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Introducción
La prevalencia e incidencia mundial de pacientes con enfermedad renal (ER) en etapa terminal con necesidad de hemodiálisis se ha incrementado en últimas décadas1.
La fístula arteriovenosa (FAV) en extremidades superiores (ES) sigue siendo el acceso vascular de preferencia debido a sus excelentes resultados en comparación con otras técnicas como el injerto arteriovenoso sintético y el catéter venoso2.
Con el incremento de pacientes con ER terminal y el envejecimiento de la población en diálisis, los cirujanos encuentran cada vez más dificultad en los accesos vasculares de ES por el daño vascular severo, complicaciones oclusivas de venas centrales y estenosis posteriores a cateterismo, lo que lleva a buscar un acceso vascular en extremidades inferiores (EI)3.
Se ha planteado el uso de diferentes técnicas de FAV en EI. La realización de FAV con trasposición de vena safena mayor (VSM) es una técnica poco común, con escasos reportes en los últimos 20 años debido a la sugerencia previa de baja permeabilidad y dificultades en la punción venosa4. En el presente trabajo se describirá la técnica y resultado de la FAV entre VSM y arteria femoral superficial (AFS) efectuada en dos pacientes sin posibilidades de accesos vasculares en ES.
Presentación de casos
Paciente 1
ANTECEDENTES
Paciente de sexo masculino de 32 años de edad con antecedentes de ER en tratamiento dialítico, referido desde su clínica de diálisis con agotamientos de accesos vasculares en ES por trombosis a nivel de venas braquiocefálicas. Se realiza ecografía Doppler de EI, donde se observa VSM de 4 mm, sin lesiones arteriales oclusivas. Se indica realizar FAV con trasposición VSM derecha.
PRIMERA CIRUGÍA
El paciente ingresa a quirófano, se administran 2 g de cefazolina intravenosa (IV). Anestesia peridural continua, incisión oblicua en región inguino-femoral derecha de 7 cm. Se diseca AFS y se extrae VSM desde su cayado hasta rodilla mediante incisiones discontinuas en piel. Se secciona el segmento venoso distal, se crea el túnel en cara anterior del muslo y se mide la VSM de manera que su extremo distal llegue sin tensión a la AFS (Fig. 1A). Se administran 5,000 UI de heparina sódica endovenosa. Se colocan clamps en AFS y VSM, apertura longitudinal de 6 mm en AFS y se realiza anastomosis termino-lateral entre VSM y AF (Fig. 1B), se palpa thrill en todo el trayecto venoso. Cierre por planos de heridas.
Figura 1 A: medición de vena safena mayor (VSM) para formar asa anterior en muslo (flecha negra) que alcance la arteria femoral superficial (flecha amarilla). B: anastomosis termino-lateral entre arteria femoral y VSM (flecha verde) con tunelización venosa. C: fístula arteriovenosa después de tres años, dilatación en sitios de punción (flecha negra).
Se indica tratamiento con tramadol 100 mg IV diluido en solución salina cada 12 horas y anticoagulación con enoxaparina 40 mg subcutánea a las 10 horas posterior a la cirugía. Se valora paciente a la mañana siguiente y se encuentra hematoma del muslo, con disminución del thrill, por lo que se decide cirugía de emergencia.
SEGUNDA CIRUGÍA
El paciente se traslada a quirófano, se administra anestesia por catéter peridural. Se encuentra gran hematoma con disminución del thrill. Se extraen coágulos y se lava la herida con solución salina. Se administran 2,500 UI de heparina, se colocan clanes vasculares en AFS y VSM, se libera la anastomosis y se retira momentáneamente el clamp de la VSM para extraer coágulos, se vuelve a realizar la FAV en el mismo sitio, constatando thrill en el trayecto venoso.
POSTOPERATORIO
El paciente se mantiene 10 horas en sala de recuperación, se indica antibiótico con piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas IV. Mantiene ingreso por 10 días posterior a la cirugía. La maduración de la FAV fue adecuada, lo que permitió comenzar la diálisis por este acceso a los 45 días después de la cirugía. Tres años posteriores a la cirugía, mantiene flujos adecuados en hemodiálisis (Fig. 1C).
Paciente 2
ANTECEDENTES
Paciente de sexo femenino de 19 años con antecedentes personales de hidrocefalia, meningocele, espina bífida, epilepsia, hipertensión arterial, derivación ventrículo-peritoneal, ER en diálisis tres veces por semana hacía cuatro años, trasplante renal fallido. Referida de centro de salud con antecedentes de múltiples ingresos hospitalarios por sepsis de catéter. Nunca se intentó creación de FAV en ES por tener venas diámetros muy finos. Al momento de ingreso se encontraba cumpliendo esquema de antibióticos con vancomicina 500 mg/día por vía IV. Se determina ingresar en nuestro hospital y valorar por cirugía vascular. Mediante ecografía Doppler se observan venas en brazos con diámetros inferiores a 2 mm, VSM derecha con diámetro de 4 mm, sin lesiones arteriales oclusivas en EI. Se indica confección de FAV mediante transposición de VSM derecha.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
No se aplicó método anestésico regional por pérdida de sensibilidad dolorosa en EI. Se realizó incisión oblicua de 7 cm en región inguino-femoral. Se diseca AFS y se extrae la VSM desde su cayado hasta rodilla mediante incisiones discontinuas en piel, se secciona el segmento venoso distal (Fig. 2A) y se tuneliza formando un asa en cara anterior del muslo. Se administran 2,500 UI de heparina sódica IV. Se colocan clamps en AFS y VSM, apertura longitudinal de 6 mm en AFS y se procede a realizar anastomosis termino-lateral entre VSM y AF (Fig. 2B), se palpa thrill en toda la vena. Se revisa hemostasia y se cierra por planos las heridas.
Figura 2 A: extracción de vena safena mayor (VSM) (flecha amarilla) desde su cayado hasta la rodilla. B: anastomosis termina lateral entre arteria femoral superficial y VSM (flecha negra) con tunelización de VSM en asa anterior del muslo. C: fístula arteriovenosa cubierta por apósito en primeros días de diálisis (flecha negra), edema moderado de miembro inferior derecho.
POSTOPERATORIO
La paciente mantiene ingreso por siete días para concluir tratamiento con vancomicina 500 mm en diálisis. La maduración de la FAV fue adecuada, lo que permitió comenzar la diálisis por este acceso a los 45 días después de la cirugía (Fig. 2C). Un año después de creada la FAV comenzó a presentar bajos flujos en diálisis que terminó con trombosis y pérdida del acceso vascular.
Discusión
La creación de FAV en EI no se realiza con frecuencia a pesar de haber sido reconocido desde los primeros días de hemodiálisis. El uso excesivo de catéteres incrementa la tasa de oclusión y estenosis venosa central (EVC) que limita más la opción de un acceso en ES5.
Se han descrito algunos tipos de FAV en EI. Una alternativa es el uso de vena femoral superficial (VFS), la cual puede movilizarse desde la rodilla para anastomosarse con la AFS; este proceso se denomina transposición de VFS6. También se ha reportado FAV entre arteria tibial posterior y VSM7.
La primera descripción sobre el uso de VSM como FAV en asa anterior del muslo conectada con AF fue realizada por May en 19698. Posteriormente, Pierre-Paul et al. también reportaron excelentes resultados de este procedimiento en siete pacientes con EVC9.
El estudio de Illig mostró las razones más probables del poco uso de trasposición de VSM por el riesgo de infección tardía, hemorragia, incomodidad del paciente y morbilidad asociada a extracción de VSM. Realizaron este procedimiento en pacientes sin otros sitios de accesos en ES, prefiriendo esta técnica sobre los injertos axilar-axilar o axilar-cava; con la diferencia de que efectuaron la extracción de VSM de forma endoscópica10.
De igual modo, Wilmink et al.6 prefirieron la transposición de VF a la utilización de VS por menor riesgo de infección, aunque también refirieron que el uso de VF es más laborioso y se asocia a complicaciones isquémicas del miembro.
La trombosis fue otra complicación importante referida por Rodríguez11 y Lynggaard12. El primer autor estudió 13 pacientes que habían agotado toda posibilidad de acceso vascular en ES, que no eran buenos candidatos para diálisis peritoneal y solo 4/13 casos presentaron trombosis del acceso. Por su parte, el segundo autor mostró resultados poco alentadores, incluyendo dos episodios fatales de hemorragia. En el presente estudio se reportó sangrado postoperatorio en un paciente en el cual fue necesaria una segunda cirugía.
Chemla et al.13 estudiaron diez pacientes con EVC que tenían tres o cuatro procedimientos de acceso fallidos previos y numerosas vías centrales infectadas, por lo que realizaron FAV en EI con una permeabilidad media de seis meses.
Los trabajos de Pierre-Paul9 y Rodríguez11 expusieron tiempos de preservación del acceso vascular de hasta 16 meses. De igual modo, Gorski et al.14 experimentaron resultados favorables en cuanto a permeabilidad en 5 casos que se les confeccionó FAV con VSM. Cuatro de estos pacientes tenían diagnóstico de SIDA al momento de la cirugía y todos eran drogadictos por vía intravenosa. Después de un seguimiento medio de 11 meses, cuatro FAV permanecían permeables y un paciente sufrió trombosis por venopunción precoz para diálisis.
También mostró excelentes resultados de permeabilidad un paciente parapléjico con agotamiento de accesos vascular en ES que se realizó diálisis por FAV entre arteria tibial posterior y VSM derecha durante 24 años15.
En el presente estudio un caso presentó perdida de la FAV un año posterior a su realización, lo cual guardó relación con las comorbilidades de la paciente. Sin embargo, el otro caso ha sobrepasado tres años en diálisis sin presentar complicaciones.
