Introducción

Un aneurisma se define como la dilatación patológica de un vaso sanguíneo y pueden ocurrir en cualquier parte de cuerpo. Dentro de los aneurismas aórticos, los más comunes son aquellos del segmento infrarrenal, que son hasta nueve veces más frecuentes que los aneurismas de aorta torácica¹. Entre los factores de riesgo que existen para el desarrollo de los aneurismas aórticos abdominales (AAA) se encuentran la edad (a mayor edad, mayor probabilidad de desarrollo), el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensión, la historia familiar de AAA (en especial en familiares de primer grado), la hiperlipidemia, la obesidad abdominal y las enfermedades cardiovasculares previas²,³.

El AAA se presenta en hasta el 7% de hombres y el 2% de mujeres de más de 55 años⁴. En los países de occidente se presenta en una de cada 20 personas sin importar la edad².

Su ruptura representa una urgencia quirúrgica real, ya que de su tratamiento depende la vida del paciente. En EE.UU. representa la 13.^a causa de muerte⁵, el 80% de los pacientes que llegan a presentar la ruptura mueren². En México no se cuenta con estadísticas sobre la incidencia o prevalencia de los aneurismas aórticos o la ruptura de estos, muchos pacientes no son diagnosticados y muchos de ellos mueren sin poder llegar al hospital, teniendo como causa de muerte la muerte súbita⁶.

Las técnicas abiertas para la reparación para el AAA se pueden dividir en dos dependiendo del abordaje, el cual puede ser transperitoneal o retroperitoneal, el segundo abordaje se puede emplear en situaciones agudas⁷. Una de las técnicas empleadas en la reparación de los AAA es la establecida por Crawford, que establece la extensión de la reparación de acuerdo con la clasificación definida por él mismo⁸.

Entre los factores de riesgo de un desenlace fatal en la cirugía de reparación se encuentran: el cirujano y el volumen de pacientes del hospital, la urgencia del procedimiento, la edad del paciente, la presencia de comorbilidades y la extensión del aneurisma, en especial proximal al corazón. Los predictores de mortalidad son: enfermedad coronaria sintomática, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa y enfermedad renal crónica.

De acuerdo con las guías de la Sociedad de Cirugía Vascular, las complicaciones perioperatorias más comunes son las cardiacas (15%), en especial infarto de miocardio (2-8%); pulmonares (8-12%), incluyendo neumonía (5%); insuficiencia renal (5-12%); sangrado (2-5%); infección de la herida quirúrgica (< 5%); isquemia en miembros inferiores (1-4%); trombosis venosa profunda (5-8%); isquemia en colon (1-2%); infarto cerebral (1-2%); trombosis del injerto (< 1%), infección del injerto (< 1%), y daño ureteral (<1%)¹⁶. No obstante, el choque hipovolémico es la principal causa de muerte en el paciente en el postoperatorio; entre las complicaciones, la isquemia intestinal se puede detectar en el transoperatorio si el paciente defeca o si en el postoperatorio inmediato se da un incremento rápido de los leucocitos, ante esta complicación, algunos autores proponen la realización de una sigmoidoscopia en las primeras 24 horas de la cirugía. Otra complicación grave es la ruptura de la arteria ilíaca externa, pues esto aumentará el tiempo quirúrgico, el sangrado y la posibilidad de otras complicaciones⁷.

Dado que en México las estadísticas sobre este tipo de aneurismas aórticos son escasas, el objetivo del presente estudio fue describir las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes en pacientes con AAA roto admitidos en el Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital de especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo, dentro del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital de especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se incluyeron a pacientes hombres y mujeres, de cualquier edad, con diagnóstico de AAA roto, sometidos a cirugía durante el periodo de enero de 2019 a marzo de 2021. Se realizó un muestreo no aleatorio, se incluyeron en la muestra todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.

Se recolectó la edad, el sexo, el tipo de AAA, tensión arterial (TA) al ingreso, antecedentes personales patológicos, el sangrado transquirúrgico, los niveles de hemoglobina, tiempo desde el ingreso hasta la reparación quirúrgica, el tipo de reparación, las complicaciones transquirúrgicas y posquirúrgicas, y la mortalidad. Los datos se vaciaron en una hoja de recolección y se procedió a la creación de una base de datos en el programa Microsoft Excel, una vez completa la base de datos se exportó al programa IBM SPSS versión 24 para su análisis. Se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas, dependiendo de la distribución de la variable (la cual fue determinada mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov), se obtuvieron media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico. Para las variables cualitativas se obtuvieron frecuencias y porcentajes. El nivel de significancia se tomó como < 0.05.

El estudio se apegó a lo establecido por el código de Núremberg y a los principios básicos de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y respeto. Así mismo, se apegó a lo establecido en la Ley General de Salud, la cual en su artículo 17 clasificó a esta investigación como investigación sin riesgo.

El protocolo fue sometido al comité de ética local, el cual lo aprobó y le dio el número de registro R-2021-3601-081.

Resultados

Se identificaron 14 expedientes; cinco mujeres y nueve hombres, la media de edad de la muestra fue de 75.2 ± 7.7 años. En la división por grupos etarios, se observó a cuatro pacientes de 60 a 69 años, cuatro de 70 a 79 y seis de 80 a 89 años. Los signos vitales al ingreso se reportan en la tabla 1. Una TA menor de 110/70 mmHg fue observada en el 5% de los pacientes, lo que significa que ingresaron con choque hipovolémico.

Entre los antecedentes patológicos se observó que uno padecía diabetes mellitus, 14 padecían hipertensión, cuatro tenían alguna cardiopatía, seis presentaban enfermedad renal, 13 se encontraban normopeso, uno tenía obesidad grado II y 11 fumaban.

Solo un paciente contaba con el diagnóstico de aneurisma realizado previamente. En cuanto al diagnóstico de aneurisma, 12 ingresaron con un AAA infrarrenal roto contenido, uno con un AAA infrarrenal con extensión a arteria ilíaca común izquierda roto contenido y uno ingresó con un AAA suprarrenal roto contenido. La extensión predominante fue la de más de 7 cm, seguida de la de 3.0 a 3.9 cm (Tabla 2). Con respecto a la extensión dependiendo del sexo, entre los hombres se observó una frecuencia ligeramente mayor en la extensión de más de 7 cm, no obstante, no hubo diferencia entre los grupos (Chi², p = 0.472). Sobre la forma del aneurisma, 11 tuvieron forma fusiforme, dos una forma sacular y uno no tuvo reporte en su expediente.

Las cirugías realizadas en su mayoría fueron aneurismectomías con injerto aorto-biilíaco (Tabla 3). El tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la reparación fue en 12 pacientes menos de 24 horas, en un paciente al segundo día y en un paciente hasta el tercer día o más. Sobre las cirugías, el tiempo de pinzamiento total tuvo una media de 189.0 ± 71.0 minutos, el sangrado reportado fue de 4,363.0 ± 2,218.7 ml; nueve pacientes perdieron menos de 5,000 ml, mientras que cuatro perdieron igual o más de 5,000 ml, en un paciente no se tuvo el reporte; la hemoglobina tuvo una media de 10.5 ± 2.8 g/dl, ocho pacientes tuvieron valores de menos o igual a 10 g/dl, 4 pacientes tuvieron más de 10 g/dl, y en dos no se tuvieron resultados.

En el transoperatorio, 13 pacientes fueron transfundidos, todos recibieron concentrados eritrocitarios, entre 1 y 13 paquetes; adicionalmente cinco recibieron plasma fresco congelado.

En las complicaciones observadas durante la cirugía, 11 pacientes no tuvieron ninguna, los otros tres presentaron choque hipovolémico. Entre las complicaciones postoperatorias se encontró la insuficiencia renal como la más común (n = 6), seguida por el choque hipovolémico (n = 5), la isquemia intestinal (n = 4), la insuficiencia cardiaca y la neumonía (n = 2 cada uno), y en el último lugar la tromboembolia pulmonar (TEP), la perforación duodenal, la acidosis metabólica y la isquemia en extremidades (n = 1 cada uno). Finalmente, 11 pacientes fallecieron, de entre estos últimos, tres murieron en el postoperatorio inmediato, ocho en el postoperatorio mediato y tres murieron en el postoperatorio tardío.

Entre los pacientes que fallecieron, cinco tuvieron una TA menor de 110/70 mmHg, que fue la totalidad de quienes presentaron esas cifras de TA, mientras que seis pacientes no presentaron una TA inferior a dichos valores.

Entre quienes fallecieron, la edad fue mayor, los pacientes que murieron tuvieron una media de edad de 77.2 ± 7.2 años, mientras que quienes sobrevivieron tuvieron una media de 67.7 ± 4.5 años.

Discusión

En el presente estudio se identificaron 14 pacientes ingresados al servicio de cirugía con el diagnóstico de AAA roto; aunque no se cuentan con datos para su comparación a nivel nacional, la tasa de pacientes con dicho diagnóstico es la esperada. La edad de los pacientes se ubicó en la octava década de la vida, lo que es esperado, dado que esta entidad se presenta principalmente en personas mayores de 55 años y el riesgo aumenta con la edad⁴. Así mismo, el sexo masculino fue el más afectado, lo que corresponde con la literatura. La edad corresponde además a un factor de riesgo para la muerte, algo que se observó en el presente estudio, en donde la media de edad de quienes fallecieron fue 10 años más que quienes sobrevivieron, aunque no se hicieron comparaciones estadísticas.

En la evaluación de los signos vitales, se observó que cinco pacientes ingresaron en estado de choque hipovolémico, lo que explica las bajas cifras de TA reportadas en la muestra, puesto que fue más de un tercio de pacientes con cifras inferiores a 110/70 mmHg y en los reportes de fallecimiento se encontró que la totalidad de pacientes que ingresaron con dichas cifras murieron, aunque también hubo pacientes con cifras superiores a dicha TA que fallecieron.

La revisión de antecedentes arrojó que casi el total padecía diabetes y la mitad tenía hipertensión, menos de un tercio tenía alguna cardiopatía, menos del 10% eran obesos y más de tres cuartos fumaba; exceptuando a la diabetes, todos los demás son factores de riesgo tanto para la aparición como para el rápido crecimiento de los aneurismas, además de la edad y el sexo previamente mencionados²,³.

En el tipo de AAA, la mayoría fueron infrarrenales, lo cual es similar a lo reportado por Rutherford¹. También se observaron principalmente aneurismas fusiformes, que es la forma más común de AAA¹.

La extensión de los aneurismas fue relativamente grande, hallando principalmente aneurismas de más de 7 cm, la extensión observada fue relativamente mayor en los hombres, aunque la diferencia no fue significativa al compararlo.

Sobre el transoperatorio, se encontró que casi todos los pacientes necesitaron transfusión de componentes sanguíneos, principalmente concentrados eritrocitarios, lo cual es esperable dada la pérdida de sangre al ingreso y también durante el procedimiento, en donde se observó que el choque hipovolémico fue la complicación presentada.

Posterior a la cirugía, la principal complicación fue el choque hipovolémico y la isquemia intestinal, también se observaron TEP, acidosis e insuficiencia renal. Esta última es esperable dada la hipovolemia de los pacientes además del uso de medio de contraste durante las tomografías diagnósticas. Respecto al choque hipovolémico, la literatura internacional lo señala como la complicación más frecuente en el periodo posquirúrgico y esto coincide con lo observado en este estudio.

La isquemia intestinal, la TEP y la acidosis son complicaciones que se presentan en un porcentaje bajo de pacientes, que es similar a lo encontrado en los pacientes del estudio⁷.

La mortalidad observada fue del 78.6%, que es similar a lo que señala Gianfagna, quien habla de una mortalidad del 80% ante una ruptura del aneurisma². En cuanto a reportes mexicanos, estos son escasos y prácticamente ninguno se ha hecho a nivel nacional; un reporte de 1999 de Gordillo et al. señala una mortalidad del 12.1% en pacientes sometidos a cirugía⁹ y Rojas et al. en 2002 reportaron una mortalidad del 38% en pacientes sometidos a cirugía tanto de urgencia como programada¹⁰. Finalmente, otro reporte de Montes de 2014 halló una mortalidad del 20% en tratamientos endovasculares, sin embargo, sus pacientes no ingresaron con ruptura de aneurisma¹¹.

Conclusiones

El AAA es un problema grave con una alta mortalidad, en el presente estudio fue más frecuente en los hombres que en las mujeres y el antecedente más frecuente fue la hipertensión. La complicación más observada en el transoperatorio fue el choque hipovolémico, durante el postoperatorio se observó principalmente la insuficiencia renal y el choque hipovolémico. Desafortunadamente la mayoría de los pacientes fallecieron poco después de la cirugía.

Uno de los graves problemas sobre la atención de los pacientes con AAA roto es la alta mortalidad, tanto previa a la atención médica como durante su reparación, ya que como se observó, muchos pacientes no sobreviven a los procedimientos quirúrgicos destinados para la resolución.

El tratamiento de esta patología sigue siendo un reto, para ello es necesario implementar programas como código aneurisma, contar con una adecuada infraestructura hospitalaria como lo es sala híbrida, balones oclusivos y acceso a hemoderivados, ya que el choque hipovolémico es la primera causa de mortalidad que encontramos. Se reitera en este trabajo el antecedente de tabaquismo como uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.