Seguro Popular de Salud Siete Perspectivas

La serie de entrevistas sobre el Seguro Popular de Salud, iniciada en el número 6 del volumen 46 de Salud Pública de México, continúa ahora con las entrevistas a Rogelio Gómez Hermosillo, Coordinador Nacional del Programa Oportunidades y a Christian Baeza, funcionario del Banco Mundial.

El fortalecimiento de la prestación pública de servicios es el gran desafío de la reforma mexicana

Entrevista con Christian Baeza. Funcionario del Banco Mundial

Christian Baeza (CB): Vamos a iniciar la historia en el año noventa, cuando en Chile se retoma la democracia. Ese año el ministro de salud me pide hacerme cargo de la Unidad de Financiamiento Internacional. Más tarde fui director de presupuesto del Ministerio de Salud. Después de eso salí de Chile por un par de años a estudiar y de allí me fui al Banco Mundial, en donde estuve entre 1993 y 1997. En este último año volví a Chile como director del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Estuve allí dos años y trabajé, fundamentalmente, los temas de reforma del financiamiento y estructura del sector público chileno. Después de FONASA me invitaron a la Organización Mundial de la Salud a escribir el capítulo 5 del Informe Mundial de la Salud, fui co-editor del Informe 2000 con Phil Musgrove y otros. Luego entré a la Organización Internacional del Trabajo, en donde fui jefe global del tema de extensión de la protección social en salud. De allí me recluta de nuevo el Banco para trabajar en Argentina y Brasil, y ahora en México.

SPM: ¿Qué tan grave es a su juicio el problema de las poblaciones sin seguro de salud en América Latina?

CB: Tengo un punto de vista bastante particular sobre el asunto. Es cierto que hay una proporción importante de la población de América Latina que no pertenece a ningún esquema de seguridad social. Pero mi impresión es que en América Latina tenemos o seguridades sociales o ministerios de salud; la gran mayoría de los latinoamericanos contamos con algún mecanismo de protección. La discusión en América Latina no es si nuestras poblaciones están cubiertas por un esquema u otro, sino qué tan efectivo es uno u otro en proteger de la pobreza a estas poblaciones y en asegurar el acceso a servicios que mejoren sus condiciones de salud. Ese es a mi juicio el gran desafío en América Latina. Es muy complejo el mantener este tipo de visión que supone que la única forma de cubrir las necesidades de salud es "a la Bismarck". Esta visión olvida que también se puede hacer "a la Beveridge". Es simplemente un accidente histórico: uno nace un poquito más hacia el este y hacia abajo que el otro, nada más. También es un poco lamentable, ya que nos lleva a enfocar la discusión en si cambiamos de régimen de protección a la gente, más que en si el régimen con el que se cuenta protege financieramente y en acceso a la población. Y la razón por la cual yo también estoy tan entusiasmado con el Seguro Popular es porque, si bien es un nuevo seguro, el énfasis en la implantación ha sido claramente en garantizar que el financiamiento público federal de México funcione, que garantice protección financiera y acceso a servicios efectivos de salud.

SPM: Hay dos reformas en salud relativamente recientes que han acaparado la atención en América Latina, una es la reforma chilena y otra la colombiana. ¿Cuáles son a su juicio las grandes virtudes de estas dos reformas y cuáles los retos que están enfrentando?

CB: Yo soy bastante crítico de la reforma de 1980 del sistema de salud chileno. Me parece que el sistema hizo crisis a fines de los años ochenta en el sentido de que no era eficiente y tenía muchas dificultades para brindar satisfacción a la población. Esa crisis da origen a la reforma, que introduce al sector privado en el aseguramiento y un seguro público que cubre a los indigentes y a cotizantes. Me parece que las partes más señeras de esa reforma son, por un lado, la separación del financiador de la prestación, en 1980, con la creación del FONASA y, por el otro, la eliminación de la distinción entre asegurados que cotizan y asegurados que son pobres y requieren del subsidio público para poder participar en el esquema. Creo que el desarrollo del sector privado asegurador en Chile ha producido muchos problemas de segmentación y equidad, que se deben más a la incapacidad del Ministerio de Salud y del sector público para regularlo, que a la existencia de incentivos perversos de los aseguradores. Pero sí hubo una mejoría sustantiva en el know-how en cuestión de seguros y un gran desarrollo de la prestación privada que en definitiva ha ayudado al sector público vía las compras cruzadas.

En el caso de la reforma colombiana podemos decir que, ya sea que aprendió de los errores de Chile o que aprendió sola, tiene dos o tres virtudes importantes. La primera es el gran esfuerzo de subsidiar la demanda en seguros y salirse del subsidio a la oferta del asegurador, sea público "a la Beveridge" o sea público "a la Bismarck". Me parece que la creación por primera vez de un paquete explícito, que es garantizado, que es exigible y que introduce la elección para el asegurador es otra gran contribución, pero también un gran dolor de cabeza desde el punto de vista de lo que eso demanda en términos de rectoría. Me parece asimismo que las dos reformas, pero sobre todo la colombiana, nos enseñan que no es posible reformar el pilar asegurador en los sistemas de salud sin meter la mano profundamente en el pilar prestador. Yo tengo la impresión de que Colombia está enfrentando una crisis importante en su reforma producto de lo que fue el sueño de los economistas. Nosotros hace algún tiempo atrás pensábamos que las señales de precio iban a cambiar las conductas de los prestadores. Pero muy pronto nos dimos cuenta de que no iba a ser así; que hay que meterse en un proceso de fortalecimiento de la autonomía y mejorar la capacidad de gestión. Esta es una lección muy clara para toda América Latina.

Creo que la reforma mexicana captura algunas de estas lecciones. Y esto se refleja muy claramente en el esfuerzo de reforzamiento de la prestación pública, en el reforzamiento de la oferta de servicios. Resolver el problema de la prestación pública de servicios en el proceso de separación de funciones y en la introducción del financiamiento de la demanda es vital; creo que es el gran desafío de la reforma mexicana, la gran falla que hemos tenido en Chile y el gran signo de interrogación para la reforma colombiana.

SPM: ¿Cómo ve en el caso mexicano la incorporación de los sectores medios al Seguro Popular? En estas primeras fases del Seguro Popular la población que se va a afiliar, que por ley tiene que afiliarse, va a ser la población de menores recursos, que es la población natural de la Secretaría de Salud. Conforme pasen los años las poblaciones a afiliar van a ser los sectores medios, que van a tener que contribuir, y que son poblaciones que no tienden a utilizar los servicios de la Secretaría de Salud. ¿Qué anticipa que va a pasar ahí?

CB: El diseño del Seguro Popular debiera permitir la incorporación de las clases medias, sobre todo de los trabajadores no asalariados pero formales, que es el gran mercado del Seguro Popular vis a vis la seguridad social tradicional. Yo creo que esto va a depender de la calidad del paquete de servicios. La partida inicial puede ser un paquete muy costo-efectivo, de gran impacto para los sectores de menores ingresos, pero no demasiado atractivo para la clase media. La introducción del Fondo de Gastos Catastróficos, que habrá de financiar un número más amplio de intervenciones más complejas, puede hacer más atractivo al Seguro Popular. Yo creo que aquí los desafíos están relacionados: uno, con las implicaciones que esto puede tener para el mercado laboral formal, y dos, las implicaciones que esto puede tener respecto de la seguridad social formal. Yo tengo una opinión muy clara y brutal en ese sentido: nosotros en protección social no trabajamos en defensa de las instituciones, trabajamos para la protección de las personas. Si como resultado de un mejor paquete, más atractivo, más efectivo en acceso y protección financiera, la seguridad social tradicional pierde afiliados, ese es un problema de las instituciones, no de la gente; nosotros trabajamos en política pública de salud para que la gente esté protegida.

CB: Creo que es una sabia definición que tiene dos componentes. Uno tiene que ver con El Principito y su preocupación por la salida del sol: no hay posibilidades de afiliar de manera obligatoria a los miembros del sector informal o no asalariado. El segundo tiene que ver con la apreciación de las personas por la vinculación al seguro, y esto sólo puede ocurrir cuando hay una afiliación voluntaria. Y la afiliación voluntaria va a funcionar si y sólo si uno hace atractivo el seguro.

Hay otra dimensión que me parece que se ha discutido bastante en términos de las consecuencias del seguro voluntario y es el tema de la selección adversa. Particularmente para los primeros años del Seguro Popular este tema a mí me tiene sin cuidado, porque básicamente ese es el objetivo de este seguro, dado que no es un seguro privado con ajuste de riesgo para sus primas, es un programa público de protección de la gente. Su objetivo es concentrar al mayor riesgo y asegurarse de que las personas de mayor riesgo y vulnerabilidad estén protegidas. Por lo tanto, a mi juicio, el tema de la selección adversa puede ser un problema financiero, pero ese siempre es un problema cuando uno subsidia un programa.

SPM: ¿Qué piensa de la prestación privada de servicios de salud para el Seguro Popular, sobre todo a la luz de la experiencia que usted conoce sobre Chile? ¿Le parece problemático o va a enriquecer la oferta de servicios de salud?

CB: Quisiera contestar esa pregunta en dos ámbitos: uno es el ámbito tecnocrático y el segundo es el relacionado con la factibilidad. En teoría, el asegurado debe acceder a la mejor calidad, el mejor precio y la mejor oportunidad en la búsqueda de los servicios, y nuestra obligación es ayudarlos. Pero aquí hay que introducir una cuota enorme de realidad y de justicia. Si hoy como asegurador, en el caso del Seguro Popular, lanzamos a la competencia con el prestador privado al prestador público sin antes haber preparado a este último, sin antes haberlo fortalecido, estaremos incurriendo en un error y en una injusticia. Pero ese proceso de fortalecimiento tiene que tener un tiempo límite, no puede ser infinito. Una de las virtudes del Seguro Popular en la fase de transición es estar fortaleciendo a los prestadores públicos. Esto eventualmente les permitirá entrar en igualdad de condiciones a la competencia con los prestadores privados.

SPM: Existe consenso internacional en el sentido de que si uno busca acceso universal y equitativo a servicios de salud deben predominar en los sistemas de salud los financiamientos públicos. En el rubro de la prestación no existe ninguna conclusión. ¿Este puede ser un mensaje claro para las reformas latinoamericanas, seguir insistiendo, como lo está haciendo la reforma mexicana, en la necesidad del financiamiento predominantemente público de los sistemas de salud?

CB: Yo soy un ardiente defensor del financiamiento público de los sistemas de salud dados sus efectos sobre la eficiencia y la equidad. Yo creo que el esfuerzo que hace México en este sentido es esencial. Pero creo que tenemos un camino largo que recorrer. No creo que logremos llegar pronto al predominio del financiamiento público y debemos ser muy cautos respecto al camino para lograrlo. No es lo mismo financiar esto con base en el IVA que con base en un impuesto sobre la renta. Aquí hay sutilezas, y no son sutilezas menores.

SPM: Tenemos tres experiencias recientes de reforma en la Región. ¿Estamos con ellas construyendo un modelo latinoamericano de reforma o más bien estamos ante múltiples vías para alcanzar el objetivo común de una mejor y más equitativa atención de las necesidades de salud de nuestra población?

CB: Lo único común es un rol muy fuerte del Estado en la rectoría y en el financiamiento, por razones de equidad y eficiencia. Lo demás depende de la historia y del contrato social de cada país. Hay países en donde la posibilidad de tener un asegurador único, integrado organizacionalmente, es viable; la gente lo quiere y lo acepta, y es parte de la historia, como sucede en Argentina o Brasil. En otros países hay que caminar hacia lo que inventó el secretario Frenk: si no podemos llegar a una unificación organizacional avancemos hacia una unificación virtual por la vía de su mecanismo asegurador.