Disnea persistente sin causa orgánica: un caso de base psicosomática
Persistent dyspnea without an organic cause: a case of a psychosomatic basis
Viviana Fiszson-Herzberg,* Pablo Rubinstein-Aguñin.‡
*Lic. en Psicología. Equipo de Psicología, Clínica del Vallés (idcsalud). Sabadell, Barcelona, España.
‡Médico neumólogo. Servicio de Neumonología, Hospital General de Cataluña (idcsalud). Sant Cugat del Vallés, Barcelona, España.
Sr. Editor
La disnea es un término clínico que describe la sensación subjetiva de respiración dificultosa y que abarca un amplio rango de síntomas, tales como el acortamiento de la respiración o el aumento de la frecuencia respiratoria.1 Con independencia de sus mayoritarias causas orgánicas, la relación causal entre disnea y síntomas psicológicos, principalmente ansiedad y depresión, ha sido bien establecida2 y vinculada principalmente a hiperventilación.3
Otra relación bien conocida es la expresión psicosomática de la disnea,4 la cual afecta principalmente a adultos jóvenes y coexiste habitualmente con hiperventilación y otros síntomas inespecíficos (cardíacos, etcétera). Estos pacientes refieren un elevado nivel de ansiedad y describen, en comparación con pacientes asmáticos y otros enfermos pulmonares, una intensidad superior de disnea (escala subjetiva de automedición) y una menor capacidad para contener la respiración luego de una inspiración profunda (breath-holding time).5
Presentamos el caso de un hombre de 65 años, deportista habitual (travesías de alta montaña), no fumador e hipertenso (enalapril 10 mg/día). El paciente consultó por disnea de medianos esfuerzos y ocasionalmente de reposo, sin sibilancias y sin síntomas cardíacos. La disnea había empeorado en los últimos dos años, lo que el paciente vinculaba a un accidente isquémico transitorio (AIT) acaecido a 5,400 metros de altitud en un campamento base de Nepal (AAS 300 mg/día), y desde entonces, había abandonado la práctica deportiva por disnea.
Al momento de la consulta, el paciente no presentaba secuelas neurológicas y mantenía un índice de masa corporal estable en los últimos meses (IMC 30). Su radiografía de tórax, electrocardiograma, datos analíticos (incluyendo perfil tiroideo), oximetría en reposo y prick-test eran satisfactorios. La espirometría arrojó los siguientes datos normales: FEV1/FVC 80% (referencia 73%), FEV1 2.61l (97%, referencia 2.71 l) y FVC 3.23 l (87%, referencia 3.74 l). Los valores de TLC (total lung capacity), RV (residual volume) y FRC (functional residual capacity) fueron, respectivamente, 112%, 98% y 91% (estándares). El coeficiente de difusión de monóxido de carbono (KCO) fue del 95% (normal).
Se realizó, además, una gasometría venosa que resultó no patológica (pH 7.41, pCO2 45, bicarbonato 23) y una prueba de la marcha de 6 minutos con una distancia recorrida de 360 metros (saturación basal 98%, saturación mínima 95%). Desde el punto de vista cardiológico, se efectuó una prueba de esfuerzo (protocolo de Bruce), alcanzando el paciente una carga de 12 METS, sin evidenciar alteraciones clínicas y eléctricas. Sólo se detectó (ecocardiograma) una cardiopatía hipertensiva ligera (septum 13 mm), sin depresión funcional ni alteraciones de la contractilidad.
Fue remitido a psicología, orientándose como "disnea funcional". La anamnesis psicológica reveló múltiples experiencias vitales asociadas a episodios traumáticos de "ahogos" (ejemplos: enfermedad respiratoria crónica padecida por su madre, sensación claustrofóbica al quedarse atrapado en una cueva a los 16 años o el haber presenciado el ahogamiento de un amigo en un río a los 17 años). Resaltaba la necesidad de "ambientes amplios y con aire puro" (montañismo), razón que incluso lo condujo a evitar utilizar ascensores, camisas abotonadas hasta el cuello o ceñirse la corbata. Estos episodios de "ahogos" comenzaron hacia los 44 años (divorcio) y continuaron siendo relativamente infrecuentes (estrés, ansiedad), hasta que se generalizaron luego del AIT (63 años). Desde el punto de vista psicológico, este agravamiento fue atribuido a una crisis vital (edad).
Bajo el término "síndromes psicosomáticos, somatizaciones y alteraciones somatoformes", se agrupan entidades donde el proceso psicológico juega un papel sustancial en la etiología de la enfermedad de algunos pacientes.6 Una causa de índole emocional que predispondría a dichos cuadros sería, según la Escuela de Psicosomáticas de París, la "alexitimia" o dificultad del individuo para identificar los sentimientos y para distinguir a éstos de las sensaciones corporales.7,8 En nuestro paciente se identificó un fondo alexitímico, el cual fue abordado satisfactoriamente desde la terapia psicoanalítica. Prácticamente un año y medio después, la disnea ha desaparecido y el paciente retomó la práctica del montañismo.
Sr. Editor, los cuadros psicosomáticos se hallan dentro de las alteraciones psiquiátricas más comunes, oscilando su prevalencia en la consulta médica entre un 8 al 15%.9,10 Quienes los padecen suelen hacer uso desproporcionado de los recursos sanitarios, habitualmente se hallan insatisfechos de la atención médica recibida y a menudo tienden a resistirse a la derivación psicológica o psiquiátrica.11
]]> En este contexto, consideramos que este caso ejemplifica claramente respecto a causas psicosomáticas de disnea, las cuales deberían ser consideradas y, eventualmente, abordadas en todo paciente clínicamente sintomático sin una base orgánica evidente.
REFERENCIAS
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2. Neuman A, Gunnbjörnsdottir M, Tunsäter A, et al. Dyspnea in relation to symptoms of anxiety and depression: A prospective population study. Respir Med 2006;100(10):1843-1849. [ Links ]
3. Bass C, Gardner WN. Respiratory and psychiatric abnormalities in chronic symptomatic hyperventilation. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290(6479):1387-1390. [ Links ]
4. Heim E, Blaser A, Waidelich E. Dyspnea: psychophysiologic relationships. Psychosom Med 1972;34(5):405-423. [ Links ]
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11. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005;62(8):903-910. [ Links ]
Correspondencia:
Lic. Viviana Fiszson. Equipo de Psicología Clínica del Vallés (idcsalud). Passeig Rubió i Ors, 23 (08203) Sabadell, Barcelona. España ]]>
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Nota
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