María Ahuacatitlán ]]> 62100 Cuernavaca Morelos, México
Correo electrónico: lcampero@correo.insp.mx

Fecha de recibido: 21 de septiembre de 2010
Fecha de aprobado: 10 de marzo de 2011

* Rouvier M, Campero L, Walker D, Caballero M. Factors that influence communication about sexuality between parents and adolescents in the cultural cont ext of Mexican families. Sex Education 2011;11(2):175-191. En prensa.