Introducción

La diabetes es una enfermedad crónica multifactorial con una alta incidencia de complicaciones y mortalidad. La prevalencia mundial de diabetes mellitus en personas mayores de 18 años ha aumentado de 4.7% (108 millones de personas) en 1980 a 8.5% (422 millones de personas) en 2014 y este aumento ha sido más rápido en los países de ingresos medianos y bajos. Su ocurrencia supone un alto coste para los servicios de salud, que oscilan entre los 141,000 y 174,000 millones anuales¹-³.

El pie diabético constituye una de las complicaciones más temidas en pacientes con diabetes, que incluyen infección, úlceras y daño tisular en las extremidades inferiores, causado por la combinación de neuropatía y enfermedad vascular. La incidencia mundial de úlceras de pie diabético es del 6.3% y la prevalencia oscilan entre el 5 y 10%³,⁴. En China esta incidencia en un poco más baja (4.1%). Las etiologías comunes de las úlceras incluyen el origen neuropático (55%), isquémico (10%) y neuroisquémico (35%). El pronóstico es muy reservado, en ocasiones termina con la amputación del miembro, por lo que se hace necesario realizar diagnósticos y tratamientos lo más precoz posible. La indicación de una amputación, y fundamentalmente las mayores, son procedimientos que cambian la vida del paciente y la familia. Los efectos psicosociales afectan negativamente la evolución de la enfermedad, provocando disminución de la capacidad laboral y calidad de vida⁵,⁶.

El índice tobillo-brazo (ITB) es el primer método diagnóstico después del examen físico. Cuando su valor es inferior a 0.9 presenta una sensibilidad del 75% y especificidad del 86% en el diagnóstico de enfermedad vascular periférica (EVP)⁷,⁸. Se ha sugerido el empleo de ITB desde el diagnóstico de diabetes, por el elevado número de pacientes con diagnósticos tardíos que han desarrollado enfermedad arterial periférica (EAP)⁹. Un ITB < 0.9 se considera un importante predictor de eventos cardiovasculares futuros; es preferible tomar como referencia la presión del tobillo más baja para una mejor estratificación de riesgo¹⁰.

Debido a la alta frecuencia de diabetes y amputación en nuestra provincia, se decide realizar un estudio con el objetivo de identificar las variables predictivas de amputación en los pacientes diabéticos en el Hospital Verdi Cevallos.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo y correlacional que incluyó a todos los pacientes que recibieron algún tipo de amputación en miembros inferiores desde enero del 2017 hasta diciembre del 2018 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, Manabí, Ecuador. Los pacientes fueron registrados en el departamento de estadística hospitalaria siempre que contaran con historias clínicas completas, protocolos quirúrgicos detallados y modelos de procedimientos en caso de amputaciones menores que no fueron realizadas en quirófano. Se estudiaron 130 pacientes (87 del género masculino) que cumplieron con los requisitos antes mencionados. El estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética de la universidad, por ser la tesis de grado de dos estudiantes de medicina. Además se realizaron las coordinaciones con Gerencia del hospital para obtener la autorización para la realización del estudio. Se empleó una ficha de recolección de datos con base en las variables estudiadas, como: edad, género, factores de riesgos, comorbilidades más frecuentes y estudios de laboratorios realizados en nuestro hospital. Para la realización de amputación se consideró: el estado de la úlcera, vascularización del miembro, grado de infección y deformidades óseas sin posibilidad de reconstrucción. La EVP se determinó mediante el empleo del ITB, incluyendo el valor inferior a 0.7 como EAP moderada o severa (avanzada). Las características de la úlcera se establecieron según la clasificación de Wagner-Merrit por su fácil dominio y manejo por el grupo de pie diabético del hospital. La realización de ITB se efectuó con el flujómetro vascular bidireccional, modelo Bidop V3 de Hadeco y un esfigmomanómetro de mercurio. Se excluyeron variables fundamentales como el tabaquismo por solo estar presente en cuatro pacientes y la hiperlipidemia, debido a no contar con cifras de colesterol y triglicéridos en todos los pacientes amputados. En la mayoría de los casos se realizaron ecografías Doppler arteriales para definir el sitio de amputación mayor y algunos casos se estudiaron mediante angiotomografía de miembros inferiores para valorar posibilidad de realizar revascularizaciones distales. Se empleó la estadística descriptiva. Se utilizaron técnicas de inferencia estadística no paramétricas univariantes para corrección de variables cualitativas, así como la direccionalidad de estas (tablas de contingencias χ²). Para el análisis estadístico se usó el software estadístico SPSS versión 21.

Resultados

En la tabla 1 se observa un ligero predominio de pacientes con edades inferiores a 60 años (55%), sin embargo solo se le realizó amputación al 24% de estos casos. Contrariamente, en pacientes de 60 años o más, teniendo un menor porcentaje (45%) fue necesario amputar al 27%.

Desde el punto de vista estadístico y apoyándonos en los resultados obtenidos a partir de la dócima χ² (p = 0.075), no se observa una dependencia entre ambas categorías en la población estudiada.

En la tabla 2 se puede observar que de un total de 25 pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada (filtrado glomerular menor a 30 ml/min/173 m²), se realizó amputación en 20 casos, lo que demuestra la relación de esta variable con la realización de amputación (p = 0.001). Al analizar la dirección de esta dependencia se observa un incremento significativo en el número de amputaciones en aquellos pacientes con IRC y decrecimiento de estas cuando no la presentan.

En la tabla 3 se expone el elevado número de casos con hipertensión arterial no controlada (85/130), donde 48 de estos pacientes sufrieron algún tipo de amputación, sin embargo, los resultados estadísticos no mostraron valores significativos de dependencia entre ambas variables categóricas (p = 0.074).

En la tabla 4 se expresa dependencia entre el mal control glucémico y la ocurrencia de amputaciones (64/76), demostrando relación estadísticamente significativa entre dichas variables (p ≈ 0.000). La dirección de dicha dependencia nos muestra un incremento significativo de las amputaciones cuando no existe un control glucémico adecuado, disminuyendo significativamente en el caso contrario.

En la tabla 5 se describe la dependencia entre EAP y la realización de amputaciones; como se puede observar en los resultados de la prueba χ², existe alta dependencia entre ambas variables (p ≈ 0.000), con un predominio de amputaciones en los casos con ITB ≤ 0.7, disminuyendo significativamente en los casos contrarios.

La tabla 6 nos demuestra que los pacientes con úlceras complicadas (grado 4 y 5 de la clasificación de WARNER) terminan por lo general sufriendo algún tipo de amputación (41/41) manifestando una correlación estadísticamente significativa entre estas variables (p ≈ 0.000).

Discusión

Las amputaciones mayores se han incrementado en países en vía de desarrollo, producto de la alta incidencia de diabetes mellitus, la pobreza y el bajo desarrollo en los servicios de salud pública¹¹,¹². Sin embargo, en países desarrollados, aun con los incrementos en las cifras de diabetes, la principal indicación de amputaciones es la EAP¹³,¹⁴. En el estudio de Al Ayed et al. se encontró una prevalencia de diabetes en Jordania del 17.1%, y la mayoría de la población diabética carecía de un control adecuado de la enfermedad. La incidencia de úlcera del pie diabético era del 4.6%, más del doble de lo encontrado en países desarrollados¹⁵.

Concerniente a la edad, algunas series¹¹,¹⁶,¹⁷ presentaron medias de edades superiores a los 60 años, sin embargo en otros trabajos la edad no tuvo esta relación¹⁸,¹⁹. Estos últimos, con resultados similares al presente estudio (media de edad de 58 años), demostrando que el inicio de la diabetes en nuestro país ocurre en edades más tempranas, incluso se encontró un alto número de enfermos jóvenes que llegaron al área de hospitalización con amputaciones previas. Lo que demuestra que existen otras variables con un impacto más dominante, como la enfermedad vascular, el estado nutricional y el apoyo social.

En el presente estudio no hubo relación significativa entre el sexo y la ocurrencia de amputaciones. Aunque sí hubo alta incidencia de pacientes de género masculino con diagnóstico de pie diabético y amputaciones, similar a otras series¹¹,¹⁶,¹⁷. En el estudio de Ghana, la distribución por géneros fue predominantemente para las mujeres (69%)¹⁹.

Referente a la IRC, existe gran relación entre esta enfermedad y la ocurrencia de amputación. La presencia de mediadores inflamatorios, el estrés oxidativo y los productos de glucosilación aceleran la disfunción endotelial y la ateroesclerosis. El registro nacional de EE.UU. que incluyó 3,700,902 pacientes en diálisis, mostró excelentes resultados en las tasas de amputaciones debido al control de factores de riesgos, aunque la presencia de diabetes tuvo cinco veces más probabilidad de pérdidas quirúrgicas de miembros inferiores que los pacientes sin esta afección²⁰. Similares resultados se observaron en otra serie de casi 30,000 casos en diálisis, donde los pacientes con diabetes tenían una incidencia más de nueve veces mayor de nuevas amputaciones²¹. Estos resultados guardan relación con el envejecimiento vascular relacionado con los procesos dialíticos, que conduce a daño endotelial más precoz y un elevado número de amputaciones²²,²³. Por su parte, en el presente estudio los pacientes dialíticos tuvieron una alta incidencia de amputaciones, que en su mayoría fueron más proximales.

La relación entre valores de presión arterial y ocurrencia de amputación en pacientes diabéticos se ha reportado en varias series²⁴,²⁵. En el estudio de Fiore²⁶ et al. la hipertensión estuvo presente en el 74.5% de pacientes amputados. Resultados similares se reportaron en los estudios de Khan²⁷ y Lee²⁸, en los que se encontró una asociación positiva entre hipertensión arterial con la úlcera del pie diabético y amputación de miembros inferiores.

El control glucémico deficiente y el tiempo de evolución de la diabetes presentaron correlación con la ocurrencia de complicaciones en pacientes con pie diabético. Las cifras elevadas de glucemias durante la internación empeoran el pronóstico, alargan los días de ingreso, costes hospitalarios e incrementan el riesgo de úlceras y amputación¹⁶,²⁹. Dichos estudios demostraron similitud con el presente trabajo, donde los pacientes amputados tuvieron cifras de glucemias muy elevadas.

Existe relación entre la duración y gravedad de la úlcera, la EAP y el estado infeccioso de la herida con la realización de amputaciones³⁰,³¹. Una cohorte de 1,232 pacientes, en Europa, mostró que la enfermedad vascular es un factor predisponente para las amputaciones en pacientes diabéticos³². En el estudio de Romero et al. la ausencia de pulsos poplíteos fue el hallazgo más frecuente en diabéticos con más de dos décadas de evolución de la enfermedad, además el 47.8% de la muestra presentaba úlceras grado 4 en la clasificación de Wagner. Es proporcional el incremento de los años de evolución de la diabetes mellitus con el progreso en los grados de la clasificación de Wagner y el estado vascular (ausencia o disminución de pulsos arteriales)³⁰. En el presente estudio la ausencia de pulso y ITB inferiores a 0.9 demostraron relación significativa con la realización de amputaciones (p = 0.000), solo tres pacientes tenían ITB normales. Estos últimos acudieron en estados tóxicos infecciosos graves, donde salvar la vida del paciente constituyó la mejor alternativa en el momento de la amputación.

Existe gran relación entre el grado de la úlcera utilizando la clasificación de Wagner y la concurrencia de amputación³³,³⁴. Un estudio retrospectivo en 141 pacientes demostró que una úlcera Wagner mayor a 3 se asoció con riesgo mayor de amputación, concluyendo que un grado más alto de Wagner y presencia de leucocitosis son predictores significativos de amputación en pacientes con úlceras de pie diabético³⁵. Similares resultados se observaron en una investigación observacional retrospectiva en Taiwán, donde se demostró que la lesión Wagner grado 3 incrementó notablemente el riesgo de amputación, lo que fue compatible con la observación clínica de que las heridas más extensas se asociaron con mayor riesgo y tratamiento quirúrgico más extenso, como la amputación³⁶. Además, señalaron que un mayor recuento de glóbulos blancos fue factor de riesgo de amputación en los grados 2, 3 y 4 de Wagner, lo que podría reflejar la importancia del control de infecciones en todos los casos con grados 2 a 4 de Wagner.

Conclusiones

El mal control glucémico, la IRC avanzada, la EVP severa y los estadios 4 y 5 de la clasificación de Wagner fueron factores predictivos de amputación en pacientes con pie diabético, mostrando relación estadísticamente significativa. Sin embargo, edad e hipertensión arterial no manifestaron dicha correlación.