Agentes del bioterrorismo: preparándose para lo impensable
Bioterrorism agents: getting ready for the unthinkable
Carlos Franco–Paredes,* Alfonso Rodríguez–Morales,** José Ignacio Santos–Preciado*
* Hospital Infantil de México, Federico Gómez.
** Centro Trujillano de Investigaciones J. W. Torrealba. Universidad de Los Andes. Trujillo, Venezuela.
]]>Sobretiros:
Dr. Carlos Franco–Paredes
Hospital Infantil de México, Federico Gómez,
Dr. Márquez No. 162, Col. Doctores
06720, México, D.F.
Tel: 5761–0181 y 5761–1963
Correo electrónico: cfranco@sph.emory.edu
Recibido el 11 de junio de 2004. ]]> Aceptado el 17 de marzo de 2005.
ABSTRACT
The September 11, 2001 terrorist attacks in the USA demonstrated our vulnerability to terrorist raids. Furthermore, in the same year inhalational anthrax cases in humans caused by the international release of Bacillus anthracis spores via the USA postal system inflicted a lot of panic and terror over the civilian population. The succeeding terrorist events scattered in several other countries are continous reminders of our failness and of the risk that terrorists attempts in the future may be implemented by means of deliberate evil release of biological agents. These events may be perpetrated by either the release of an infectious agent or any of its products in order to spread death or sickness in humans, animals, or plants with the obnoxius purpose of scaring governments and societies for the profit of particular ideological causes. In the current article, we present a review of the main bioterrorism agents, as well as a historical and clinical aspects and their significance for public health preparedness and response.
Kew words. Bioterrorism. Biological weapons. Public health.
RESUMEN
Los eventos terroristas del 11 de septiembre del 2001 en Estados Unidos de América (EUA) cambiaron para siempre nuestra percepción de la vulnerabilidad a los ataques terroristas. Aunado a esto, los primeros casos de ántrax en humanos ocasionados por la liberación intencional de esporas de Bacillus anthracis a través del sistema postal de EUA infligieron pánico y terror en la población general. Los subsecuentes eventos de terrorismo ocurridos en diversos países son recordatorios continuos de nuestra fragilidad y del riesgo que futuros ataques terroristas pudieran organizarse a través de liberación intencional de agentes biológicos. El bioterrorismo consiste en el uso intencional o amenaza de utilizar agentes biológicos; ya sea el propio agente infeccioso o sus productos para causar la muerte o enfermedad en humanos, animales o plantas con el objetivo de intimidar a gobiernos y sociedades en beneficio de causas ideológicas particulares. En el presente artículo se hace una revisión de los principales agentes del bioterrorismo, aspectos históricos, clínicos y terapéuticos, así como su prevención e importancia para la salud pública mundial.
Palabras clave. Bioterrorismo. Armas biológicas. Salud pública.
]]> INTRODUCCIÓN
Los eventos terroristas del 11 de septiembre del 2001 en Estados Unidos de América (EUA) cambiaron para siempre nuestra percepción de la vulnerabilidad a los ataques terroristas.1–4 Aunado a esto, los primeros casos de ántrax en humanos ocasionados por la liberación intencional de esporas de Bacillus anthracis a través del sistema postal de EUA infligieron pánico y terror en la población general.5–9 Los subsecuentes eventos de terrorismo ocurridos en Arabia Saudita, Indonesia, Turquía y más recientemente en España e Inglaterra son recordatorios continuos de nuestra fragilidad y del riesgo que futuros ataques terroristas pudieran perpetrarse a través de liberación intencional de agentes biológicos.10 El bioterrorismo consiste en el uso intencional o amenaza de utilizar agentes biológicos, ya sea el propio agente infeccioso o sus productos para causar la muerte o enfermedad en humanos, animales o plantas con el objetivo de intimidar a gobiernos y sociedades en beneficio de causas ideológicas particulares.3 En principio, cualquier organismo puede ser usado como arma biológica. No obstante, las características que ciertos agentes infecciosos2–4 deben poseer para ser considerados como armas biológicas incluyen:
1. Que causen elevada morbilidad y mortalidad.
2. Que se transmitan de persona a persona.
3. Que tengan una baja dosis infecciosa.
4. Que sean altamente infectantes al ser diseminados como aerosol y, por tanto, tengan la capacidad para causar grandes brotes.
5. Que no exista una vacuna contra el agente o que ésta sea de disponibilidad limitada.
6. Que exista el potencial para ser producido a gran escala.
7. Que se trate de un agente estable en el medio ambiente.
Los agentes que cumplen con estos criterios son denominados "clase A" (Cuadro 1).2,4
]]>ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL BIOTERRORISMO
La perversa idea de utilizar agentes infecciosos para producir efectos similares a los de las grandes epidemias ha sido considerada por el hombre desde hace muchos años y existen descripciones en distintos periodos de la historia.11–14 Es así como, cuando se produce la invasión de la ciudad de Kaffa (actualmente Crimea) durante la segunda pandemia de peste en 1346, la Armada tártara colocó cadáveres de gente que había sucumbido de peste, en las entradas de la ciudad. En forma similar, el Ejército británico distribuyó mantas contaminadas de soldados enfermos con viruela entre indios norteamericanos entre 1754–1767. En el siglo XX el Ejército alemán desarrolló arsenales biológicos durante la Primera Guerra Mundial. Japón también desarrolló armas biológicas durante su ocupación en Manchuria desde 1932 hasta el final de la Segunda Guerra Mundial.11
En EUA la producción de armas biológicas se inicia en 1942 con misiles cargados con B. anthracis2,3,11 Corea es acusado por el uso de armas biológicas.15 Por su parte, EUA acusa a la Unión Soviética de la utilización de micotoxinas de Fusarium en Laos y Afganistán. Estas alegaciones conducen en 1972 a la Convención Internacional para la Prohibición del Desarrollo de Armas Biológicas, lo cual conlleva a que el presidente Richard Nixon ordene la destrucción del arsenal biológico en EUA.2,16 En teoría, esto también debería haber ocurrido en otros países, no obstante, continuó la sospecha de la producción de armas biológicas por la Unión Soviética debido a un brote de ántrax en 1979 entre civiles cerca de esta base militar en Sverdlovsk, Rusia.16–18 En 1992, el Presidente Boris Yeltsin reconoce que se había debido a la liberación no intencional de ántrax de esta planta militar.16 En las últimas décadas, fanáticos religiosos han utilizado de manera intencional agentes biológicos. En 1984, en Oregon, EUA, un culto religioso hindú contaminó supermercados y depósitos de agua con Salmonella typhimurium.19 Asimismo, en Japón, en 1995, el culto Aum Shinrikyo, responsable de la liberación del gas sarín en el tren de la ciudad de Tokio, intentó por lo menos en ocho ocasiones distintas ataques con ántrax;20 Se sabe que este culto también intentó obtener virus ébola en Zaire para desarrollar armas biológicas en el año 2001.20
AGENTES DEL BIOTERRORISMO (Cuadro 2)
Viruela (virus Variola)
La viruela resulta de la infección con el virus Variola, el cual pertenece al género de los Orthopoxvirusy familia Poxviridae.21–27 Existen dos formas clínicas de la viruela, la mayor y la menor. La viruela mayor es la forma más grave, manifestándose con un exantema más extenso. La transmisión de la viruela ocurre a través de gotas generadas de las mucosas oral, nasal y faríngea de pacientes infectados y que subsecuentemente son inhaladas por personas susceptibles. El paciente se vuelve infeccioso con la aparición del exantema. El periodo de incubación es de doce días (ocho a 19 días). Durante el estadio prodrómico aparece abruptamente fiebre (39–40 °C), cefalea, mialgias, postración, náusea, vómito y dolor de espalda. Esta forma presenta diversas variedades clínicas. Además, existen dos clasificaciones de la viruela, una por Dixon en 1962 y una por Rao en 1967 (Cuadro 3).21–25
El diagnóstico en un paciente que presenta lesiones sugestivas de viruela requiere descartar infección por Varicella–Zoster y proceder a la búsqueda de Orthopoxvirus a través de microscopía electrónica del contenido pustular o por la detección de los cuerpos de Guarnieri en secciones de tejido por microscopía de luz. El aislamiento respiratorio y de contacto es fundamental en los casos en los cuales se sospecha viruela. El manejo médico es principalmente de apoyo evitando sobreinfección bacteriana y el mantener estados de hidratación para evitar insuficiencia renal.2,25 Recientemente se ha sugerido que el antiviral cidofovir pudiera ser útil, sin embargo, no existe ninguna experiencia clínica confirmatoria de su efectividad.25,28,29
Gracias al programa intensificado de erradicación de la viruela por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el último caso de viruela en el mundo fue diagnosticado en octubre de 1977 en Somalia. El 8 de mayo de 1980 la Asamblea Mundial de la OMS certificó la erradicación.30–37 A partir de entonces, la OMS decidió el almacenamiento de 200 millones de dosis de vacuna antivariolosa, pero a principios de los años 90's por cuestiones financieras se vio obligada a sólo almacenar 50 millones de dosis. Por disposición de la OMS se acordó que sólo dos laboratorios en el mundo mantuvieran los restos del virus, uno en EUA (en el Centers for Disease Control [CDC], Atlanta) y uno en la Unión Soviética (en el Centro Estatal de Investigaciones en Virología en Koltsovo).39–41 El debate continuó en torno a la destrucción del virus en estos laboratorios, lo cual se había programado para diciembre del 2002. Pero como resultado de los eventos ocurridos en el año 2001, estos planes se vieron nuevamente truncados. El plan estratégico ahora consiste en la producción masiva de vacunas y el establecimiento de planes de respuesta de emergencia.29,35,38,41
]]> La vacuna actualmente disponible es la vacuna viva atenuada del virus Vaccinia.38,41 Las complicaciones asociadas a esta vacuna incluyen el eczema vaccinatum, vaccinia generalizada, vaccinia progresiva y la encefalitis posvacunal.36,37,42–45 Sin embargo, una vacuna desarrollada en cultivos celulares producida por laboratorios Acambis está siendo evaluada para su posible utilización, la cual pudiera tener un mejor perfil de seguridad.39 Las estrategias de vacunación contenidas en los planes de respuesta para contrarrestar un posible ataque bioterrorista con el virus Variola se encuentran divididos en la vacunación preexposición y la vacunación postexposición.27,46–48 Tan rápido como se considere el diagnóstico de viruela a nivel intrahospitalario, el paciente debe ser aislado y todos los contactos deben ser vacunados y colocados bajo vigilancia médica.2,28
Ántrax (Bacillus anthracis)
Bacillus anthracis es un bacilo grampositivo formador de esporas que recibe su nombre de la palabra griega anthrakis (carbón), por la coloración negruzca de las lesiones que produce en piel. Los seres humanos adquieren la infección a través de contacto directo con la piel de animales infectados o productos animales.2 La transmisión de persona a persona nunca ha sido documentada. Una vez que las esporas son introducidas al cuerpo por inhalación, ingeridas a través del tubo digestivo o por contacto con la piel, son fagocitadas por macrófagos que viajan a los ganglios linfáticos en donde germinan hacia formas bacilares. El bacilo produce una cápsula antifagocítica y tres proteínas: el antígeno protector, el factor letal y el factor edematoso; éstas se combinan para formar la toxina edematosa, la cual bloquea la activación de linfocitos y macrófagos.5,9,49 En octubre del 2001, el CDC reportó 18 casos confirmados de ántrax asociados a la liberación intencional de sus esporas. Del total de casos, 11 fueron por inhalación y siete fueron cutáneos. De los casos de ántrax por inhalación, cinco pacientes murieron.5–9
El ántrax cutáneo abarca 95% de los casos que ocurren naturalmente de la enfermedad. Después de la exposición a las esporas se forma una mácula que progresa hacia vesícula en 1–2 días y es seguida de ulceración y necrosis con la formación de una escara negruzca no dolorosa. Los pacientes pueden tener fiebre, debilidad, cefalea y linfadenopatía. La tasa de letalidad es de 20% sin tratamiento y disminuye a menos de 1% con tratamiento antimicrobiano. El ántrax gastrointestinal es una forma rara que ocurre por la ingesta de carne bovina contaminada y se asocia a dolor abdominal, fiebre, anorexia, náusea, vómito y diarrea sanguinolenta en muchos casos. La tasa de fatalidad es de 25–60%.2,5–10,16 La forma más severa está representada en el ántrax por inhalación, y la dosis letal por inhalación es de 2,500 a 55,000 esporas. El periodo de incubación varía de dos a 60 días y tiene una presentación clínica bifásica, en la cual durante la primera fase existen síntomas inespecificos y dos a cuatro días más tarde aparecen síntomas respiratorios, falla hemodinámica y edema pulmonar. Además, 50% de estos pacientes presentan meningitis hemorrágica. Clínicamente, existe ensanchamiento del mediastino dada por adenopatías, así como por derrames pleurales e infiltrados evidenciables en las radiografías de tórax. A pesar de que la presentación bifásica no fue observada en los casos de ántrax por liberación intencional en el 2001, la mayoría de los síntomas estuvieron presentes, además se identificó leucocitosis y elevación de transaminasas.7,9,16
La confirmación de ántrax por laboratorio se realiza a través de estudios de inmunohistoquímica, prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivos de sangre, líquido–cefalorraquídeo, así como de secreciones proveniente de las lesiones cutáneas. En cultivos las colonias son descritas como no pigmentadas y no mucoides presentando una morfología describible como "cabeza de medusa". El tratamiento de cualquiera de las formas de ántrax es con ciprofloxacina, penicilina o doxiciclina. En mujeres embarazadas penicilina V o amoxicilina son preferidas. En el escenario de exposición a bioterrorismo la terapia antimicrobiana debe continuarse por 60 días porque es el tiempo requerido por las esporas para germinar. Para las formas por inhalación y gastrointestinal, se recomienda la ciprofloxacina intravenosa y/o doxiciclina intravenosa a veces asociada a otros antibióticos como son: rifampicina, imipenem, vancomicina, clindamicina, claritromicina o penicilina.16 Existe una vacuna adsorbida contra ántrax que está disponible en EUA para la profilaxis preexposición, la cual es producida por filtrados libres de las células inactivadas de una cepa avirulenta de B. anthracis. Se utilizan dosis de 0.5 mL en seis intervalos, a las cero, dos y cuatro semanas y después de los seis, 12 y 18 meses. Además, se recomienda dosis de refuerzo cada año.2,5–9
Botulismo (Clostridium botulinum)
El botulismo es causado por la infección o presencia de la toxina de Clostridium botulinum, bacteria anaeróbica obligada formadora de esporas. Existen siete diferentes tipos antigénicos de la toxina botulínica, designados por las letras A–G.2 Las variedades que ocurren más frecuentemente son la A, B y G. La toxina botulínica es probablemente la toxina más letal conocida, aproximadamente 100,000 veces más tóxica que el gas sarín.50–51 Clostridium botulinumo sus toxinas tienen la capacidad de ingresar al cuerpo humano a través de tres diferentes vías: inhalación, ingestión y por contaminación de heridas. Las dos rutas más comunes que pudieran ser utilizadas en eventos de liberación intencional son la contaminación de alimentos y la aerosolización.52–53 La toxina se transporta a las terminales sinápticas periféricas colinérgicas, particularmente a la unión neuromuscular en donde se une en forma irreversible y se bloquea la liberación de acetilcolina. Esto se manifiesta con una parálisis flácida descendente simétrica que usualmente se inicia con la afectación de los pares craneales y manifestándose como diplopía, visión borrosa, ptosis palpebral, disfonía y disartria. Debe diferenciarse de la miastenia gravis, del síndrome de Miller–Fisher y otras enfermedades neurológicas que afectan al tallo cerebral.2,51 A pesar de que existen pruebas confirmatorias de laboratorio, la sospecha clínica es fundamental, ya que las pruebas requieren tiempo para sus resultados. El cultivo y la detección de toxinas pueden realizarse en heces fecales, aspirado gástrico, vómito y en alimentos contaminados. La prueba para la detección de toxinas es un bioensayo en ratones que tarda de seis a 96 horas para completarse.51 El tratamiento médico es de soporte y la inmunización pasiva es con antitoxina equina. Es fundamental el manejo ventilatorio, la prevención de infecciones secundarias y cuidados intensivos en general. Si la bacteria es aislada, se recomienda la utilización de penicilina o metronidazol. En EUA existe una toxina pentavalente en proceso de investigación que se utiliza para la vacunación preexposición y existe una antitoxina trivalente (A, B y E) disponible a través del CDC.2,51
]]> Peste ( Yersinia pestis)
La peste o peste bubónica es una infección bacteriana producida por Yersinia pestis, un cocobacilo gramnegativo que pertenece a la familia de las enterobacterias. Se considera una infección enzoonótica de perros, ratas y ardillas. La transmisión a seres humanos ocurre por pulgas provenientes de roedores y por secreciones respiratorias de animales o humanos.54–62 Como un prefacio a las epidemias humanas, la muerte masiva de ratas infestadas con pulgas contaminadas con Y. pestis, precipita el movimiento de pulgas hacia los seres humanos.54 Durante la segunda Guerra Mundial, Japón investigó el uso de la peste como un arma biológica. En los EUA también se investigó a Y. pestis como una potencial arma biológica en la década de los 50s. En otros países como Rusia e Irak también se ha sospechado el posible desarrollo de armas biológicas con Y. pestis.54–59
Las tres formas clínicas de la peste son la forma bubónica, la neumonía secundaria y la neumonía primaria, siendo la última la más frecuente en caso de un evento de bioterrorismo. En la peste bubónica, las personas afectadas se presentan con fiebre, fatiga y desarrollo de linfadenopatías dolorosas cerca del sitio de picadura de la pulga; lo más frecuente (cerca de 90%) es que se afecten los ganglios linfáticos inguinales. Algunos desarrollan peste septicémica, la cual se caracteriza por bacteriemia, en ocasiones meningitis y choque séptico. La neumonía secundaria se origina por diseminación hematógena del bacilo hacia los pulmones y se manifiesta con disnea, dolor torácico, hemoptisis y bronconeumonía severa. La neumonía primaria y la meningitis por peste son formas generalmente mortales que progresan rápidamente hacia el choque séptico. Cuando la peste bubónica no es tratada la letalidad puede alcanzar hasta 50%.58–62
El diagnóstico de peste bubónica se realiza por la característica identificación por tinción del bacilo gramnegativo con morfología de pasador y por su tinción bipolar con las coloraciones de Wright o Giemsa, así como cultivos de esputo, sangre o aspirado de ganglio linfático. También la detección directa por técnicas de inmunohistoquímica en tejidos o serología son útiles.60 Los pacientes diagnosticados con neumonía por peste deben ser aislados. Antiguamente existía una vacuna para la preexposición, la cual fue retirada del mercado, sin embargo, una nueva vacuna que protege contra la neumonía por peste está siendo desarrollada por la Armada de EUA.58–62 Desde el punto de vista terapéutico, se recomienda gentamicina o estreptomicina, como agentes de primera línea. Alternativamente podría emplearse doxiciclina o ciprofloxacina. Para la quimioprofilaxis se recomienda de primera línea doxiciclina o alternativamente ciprofloxacina.54,62
Tularemia (Francisella tularensis)
La tularemia es causada por la infección por Francisella tularensis, una bacteria con morfología de cocobacilo gramnegativo aeróbico, que tiene dos subespecies: Francisella tularensis biovar tularensis, la cual es altamente virulenta en humanos; y Francisella tularensis biovar paleartica, relativamente avirulenta en humanos. Esta bacteria produce una enfermedad zoonótica en áreas rurales. La infección es adquirida a través de la inoculación de secreciones de animales contaminados o a través de la mordedura de artrópodos. Una vez que ocurre la inoculación, el microorganismo se disemina a ganglios linfáticos. La aerosolización de Francisella tularensis sería la forma más eficiente de ser utilizada en un evento de bioterrorismo.2,63 Las presentaciones clínicas de la tularemia incluyen: las formas ulceroglandular, oculoglandular, orofaríngea y la forma neumónica. La forma ulceroglandular se manifiesta por una pápula que se convierte a un estadio pustular para subsecuentemente ulcerarse. La variedad oculoglandular ocurre por la contaminación directa del ojo con ulceraciones conjuntivales, quemosis, vasculitis y linfadenopatía regional. El tipo orofaríngeo se adquiere por la ingesta de agua o alimentos contaminados y produce una faringoamigdalitis exudativa. La neumonía por tularemia es causada por la inhalación de aerosoles o por diseminación secundaria por vía hematógena y se puede manifestar como bronquiolitis, bronconeumonía o pleuroneumonitis con adenopatía hiliar. La tasa de letalidad por tularemia es aproximadamente de 35%.63
El organismo se identifica directamente en secreciones o exudados de biopsias a través de tinciones inmunohistoquímicas. El diagnóstico definitivo se realiza a través del cultivo. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de tularemia, se debe proceder a las precauciones universales con desinfección de objetos, ropas y sábanas con cloro a 10%. La quimioprofilaxis con doxiciclina o ciprofloxacina durante el periodo de incubación y tomados por dos semanas previene la ocurrencia de la enfermedad. El tratamiento de elección es la estreptomicina o gentamicina por 10 días, sin embargo, las tetraciclinas, fluoroquinolonas y el cloranfenicol son terapias alternativas, pero en general no son utilizadas por la alta tasa de recaída asociada a su utilización. No existe vacuna disponible para tularemia hasta este momento.2,63
Fiebres hemorrágicas virales
]]> (Filoviridae, Arenaviridae, Bunyaviridae, Flaviviridaé)El grupo de las fiebres hemorrágicas virales está constituido por una variedad de entidades clínicas caracterizadas por fiebre y hemorragias en diversas partes del cuerpo, asociadas a la infección por virus ARN. Estos virus pertenecen a cuatro distintas familias de virus: filovirus, arenavirus, bunyavirus y flavivirus (Cuadro 4). Las fiebres hemorrágicas son trasmitidas a los humanos a través del contacto con animales infectados o artrópodos, con excepción de los filovirus para los cuales los reservorios y vectores de transmisión son desconocidos.64
Algunos de los virus del grupo de las fiebres hemorrágicas cumplen con muchos de los criterios para ser considerados como armas biológicas, incluyendo a los filovirus (ébola y Marburg), arenavirus (fiebre de Lassa y los arenavirus del nuevo mundo), bunyavirus (fiebre del Valle Rift) y flavivirus (fiebre amarilla, fiebre hemorrágica de Omsk y la fiebre de la selva de Kyasanur).64–80 Los virus causantes de las fiebres hemorrágicas virales han sido utilizados para la producción de armas biológicas por la Unión Soviética y EUA. Existen reportes que Corea del Norte ha escalado la producción del virus de fiebre amarilla como arma biológica.65–67 Se sabe que la Unión Soviética produjo hasta 1992 grandes cantidades de los virus Marburg, ébola, Lassa y de arenavirus del nuevo mundo, especialmente de los virus Junin y Machupo.66–68 Por otra parte, el virus de la fiebre amarilla y del Valle Rift fueron producidos en grandes cantidades por los EUA.2,65–69,80–92
Las manifestaciones clínicas varían con el origen del virus (Cuadro 5). Los bunyavirus y los flavivirus producen síndromes caracterizados por enfermedad febril aguda asociada a debilidad, postración e incremento en la permeabilidad vascular, incluyendo hemorragias conjuntivales y dérmicas de características petequiales e hipotensión arterial. Estos síndromes pueden evolucionar hacia choque y hemorragia generalizada de mucosas e involucra a los sistemas hematopoyéticos, neurológicos y pulmonares. La mortalidad varía de 15 a 25% en casos de fiebre de Lassa hasta 90% en pacientes infectados con ébola.64,69,89–92 El diagnóstico virológico específico se realiza por captura de antígenos por técnica de ELISA o detección por PCR. Cuando la identidad del virus no es conocida en el estudio de fiebres hemorrágicas, se recomienda el aislamiento en cultivos seguidos de visualización directa con microscopía electrónica e identificación inmunológica en laboratorios de bioseguridad nivel 4.64,80–84,90–92
El diagnóstico diferencial de un paciente que se presenta con fiebre y hemorragia incluye una gran variedad de enfermedades virales y bacterianas.1,64 Estos incluyen infecciones virales como dengue hemorrágico, meningococcemia, ricketsiosis, leptospirosis, paludismo severo, rubéola, sarampión y viruela hemorrágica. Dentro de las causas no infecciosas se tratamiento médico de las fiebres hemorrágicas virales involucra manejo intrahospitalario y manejo de apoyo generalmente en terapias intensivas.1,64 Dado el riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas se recomienda no utilizar medidas invasivas como catéteres venosos centrales. La infusión de líquidos intravenosos es fundamental, aunque existe riesgo de edema pulmonar por el incremento de la permeabilidad vascular. La utilización de ribavirina se recomienda en pacientes en los cuales se sospecha fiebre de Lassa y es también efectiva en la profilaxis postexposición. Existen estudios preliminares de la Armada de los EUA que han demostrado efectividad de la vacuna contra la fiebre hemorrágica Argentina. Es también de uso común la vacuna 17D contra la fiebre amarilla con gran efectividad.64,68–79,90,93 Todos los casos sospechosos o compatibles con fiebres hemorrágicas deben de ser reportados a las autoridades de epidemiología hospitalaria de la institución, así como a las autoridades correspondientes de la Secretaría de Salud (Dirección General de Epidemiología, SSA). Las medidas de aislamiento y control de infecciones en estos casos requieren de un apego estricto e incluyen: adherencia estricta al lavado de manos, aislamiento de contacto con uso de guantes, aislamiento respiratorio, protección de ojos, utilización de batas impermeables, máscaras N–95 y el equipo médico individualizado.64
CONCLUSIONES
A pesar de que la mayoría de los actos de terrorismo ocurren por motivos políticos, es en el área del bioterrorismo donde la comunidad científica y particularmente el personal médico y de salud pública juegan un papel fundamental. Es indudable que vivimos en una nueva etapa de la salud pública mundial, en donde ha surgido un replanteamiento con los eventos terroristas obligando a considerar el riesgo de nuevas amenazas de bioterrorismo.94–96 Se requiere de estrategias precisas de prevención para responder ante un evento de esta naturaleza. Debe existir un liderazgo organizado de las instituciones de salud y de las instituciones académicas para el establecimiento de planes de respuesta, para el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica, disponibilidad de recursos e investigación operacional de los sistemas de respuesta ante alguna de las posibles catástrofes.
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