Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral

Chronic non-communicable diseases in Mexico: epidemiologic synopsis and integral prevention

José Ángel Córdova-Villalobos, M Esp^I; Jorge Armando Barriguete-Meléndez, M Esp^II; Agustín Lara-Esqueda, M Esp^I; Simón Barquera, PhD^III; Martín Rosas-Peralta, Dr en C Med^IV; Mauricio Hernández-Ávila, DSP^I; María Eugenia de León-May, Lic Admon^I; Carlos A Aguilar-Salinas, M Esp^V

^ISecretaría de Salud. México
^IIInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán/Fundación Franco-Mexicana para la Medicina IAP. México ]]> ^IIIInstituto Nacional de Salud Pública. México
^IVInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México
^VDepartamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México

RESUMEN

El gobierno federal desarrolla acciones para reducir la mortalidad por las "enfermedades crónicas no transmisibles" (ECNT). Una de ellas es la creación de unidades médicas de especialidad (Uneme) diseñadas para el tratamiento especializado de las ECNT (sobrepeso, obesidad, riesgo cardiovascular y diabetes). La intervención se basa en la participación de un grupo multidisciplinario entrenado ex profeso, la educación del paciente sobre su salud, la incorporación de la familia al tratamiento y la resolución de las condiciones que limitan la observancia de las recomendaciones. El tratamiento está indicado con base en protocolos estandarizados. La eficacia de la intervención se evalúa en forma sistemática mediante indicadores cuantitativos predefinidos. Se espera que las Uneme resulten en ahorros para el sistema de salud. En suma, este último desarrolla mejores medidas de control para las ECNT. La evaluación del desempeño de las Uneme generará información para planear acciones preventivas futuras.

Palabras clave: diabetes mellitus; obesidad; colesterol-HDL; prevención y control; México

ABSTRACT

The federal government has implemented several strategies to reduce mortality caused by chronic non-communicable diseases (CNTD). One example is the development of medical units specialized in the care of CNTD (i.e. overweight, obesity, cardiovascular risk and diabetes), named UNEMES (from its Spanish initials). These units –consisting of an ad-hoc, trained, multi-disciplinary team– will provide patient education, help in the resolution of obstacles limiting treatment adherence, and involve the family in patient care. Treatment will be provided using standardized protocols. The efficacy of the intervention will be regularly measured using pre-specified outcomes. We expect that these UNEMES will result in significant savings. In summary, our health care system is developing better treatment strategies for CNTD. Evaluating the performance of the UNEMES will generate valuable information for the design of future preventive actions.

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud. Lo son por varios factores: el gran número de casos afectados,¹ su creciente contribución a la mortalidad general,² la conformación en la causa más frecuente de incapacidad prematura y la complejidad y costo elevado de su tratamiento.³ Su emergencia como problema de salud pública fue resultado de cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de un gran porcentaje de la población.⁴ Los determinantes de la epidemia de ECNT tuvieron su origen en el progreso y la mejoría del nivel de vida y no podrán revertirse sin un enfoque individual, social e institucional. Las ECNT son una prioridad para el gobierno federal. En este documento se revisan las dimensiones epidemiológicas del problema y algunas posibles acciones para confrontarlo. Dicho análisis se limita a las ECNT que forman parte del síndrome metabólico.

Dimensiones epidemiológicas

Las ECNT son un grupo heterogéneo de padecimientos que contribuye a la mortalidad mediante un pequeño número de desenlaces (diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral). Los decesos son consecuencia de un proceso iniciado décadas antes.⁵ La evolución natural de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares puede modificarse con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia.^6-10 Entre ellas se encuentran el sobrepeso y la obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la dieta inadecuada y el síndrome metabólico.⁶ Esta característica introduce oportunidades para la prevención, el desarrollo de herramientas pronósticas y la creación de modelos farmaco-económicos. Por ejemplo, al conocer las modificaciones de la prevalencia nacional de estas anomalías es posible pronosticar el daño de las ECNT y evaluar el efecto de las acciones preventivas. En consecuencia, la evolución natural de las ECNT permite la institución de programas preventivos dirigidos a diferentes estratos de la población, con resultados cuantificables a mediano y largo plazo.

Las variaciones de la prevalencia de la obesidad, el sobrepeso, las dislipidemias, la hipertensión arterial y el síndrome metabólico en el periodo comprendido por las Encuestas Nacionales de Salud (1994-2006)^11-16 se muestran en el cuadro I. El porcentaje de la población con un peso mayor al deseable (índice de masa corporal [IMC] >25 kg/m²) aumentó 13% en el periodo de 1994 a 2000 y el cambio fue mayor (33.5%) entre los años 2000 y 2006. La misma tendencia creciente se observó en la prevalencia del "síndrome metabólico", concepto que identifica los casos con mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular a mediano plazo. El porcentaje de los adultos con síndrome metabólico (definido por los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol¹⁷) se incrementó 27.8% entre 1994 y 2000 y 39.7% de los casos correspondió a menores de 40 años. Los datos sugieren que la contribución a la mortalidad de las ECNT aumentará a mediano plazo.

Una derivación intermedia en la evolución natural de las ECNT es la diabetes de tipo 2, cuya atención es uno de los mayores retos del sistema de salud. El porcentaje de adultos con diabetes (diagnóstico previo establecido por un médico) creció 25% entre cada encuesta nacional (de 4 a 5.8% en el periodo de 1994 a 2000 y de 5.8 a 7% entre 2000 y 2006).¹⁸ Se ha proyectado que existirán 11.7 millones de mexicanos con diabetes en 2025.¹⁹ La diabetes de tipo 2 es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y amputaciones no traumáticas. Es una de las 10 causas más frecuentes de hospitalización en adultos.²⁰

El último eslabón de la cadena se evalúa por el efecto de las ECNT sobre la mortalidad. El porcentaje de la mortalidad explicado por los desenlaces relacionados con las ECNT ha mostrado un crecimiento continuo. En sólo cuatro años (de 2000 a 2004), la proporción de la mortalidad general explicada por la diabetes y las enfermedades cardiovasculares se elevó de 24.9 a 28.7% en los hombres y de 33.7 a 37.8% en las mujeres. Como consecuencia, desde 2000 la cardiopatía isquémica y la diabetes son las dos causas de muerte más frecuentes en México.

La prevención y el control de las enfermedades crónicas y degenerativas debe ser una prioridad para el sector salud. Su crecimiento y letalidad lo justifican. El efecto social de estas anomalías será creciente, ya que afectan a individuos en edades productivas y representan costos elevados para el sector salud. Como resultado, contribuyen a la acentuación de la pobreza. Por lo anterior, el gobierno federal debe operar un conjunto de acciones para confrontar las ECNT. Los objetivos de tales medidas son la prevención de nuevos casos y la disminución de la incidencia de las complicaciones en los casos afectados. La suma de ambas medidas permitirá obtener beneficios a corto, mediano y largo plazo.

El tratamiento eficaz de los casos afectados es la alternativa que ofrece la mayor factibilidad para reducir a corto plazo las consecuencias de las ECNT.²¹ Sin embargo, la atención de las ECNT es costosa, tardía y poco satisfactoria en muchos casos.^22-24 El control de la diabetes lo ejemplifica. En los pacientes con diabetes estudiados en la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000),¹⁸ la diferencia de la concentración de glucosa entre los casos tratados y aquellos identificados durante la encuesta fue sólo de 35 mg/dl (196±98 contra 231±115 mg/dl, respectivamente). La falta de efectividad del tratamiento se explica por factores atribuibles al sistema de salud, al médico y al paciente. Existen diversas guías terapéuticas, si bien pocos médicos las conocen y las aplican. La complejidad de la enfermedad contribuye a la falta de eficacia terapéutica. La normalización de las concentraciones de colesterol, triglicéridos, colesterol-HDL y presión arterial y el uso regular de dosis bajas de ácido acetilsalicílico son parte indispensable del tratamiento.²⁵ A ello hay que agregar la suspensión del tabaquismo y la corrección del exceso de peso. Como resultado, un elevado porcentaje de los casos requiere múltiples fármacos. Los montos resultantes del tratamiento son altos y su eficacia para prevenir las complicaciones crónicas es insuficiente. La diabetes costó 15118 millones de dólares al país durante 2000.²⁶ El costo directo de su tratamiento fue de 1974 millones de dólares. Se emplearon 1108 millones en el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las complicaciones. Sin embargo, el mayor porcentaje del presupuesto se destinó al pago de las complicaciones crónicas o los costos indirectos debidos a la incapacidad prematura y la mortalidad. Estos datos demuestran que la inversión efectuada en el tratamiento no ha sido eficaz. Es evidente que se requiere una conducta distinta a la vigente para confrontar el reto que representa la diabetes. La misma conclusión puede aplicarse a la atención de la hipertensión arterial y las dislipidemias.

El control de las ECNT se fundamenta en principios distintos en relación con los padecimientos transmisibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en las conductas, utilización a largo plazo de múltiples fármacos y evaluaciones frecuentes, además de la participación de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad.²⁷ Su aplicación es compleja, tanto para el médico como para el paciente. Por consiguiente, la estructura y los procedimientos de la mayoría de las instituciones de salud no están preparados para brindar dichos cuidados. Se requieren tiempos mayores de consulta y la participación de diversos profesionales de la salud (médicos, nutriológos, educadores físicos, psicólogos, entre otros). Aún más, la preparación de los profesionales de la salud no corresponde a la realidad nacional. Los programas educativos conceden una prioridad intermedia a las enfermedades crónicas y degenerativas; muchos egresados tienen los conocimientos, pero carecen de las habilidades para obtener un tratamiento efectivo. No se considera la incorporación de la familia al tratamiento, pese a que es clave para modificar el estilo de vida. Tampoco se toman en cuenta dichos programas al indicar las medidas terapéuticas, que son factores críticos que determinan la observancia.^28,29 En consecuencia, el tratamiento no se basa en las necesidades y expectativas del paciente³⁰ y resulta insuficiente, tardío y costoso. El paciente no comprende los objetivos del tratamiento y las modificaciones necesarias no se incorporan a su estilo de vida. Las dosis de los medicamentos no se ajustan para alcanzar los objetivos terapéuticos intermedios. Asimismo, la participación de los especialistas se limita, en muchos casos, al tratamiento de las complicaciones. A lo anterior se suman también factores culturales que limitan el cumplimiento terapéutico.³¹ Todo ello hace que los retos para alcanzar un tratamiento efectivo sean múltiples, aunque las limitantes son identificables y existen soluciones para ellas. Es preciso desarrollar mejores conductas de control; de lo contrario, la mayor parte del presupuesto se destinará aún al pago de las complicaciones e incapacidades prematuras.

La Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor Salud y las Uneme

Es posible reducir la mortalidad consecutiva a las ECNT al combinar la prevención (mediante la identificación y atención de los sujetos en riesgo) y el tratamiento eficaz de los casos. El decremento de la mortalidad cardiovascular observado en Estados Unidos (1980-2000) se explica por la suma de acciones preventivas y terapéuticas.³² Hasta 44% de la reducción se debe al tratamiento de los casos en riesgo. La intervención consistió en la disminución de las concentraciones del colesterol (que representan 24% del beneficio), el tratamiento de la hipertensión arterial (20%), el tabaquismo (12%) y la inactividad física (5%). A ello se añade el tratamiento de los episodios coronarios, que suponen 47% de la reducción. Un esquema similar puede aplicarse para reducir la mortalidad por la diabetes. La prevención de ésta es factible mediante la adopción de un estilo de vida saludable, la pérdida de peso y el consumo de algunos fármacos.^33,34 La reducción de los efectos adversos (episodios cardiovasculares, insuficiencia renal, ceguera, infecciones) es alcanzable a través de la corrección de la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial, la inactividad física, el uso de antiagregantes plaquetarios y el tratamiento de las complicaciones crónicas.³⁵ La diabetes y las enfermedades cardiovasculares comparten mecanismos fisiopatológicos.³⁶ Las acciones que reducen la incidencia de la diabetes (como un estilo de vida saludable) también modifican el número de sucesos coronarios. En la práctica, la prevención de la diabetes y las complicaciones cardiovasculares son parte de una misma conducta.³⁷

Las ECNT deben confrontarse con acciones complementarias.^38,39 Este abordaje ha sido la propuesta de los planes nacionales de prevención^40,41 y es reflejo de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud⁴² y la Organización Panamericana de la Salud.⁴³ Las medidas se dividen en las aplicables a la población general y las propias de la población en riesgo.

Acciones dirigidas a la población general

La Estrategia Nacional de Promoción y Prevención por una Mejor Salud hace uso de la evidencia disponible. Incluye acciones universales, focalizadas y específicas para lograr abatir el efecto de las ECNT. Todas las acciones sólo pueden llevarse a cabo con el consenso de la sociedad y en conjunción con las instancias gubernamentales. Dicho de otro modo, suponen la creación de un estilo de vida saludable para los mexicanos. En especial, se concede atención a las escuelas mediante programas enfocados en la educación primaria y secundaria, la capacitación de los maestros y los padres de familia, además de la regulación de los alimentos vendidos en los planteles y sus alrededores. Las mismas acciones pueden aplicarse en instituciones que reparten los alimentos a sus empleados. Dichas medidas se complementan con estímulos para el desarrollo o adaptación de instalaciones que permitan la actividad física. Son necesarios convenios con la industria alimentaria y con cualquiera relacionada con la distribución de alimentos, de tal manera que permitan el acceso de alimentos saludables a la población. La información sobre el estilo de vida saludable debe distribuirse por los medios de comunicación mediante mensajes útiles para desarrollar la práctica regular de ejercicio y la selección correcta de los alimentos; la información sobre los riesgos de la obesidad y la diabetes no es suficiente para modificar los hábitos. El efecto de la información se magnificará si se crea un ambiente propicio para ponerla en práctica. Cualquier instancia relacionada con la comercialización o distribución de alimentos debe anteponer el bien común sobre cualquier otro interés. Esto mismo es aplicable a las instancias vinculadas con la actividad física. Se requiere un esfuerzo unívoco para crear un ambiente propicio y realizar actividad física con seguridad. Las acciones legislativas,⁴⁷ académicas, fiscales y educativas son los instrumentos para garantizar que las próximas generaciones tengan las habilidades para adquirir un estilo de vida saludable. Las acciones propuestas están diseñadas para disminuir la incidencia de las ECNT en las siguientes décadas; su institución debe ponerse en marcha lo antes posible.

Medidas aplicables a sujetos en riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con las enfermedades crónicas y degenerativas

Las acciones incluyen la detección de los casos afectados o en riesgo, su evaluación integral y la aplicación de las acciones capaces de disminuir la incidencia de diabetes, sus complicaciones y la enfermedad cardiovascular. La eficacia de tales intervenciones se ha demostrado en estudios controlados^48-50 y su aplicación sistemática representaría ahorros para la economía nacional.⁵¹

Existen varias conductas para la identificación de los casos en riesgo. El escrutinio en individuos que buscan atención médica es la alternativa más común por su bajo costo.⁵² La búsqueda intencionada en familiares de primer grado de los casos es una medida complementaria, tiene una elevada tasa de detecciones y facilita la participación de la familia en el tratamiento. La educación en salud de la comunidad incrementa el número de personas que busca una evaluación médica. La mayoría de los autores no recomienda el escrutinio universal, en virtud de su costo y porque pocas veces los casos detectados se incorporan a esquemas terapéuticos.

Existen diversos criterios para definir a los sujetos con alto riesgo de sufrir una ECNT. Un consenso nacional⁵³ identificó a las siguientes personas en riesgo de desarrollar diabetes: familiares de primer grado de individuos con la afección, peso mayor al saludable (IMC >25 kg/m² en adultos o superior al percentil 85 en niños), colesterol-HDL <40 mg/dl o triglicéridos >150 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glucosa anormal de ayuno, hipertensión arterial (>140/90 mmHg), hiperuricemia, síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres con IMC >25 kg/m² y mujeres con antecedente de diabetes gestacional o que tuvieron un producto macrosómico o un embarazo complicado por preeclampsia. La definición del grupo en riesgo se completa con los factores de riesgo cardiovascular: antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura en un familiar de primer grado, tabaquismo, hipercolesterolemia y hombres mayores de 44 años o mujeres mayores de 54.¹⁷

Los individuos en riesgo deben identificarse cada vez que utilicen una unidad médica del sector salud y referirse para recibir tratamiento eficaz. Una intervención estructurada tiene mejores resultados que el tratamiento provisto en una unidad médica de primer contacto.^54,55 Optimiza los resultados y mejora la adherencia al tratamiento. En tales programas, la capacitación de los participantes, su motivación y el empleo de expedientes computarizados son clave para mantener una observancia adecuada. Para garantizarlo en el sistema de salud son necesarios ajustes a las unidades del sector salud, lo cual tomará tiempo y recursos económicos. Se necesitan equipos multidisciplinarios compuestos por personal de salud motivado e interesado en el tema, además de un sistema de capacitación y certificación de habilidades.

Una alternativa a corto plazo es el desarrollo de unidades médicas de especialidad (Uneme). Programas similares existen en Irlanda⁵⁶ y en comunidades de Estados Unidos y Europa.^57,58 Su estructura se muestra en la figura 1. Las Uneme representan un modelo interdisciplinario de prevención clínica, diseñado para atender a pacientes con sobrepeso, obesidad, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus. La prevención clínica incluye el conjunto de acciones instituibles en una unidad médica para reducir la incidencia de ECNT y sus derivaciones. En ella se incluyen acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria, como la detección selectiva de casos en riesgo de padecer ECNT (p. ej., familiares del caso índice), el desarrollo de un estilo de vida saludable para el paciente y los sujetos con quienes convive y el tratamiento eficaz de las ECNT y sus complicaciones. Las Uneme para el tratamiento de las ECNT son parte de las acciones selectivas de la Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor Salud. Su finalidad es promover conductas saludables y cambios de estilos de vida entre los pacientes y sus familias. Las acciones deben extenderse a escuelas, centros de trabajo y la población aledaña, mediante acciones de comunicación y educación continua. Por lo tanto, las Uneme combinan un enfoque terapéutico con un abordaje preventivo que resulta de la unión de la detección oportuna y las medidas de observancia poblacional.

En las Uneme es preciso llevar a cabo la evaluación integral, la educación del paciente sobre el padecimiento, el diseño del seguimiento a largo plazo, la prescripción eficaz y personalizada de programas de alimentación y actividad física, la identificación de barreras para alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones y la selección del tratamiento farmacológico mediante protocolos estandarizados y manuales de procedimientos. Además, hay que identificar las complicaciones de la diabetes. Asimismo, se requiere la participación de un grupo multidisciplinario adiestrado (dos médicos, tres nutriólogos, dos psicólogos, tres enfermeras educadoras, tres trabajadoras sociales y personal administrativo). El grupo debe someterse a un entrenamiento que garantice su desempeño y sostener sesiones educativas interactivas con los pacientes y sus familiares. También deben usarse materiales educativos estandarizados y se invitará a los pacientes a grupos de autoayuda (bajo la coordinación de un educador). Especial énfasis exige el tratamiento de las anormalidades de la conducta alimentaria,⁵⁹ los trastornos afectivos, la identificación de casos en riesgo entre los familiares de primer grado y la integración de la familia al tratamiento. Se proporciona atención a las personas con diabetes de tipo 1, según la recomendación de la Federación Internacional de Diabetes de otorgar acceso universal al tratamiento con insulina. Cada Uneme posee un área para la enseñanza de la preparación de los alimentos y están previstos espacios para realizar actividades físicas. Las Uneme deben contar con los exámenes de laboratorio requeridos para el diagnóstico y seguimiento de las ECNT y hay que suscribir convenios con hospitales regionales para tener acceso a los exámenes restantes. Los casos que requieran tratamiento de un especialista deben referirse a un hospital de segundo nivel, sin que su seguimiento pierda la supervisión de la Uneme. Por último, debe contarse con un sistema de telemedicina para suministrar apoyo especializado inmediato.

Es preciso evaluar la eficacia de la intervención mediante indicadores cuantitativos predefinidos (cuadro II). Este abordaje requiere la sistematización de la información mediante un expediente electrónico, el cual permite la generación de recordatorios de citas, la detección de casos que abandonaron el tratamiento y la generación, hasta la última fecha, de informes del funcionamiento del programa. La información se concentra en la Secretaría de Salud, de tal modo que es posible desarrollar modelos que evalúen los beneficios resultantes de la intervención y la planeación de futuros servicios. Las Uneme deben cubrir a la población del Seguro Popular y hay que instalar 50 unidades durante 2008 y 237 para 2012. Se prevé un número de Uneme por estado de 1 a 19. Cada unidad debe tener la capacidad para atender 4500 casos por año.

Las Uneme resultarán en ahorros para el sistema de salud. Las medidas preventivas de la diabetes planeadas para las Uneme (modificación del estilo de vida o metformina) retrasan la aparición de la hiperglucemia y reducen la incidencia de complicaciones crónicas.⁶⁰ La relación costo-eficacia de ambas intervenciones es adecuada [menos de 20 000 dólares por año de vida de calidad (QALY) ganado] en estudios estadounidenses y de la India.^61,62 El costo por QALY ganado se eleva en proporción directa con la edad del paciente. Por esa razón debe iniciarse la prevención de la diabetes en los adultos jóvenes (25-50 años). Lo mismo es válido para el tratamiento de la diabetes.⁶³ La atención multifactorial de la diabetes reduce la incidencia de complicaciones microvasculares (nefropatía, -61%; retinopatía, -48%) y macrovasculares (-53%). El beneficio es demostrable en pocos años y su relación costo-eficacia es satisfactoria. El sistema de evaluación continua puede verificar los ahorros para la economía nacional resultantes de las Uneme.

Hay que recordar que la operación de las Uneme es un proceso complejo, del cual se han identificado retos y soluciones. La eficacia de la intervención depende del desempeño del personal encargado de cada Uneme. Es por esa razón que ha recibido adiestramiento especial. Debe existir un programa de vigilancia que permita asegurar la calidad de la atención. De igual forma, deben tomarse acciones para mantener al personal motivado y comprometido con el proyecto, además de actualizado en forma continua con un sistema de certificación de habilidades. Es indispensable que las metas de tratamiento se cumplan en los porcentajes señalados en el cuadro II. Las acciones correctivas oportunas son clave para garantizar el cumplimiento de los objetivos.

Conclusiones

La epidemia de ECNT es un fenómeno complejo que tiene sus raíces en las modificaciones del comportamiento de un elevado porcentaje de la población y en factores genéticos. Pese a múltiples esfuerzos, el número de casos afectados ha continuado en ascenso. Es improbable que una intervención aislada pueda modificar la incidencia o la evolución natural del padecimiento. Cada país debe instituir sus propias medidas, diseñadas a partir de experiencias internacionales, pero con la flexibilidad para aplicarlas en todos los estratos de la población. Las Uneme, con sus componentes universales y focalizados, y su enfoque de prevención clínica, representan una acción terapéutica, preventiva y educativa, diseñada de manera específica para proporcionar un tratamiento temprano y eficaz a los enfermos con ECNT, así como una promoción para la salud en las escuelas y centros de trabajo.

Agradecimientos

Los autores expresan su gratitud al Lic. Antonio Vivanco Casamadrid por el apoyo ofrecido al desarrollo del proyecto Uneme.

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Fecha de recibido: 24 de septiembre de 2007
Fecha de aceptado: 15 de enero de 2008

Solicitud de sobretiros: Carlos A Aguilar-Salinas. Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15. 14000 México DF, México.
Correo electrónico: caguilarsalinas@yahoo.com