Factores asociados a la perforación apendicular en pacientes con apendicitis aguda. Experiencia en el Nuevo Sanatorio Durango
Delay in the request for health care and other factors associated with appendix perforation in patients with acute appendicitis
Jorge Alfredo Gerardo García Taya,b, José Luis Hernández Ortegaa
a Servicio de Cirugía General. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.
]]> b Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F.Correo electrónico: dr_jorgegarciatay@yahoo.com
Recibido: 04-mayo-2012.
Aceptado: 25-enero-2013.
Resumen
Antecedentes: La complicación más grave de la apendicitis aguda es la perforación debido a su alta morbilidad y mortalidad. Se ha señalado que la probabilidad de perforación pudiera relacionarse al tiempo de demanda de atención, medicamentos previos a la atención médica y tipo de seguro del paciente.
Objetivo: Establecer los factores asociados a la perforación apendicular en pacientes con apendicitis aguda atendidos en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango entre enero del 2008 y octubre del 2012.
Material y métodos: Se estudió a pacientes sometidos a cirugía por apendicitis aguda. Se agruparon según la presencia o no de perforación apendicular al momento del procedimiento quirúrgico. Se analizó el tiempo en horas de evolución hasta su ingreso a nuestra unidad, además de las características de sexo, edad, tipo de seguro (individual o empresarial) y comorbilidad de los pacientes. Se preguntó además si hubo medicación prehospitalaria.
]]> Resultados: Se analizó un total de 189 expedientes, de los cuales, en 69 (36%) se presentó perforación apendicular. Los pacientes con perforación apendicular tuvieron 2 horas más en promedio de evolución previo a su atención (26 frente 24 horas, p < 0.001), lo cual significó 2% más de riesgo (RM) por hora transcurrida (IC 95% de 0.2 a 4%, p = 0.03). Otros factores asociados fueron la medicación previa (RM = 23, IC 95%, 9 a 57), el tener un seguro empresarial (RM = 3.3, IC 95% 1.6 a 10).Conclusiones: Los factores asociados a la perforación apaendicular son el retraso en la atención médica, la medicación previa y el tipo de seguro del paciente.
Palabras clave: Apendicitis aguda, perforación apendicular, tiempo de evolución, medicación previa, tipo de seguro hospitalario.
Abstract
Background: Appendiceal rupture is the most severe complication of acute appendicitis, since it has high morbidity and mortality rates. It has been suggested that the risk of appendiceal rupture is related to the time the patient takes to ask for medical help, previous medication, and te patient's type of insurance.
Objective: To establish the factors related to the appendiceal rupture in patients with acute appendicitis who attended the Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango from January 2008 to October 2012.
Material and metodology: Patients who had undergone appendectomy for acute appendicitis were studied and 2 groups were formed: Appendiceal rupture group and Nonappendiceal rupture group. The time of evolution (in hours) until admittance to the hospital, as well as age, sex, type o insurance (personal, company), comorbidity, and if the patient had taken any medication before looking for medical help, were the patient's features assessed.
Results: From 189 patients who underwent appendectomy for acute appendicitis, 69 (36%) presented appendiceal rupture. These patients had two more hours of evolution (26 vs 24 horas, p<0.001) on average before receiving medical help; which meant 2% higher risk per hour (IC 95% de 0.2% a 4%, p = 0.03). Other factors associated were previous medication (RM = 23, IC 95% 9 a 57), having company insurance (RM = 3.3, IC 95% 1.6 a 10).
Conclusions: the factors associated with appendiceal perforation were delay in medical attention, previous medication, and the type of insurance owned by the patient.
]]> Key words: acute appendicitis, appendiceal rupture, prior medication, type of health insurance.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda (AA) es la inflamación del apéndice vermiforme, y puede ser aguda, crónica o reactiva. La evolución de la apendicitis es un proceso dinámico que termina con la perforación del apéndice cuando una placa necrótica se desprende y queda expuesta la luz apendicular1-2. La probabilidad de presentar una AA dependerá de la edad, sexo y síntomas acompañantes, y se ha calculado que la tasa de perforación está entre un 4 a un 28%8-9.
Esta patología representa un serio problema de salud pública que pone en riesgo a los pacientes y que invariablemente tiene un desenlace fatal en caso de no ser atendido oportunamente.
Se ha calculado que la AA representa un 48% de los ingresos quirúrgicos en los servicios de urgencias hospitalarias en México (Athié 1999)7. Afecta a cualquier edad y sexo con una relación de 1.25:1.00 hombres: mujeres, y con una edad promedio de 27 años1.
La literatura mundial reporta que hasta un 20% de las apendicetomías se realizan cuando su estado ya presenta complicaciones importan-tes3. En la última revisión del Hospital General de México, de 12,000 casos de apendicitis agudas, el 57% de estos casos (6874 casos) se presentaron sin perforación y el 43% (5126 casos) presentaron perforación1.
Existen numerosos estudios que señalan que el factor determinante para la perforación del apéndice son los factores atribuibles al paciente, como la automedicación y la espera antes de acudir a recibir atención hospitalaria4-6. De Ba-rrenechea6 realizó un estudio con 150 pacientes con el diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales, 95% de los pacientes tuvo un tiempo de evolución mayor a 24 h. Von Titte encontró que las causas por las que los pacientes retrasaban su atención era el restarle atención a sus síntomas y la automedicación, las causas atribuibles al hospital fue el diagnostico inicial erróneo4. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio es el establecer los factores asociados a la perforación apendicular en pacientes que presentaron apendicitis aguda y fueron atendidos en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, entre enero del 2008 y octubre del 2012.
]]> MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un tipo de estudio retrospectivo, observacional, de casos y controles. Del archivo clínico del hospital se obtuvieron los expedientes de pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico por posible AA. Se recolectaron los siguientes datos: información general del paciente, tipo de seguro, sintomatología clínica, duración de la sintomatología, medicación previa, tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y su llegada al hospital y tiempo transcurrido entre la valoración inicial hasta el tratamiento quirúrgico, hallazgos postoperatorios quirúrgicos e histopatológicos. Se formo un grupo control con los expedientes con AA no perforada y un grupo experimental con los pacientes con perforación apendicular. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS Statistics 17.0.
RESULTADOS
Se analizaron 200 expedientes de los cuales se descartaron 11. Como se muestra en la tabla 1, no existieron diferencias estadísticas en ambos grupos en cuanto a edad, sexo y comorbilidades asociadas. Existió significancia estadística en cuanto al tipo de seguro de los pacientes, y se encontró mayor ración en pacientes con seguro empresarial que en los pacientes con seguro individual (p < 0.001). También se encontró una mayor frecuencia de medicación prehospitalaria (50%) en los pacientes que tuvieron apendicitis perforada (p < 0.001).
La tabla 2 demuestra que la medicación previa aumenta 23 veces el riesgo de perforación apendicular, y que por cada hora de retrazo en la atención del paciente aumenta 2% el riesgo de perforación apendicular, el resto de factores no fueron estadísticamente significativos.
En la tabla 3 y figura 1 podemos observar que en cuanto a los tiempos evaluados, los pacientes con apendicitis perforada acudieron en promedio 2 horas más tarde, que aquellos sin esta complicación, (p < 0.001). Con respecto al tiempo transcurrido entre el diagnóstico clínico y el procedimiento quirúrgico, este fue en promedio 2 horas más prolongado en los pacientes con perforación apendicular (p <0.001).
DISCUSIÓN
]]> En el análisis podemos observar que la mayoría de los sujetos con apendicitis complicada fueron hombres, aunque no encontramos diferencia estadística significativa, y la media en cuanto a la evolución del padecimiento fue de 69 h, resultados que son compatibles con el trabajo realizado por Von Tittle y cols4. De Barrenechea6 realizó un estudio con 150 pacientes con el diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales el 95% de los pacientes tuvo un tiempo de evolución mayor a 24 h; por nuestra parte, encontramos que el tiempo de evolución fue 60 h.Existen numerosos estudios4-6 que señalan que el factor determinante para la perforación del apéndice son los factores atribuibles al paciente, como la automedicación y la espera antes de acudir a recibir atención hospitalaria; por nuestra parte ratificamos que la medicación prehospitalaria juega un papel importante en la perforación ya que aumenta 23 veces el riesgo de perforación.
Von Titte encontró en su estudio que las causas por las cuales los pacientes retrasaban su atención fueron el restarle atención a sus síntomas esperando una mejoría y la automedicación, y las causas atribuibles al centro hospitalario fueron el diagnóstico inicial erróneo. En nuestro estudio, el 74% de los pacientes recibió tratamiento fuera del centro hospitalario.
Pieracci FM y cols.10 estudiaron la relación que existía entre la perforación apendicular y el seguro de gastos médicos y encontraron que existen diferencias significativas entre los pacientes con seguro privado y los pacientes sin seguro o seguro empresarial; por nuestra parte, concordamos con el estudio previo ya que encontramos diferencias estadísticamente significativas en los pacientes con un seguro empresarial ya que presenta mayor frecuencia de perforaciones.
En conclusión, podemos decir que los factores asociados a la perforación apendicular que tienen mayor impacto son el tratamiento prehospitalario, el tiempo transcurrido del inicio de la sintomatología hasta la resolución quirúrgica y el tipo de seguro del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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