Introducción

La calcificación de la capa media arterial en el pie (CAMP), que por sus siglas en inglés se describe como MAC (medial arterial calcification), es un hallazgo vascular frecuente en pacientes con diabetes tipo 2 y su patrón radiográfico se encuentra constantemente en las arterias de las extremidades inferiores y es morfológicamente distinta de las calcificaciones focales de la aterosclerosis¹-⁵.

La MAC, que antes se consideraba inocua, se reconoce ahora como un potente factor predictivo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos⁶. Se están estudiando los patrones patogénicos de la MAC y su papel en la fisiopatología vascular¹,²,⁷,⁸.

Dado que los cambios morfológicos incluyen los de la formación de hueso nuevo, es decir, la osificación, el término calcificación no es estrictamente exacto²,⁹. Los procesos son complejos, pero están estrechamente relacionados con los que intervienen en la homeostasis ósea, y es importante señalar que la calcificación de la pared arterial y la osteopenia coexisten con frecuencia¹,⁶,¹⁰. Esto se ha observado con mayor frecuencia en nefrópatas¹¹.

En ausencia de ateroma y neoíntima, la MAC representa una calcificación concéntrica que avanza por la mineralización nucleada por vesículas de matriz acompañada de depósitos apatíticos de fosfato cálcico en la túnica media arterial¹². La inflamación, el estrés oxidativo, la adiposidad, la resistencia a la insulina, los productos finales de glicación avanzada y la hiperfosfatemia son factores que contribuyen a la aparición y progresión de la MAC en diabéticos. A partir de células musculares lisas vasculares y progenitores mesenquimales vasculares multipotentes, se forman células similares a los osteoblastos en la pared vascular³,¹⁰.

Actualmente no se dispone de ningún tratamiento para revertir la calcificación vascular. Los tratamientos disponibles solo pueden reducir y ralentizar la progresión de la calcificación vascular³,¹³.

En octubre de 2020, Ferraresi publicó un estudio en el cual se demostró la asociación de la MAC con la enfermedad de las arterias pequeñas (SAD, small artery disease), entendida como una enfermedad aterosclerótica de las arterias inframaleolares¹⁴-¹⁶.

Asimismo, en el año 2021 se publicó un estudio retrospectivo de cohorte realizado por Liu, en el cual se evaluó específicamente el desenlace de amputación mayor en pacientes con isquemia arterial crónica que amenaza la extremidad (CLTI, chronic limb threatening ischemia) y que fueron sometidos a revascularización infrainguinal. En dicho estudio, los resultados arrojaron que la puntuación de la MAC fue el factor predictivo independiente más fuerte de amputación mayor en los pacientes con isquemia crónica de las extremidades que se habían sometido a revascularización infrainguinal. También encontraron que el sexo masculino, la diabetes mellitus, la enfermedad renal terminal y la puntuación del sistema de estadificación anatómica global de las extremidades (GLASS [Global Limb Anatomic Staging System]score)¹⁷ se asociaron de forma independiente con una puntuación de la MAC elevada⁵,⁶.

Diversos autores concluyen que la puntuación de la MAC, calculada mediante una radiografía simple del pie de dos vistas como mínimo, es una herramienta práctica y sencilla, desde el punto de vista clínico, que constituye un potente factor de predicción independiente de amputación mayor y que más adelante puede utilizarse para estratificar aún más el riesgo de amputación mayor en pacientes con diabetes o con una clasificación WIfI (wound, ischemia, and foot infection) en los estadios 3 y 4⁶,¹⁴,¹⁵.

Método

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de cohortes con el objetivo de determinar si la puntuación de la MAC grave se asocia con mayor riesgo de amputación mayor durante los primeros seis meses después del diagnóstico de una úlcera por pie diabético. Se recolectaron los datos de todos los pacientes que por primera vez presentaron una úlcera por pie diabético entre el 1 de marzo de 2021 y el 31 de julio de 2022 y que fueron hospitalizados por el servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías del ISSSTE en Zapopan, Jalisco, México.

Se registraron las características generales de los individuos, así como su clasificación y estadio WIfI inicial¹⁸,¹⁹. Se evaluó cada pie afectado en proyecciones anteroposterior, lateral y/u oblicua, clasificándolos según su grado de calcificación de la capa media arterial en tres grupos categóricos: no MAC (0-1 punto), MAC moderado (2-3 puntos) y MAC grave (4-5 puntos). La evaluación de las radiografías de cada pie afectado se realizó mediante la metodología propuesta por Ferraresi et al. (Fig. 1).

Figura 1 Proyecciones radiográficas laterolaterales y anteroposteriores del pie indicando los cinco sitios vasculares predefinidos para determinar la puntuación de la calcificación arterial de la media en el pie (CAMP): 1) la arteria dorsal del pie desde la articulación del tobillo hasta su desaparición dentro de los huesos metatarsianos; 2) la arteria plantar lateral desde la bifurcación de la arteria tibial posterior hasta la parte visible del arco plantar distal; 3) la arteria del primer metatarsiano desde su origen proximal hasta la línea de la articulación metatarso-falángica; 4) la arteria del primer dedo del pie, medial o lateral, y 5) otras arterias de los dedos del pie desde la línea de la articulación metatarso-falángica hasta los dedos. El panel inferior es el algoritmo para la puntuación final de la CAMP. 

Se ejecutó la k de Cohen para determinar si había acuerdo entre el juicio de dos observadores para la puntuación de la MAC²⁰. Para las variables de MAC grave y amputación mayor se realizó una prueba de chi cuadrada y riesgo relativo para determinar si existía una asociación significativa entre las dos variables y se realizó el análisis con la tau de Kendall para examinar la correlación entre dos variables ordinales²¹.

Este estudio fue sometido a la evaluación por el Comité de Ética y de Investigación del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías y se obtuvo la aprobación con el número de registro: ZAPOPAN ISSSTE/CEI/610/2023.

Resultados

Se analizaron un total de 102 extremidades inferiores con pie diabético, con el sistema de clasificación WIfI de la SVS (Society of Vascular Surgery)¹⁸. De los pacientes analizados, 68 (66%) hombres y 35 (34%) mujeres; se estableció la media de edad en 67.3 años, siendo la mínima de 27 y la máxima de 89 años. Veintiséis pacientes con antecedente de tabaquismo, 20 con enfermedad renal crónica terminal y 68 con hipertensión arterial.

La distribución por grupos según la extensión de la herida fue la siguiente: wound (W) 0 = 1 (0.9%), W 1 = 12 (11.7%), W 2 = 53 (51.9%), W 3 = 36 (35.2%). Para la variable de isquemia, la distribución fue: isquemia (I) 0 = 40 (39.2%), I 1 = 22 (21.5%), I 2 = 12 (11.7 %), I 3 = 28 (27.4%). Para la variable del grado de infección del pie la distribución por grupos fue: foot infection (FI) 0 = 10 (9.8%), FI 1 = 20 (19.6%), FI 2 = 41 (40.1%), FI 3 = 31 (30.2%). La distribución por grupos de pedal MAC score fue de No MAC = 30 (29.1%), MAC moderada = 36 (35%) y MAC grave = 37 (35.9%). De los pacientes con MAC grave se encontró que 28 sufrieron una amputación mayor durante el seguimiento de seis meses, con una estimación de riesgo estadísticamente significativa (riesgo relativo: 3.28, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1.985-5.428). (Tablas 1 y 2).

Se realizó el análisis con la tau de Kendall para examinar la correlación entre la puntuación de la MAC y el grado de infección, resultando en un valor positivo de 0.171 y con un valor de p de 0.048, con una correlación directamente proporcional y estadísticamente significativa (Tabla 3).

Por último, se ejecutó la k de Cohen para determinar si había acuerdo entre el juicio de dos observadores para la puntuación de la MAC. El resultado indicó una concordancia fuerte entre los juicios de los dos observadores (k: 0.824; IC95%: 0.75-0.89; p < 0.001) (Tabla 4).

Discusión

La puntuación de la MAC se desarrolló como una herramienta clínicamente práctica para describir la carga de calcificación arterial inframaleolar mediante radiografías simples del pie. Se aplicó la puntuación de la MAC a pacientes con CLTI para describir mejor su relevancia para los resultados específicos de las extremidades principales, con la hipótesis de que las puntuaciones de la MAC más altas se correlacionarán de forma independiente con el riesgo de amputación mayor en pacientes con CLTI⁶.

En el estudio de Ferraresi et al. (2020) se utilizaron dos sistemas de evaluación para pacientes con enfermedad arterial periférica avanzada, uno nuevo, propuesto en ese mismo artículo, para estadificar la MAC de las arterias del pie, utilizando radiografías (anteroposterior y laterolateral); el otro sistema de puntuación evaluó el grado de enfermedad de vasos pequeños utilizando angiografía por substracción digital del pie¹⁴.

En resultados radiológicos se destacó un coeficiente de correlación de 0.96, lo que indica una excelente reproducibilidad de la puntuación de la MAC; con una sensibilidad y especificidad para predecir SAD del 100 y el 98.1%, respectivamente, en los grupos SAD 0 y 2, y del 99.1 y el 92.7%, respectivamente, para el grupo 1 de SAD.

Las puntuaciones de la MAC se asociaron de forma independiente con la reintervención tanto con procedimientos quirúrgicos como con procedimientos vasculares y con el sexo masculino. El hallazgo más importante es la asociación significativa de SAD y MAC con el pronóstico de la extremidad en pacientes que requieren revascularización por CLTI.

La puntuación de la MAC también mostró una asociación con la amputación mayor, aunque no alcanzó significación estadística, en este artículo también tiene un número relativamente pequeño de pacientes, sin embargo se demuestra en nuestra población una significancia estadística importante para la asociación de MAC grave con la amputación mayor¹⁴.

Liu y su equipo en el 2021 realizaron un estudio de cohortes retrospectivo y de un solo centro de pacientes que se sometieron a revascularización infrainguinal por CLTI desde enero de 2011 hasta julio de 2019.

La puntuación de la MAC se clasificó en tres grupos distintos de acuerdo con su utilidad clínica: No MAC (puntuación de la MAC, 0-1; 42%), MAC moderada (puntuación de la MAC, 2-4; 37%) y MAC grave (puntuación de la MAC, 5; 21%).

Las puntuaciones MAC comunicadas fueron concordantes entre los dos revisores en 24 de 25 casos (96%), con un coeficiente kappa de Cohen ponderado de 0.95 (rango: 0,84-1)⁶.

En cuanto a los resultados obtenidos por Liu y su equipo, la puntuación de la MAC no se asoció significativamente con el estadio general de la WIfI, el estadio dicotomizado de la WIfI (1-3 frente a 4), ni con ningún componente del grado de la herida, la isquemia o la infección del pie⁶.

También concluyeron que los pacientes con puntuaciones de la MAC elevadas tenían una probabilidad significativamente mayor de haberse sometido a un abordaje endoluminal (p = 0.0008) o a una revascularización infrapoplítea (p = 0.0007) como su procedimiento índice⁶.

En un modelo de regresión logística múltiple ordinal para la puntuación de la MAC (tres grupos: No MAC, MAC moderada y MAC grave), el sexo masculino, la diabetes, la enfermedad renal crónica terminal y una puntuación GLASS más alta se asociaron de forma independiente con una puntuación de la MAC más alta⁶.

Se produjo una amputación mayor en 49 de 250 pacientes (20%; 80% primaria por debajo de la rodilla, 20% primaria por encima de la rodilla) en un intervalo medio de 77 días (intervalo intercuartílico [IQR]: 25-204 días) desde la revascularización índice⁶.

Algo muy valioso del estudio de Liu es que encontraron que de 185 pacientes con diabetes mellitus (74%), 44 (24%) habían sufrido una amputación mayor en una mediana de 84 días (IQR: 26-238 días) desde el evento de revascularización, y los pacientes con una puntuación mayor de la MAC tenían significativamente más probabilidades de sufrir amputación mayor (p = 0.0004)⁶.

En un modelo de regresión múltiple de riesgos proporcionales de Cox para la amputación mayor en el subgrupo de diabetes mellitus, la puntuación de la MAC fue el único factor asociado de forma independiente con la amputación mayor: puntuación de la MAC 2-4, hazard ratio (HR) 2.8, IC95% 1.01-7,5, p = 0.048; MAC 5, HR 4.1, IC95% 1.5-11.6, p = 0.007)⁶.

En los análisis de subgrupos de pacientes con extremidades en estadio 3 a 4 de la WIfI o con diabetes, la puntuación de la MAC estratificó aún más el riesgo de amputación, demostrando su potencial para proporcionar información clínica novedosa que se pierde utilizando únicamente las guías actuales de la SVS o los factores de riesgo tradicionales. Estos hallazgos han aportado pruebas de la importancia clínica de la calcificación arterial del pie, un hallazgo incidental que se observa con frecuencia cuando se obtienen radiografías de los pies para evaluar la gravedad de las heridas y la infección⁶.

Conclusiones

Con los resultados previamente descritos podemos concluir que la presencia de un pedal MAC score grave en el paciente con una úlcera del pie diabético representa un riesgo 3.2 veces mayor de sufrir una amputación por encima del tobillo en los siguientes seis meses de la aparición de la úlcera.

Dado el bajo rendimiento de los índices tobillo-brazo y las presiones en los dedos de los pies en pacientes con diabetes y la dependencia del grado de isquemia WIfI de estas mediciones de presión no invasivas, existe una necesidad crítica de herramientas estandarizadas que puedan estimar mejor la verdadera gravedad de la enfermedad y la amenaza para las extremidades en pacientes con diabetes y úlceras de pie diabético.