Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda. Forma parte de los desórdenes venosos tromboembólicos, que incluyen la tromboflebitis superficial y tromboembolismo pulmonar (TP)¹. Tiene pronóstico reservado con riesgo elevado de muerte². Es más frecuente a partir de los 60 años, aunque su incidencia se ha incrementado en pacientes jóvenes. La TVP ocurre comúnmente en venas de piernas o venas proximales del segmento ileofemoral, sin embargo puede afectar territorios venosos de extremidades superiores, subclavias, viscerales y cavas³-⁵.

Los principales factores de riesgo de TVP incluyen la edad, trastornos hereditarios, tratamientos quirúrgicos, hospitalización prolongada, traumas, hormonoterapia, embarazo y puerperio, cáncer, obesidad e hipercoagulación⁶.

El pronóstico de las TVP implica considerar complicaciones como TP y síndrome postrombótico. Este último ocurre en el 50% de los pacientes, principalmente en los dos años posteriores al cuadro de TVP⁷. La tasa de mortalidad supera el 3% a los 30 días en pacientes no anticoagulados y este riesgo se incrementa 10 veces en pacientes que desarrollan TP; por ello es fundamental la anticoagulación temprana para prevenir TP y recurrencia de TVP⁸.

Múltiples estudios han evaluado la epidemiología de TVP en poblaciones europeas y norteamericanas¹,⁵,⁸, en países latinoamericanos parece menos frecuente⁹. Un artículo realizado en Argentina estimó que la incidencia en este país es de 0.7 por cada 1,000 personas¹⁰.

En Guayaquil, Ecuador, se investigó la incidencia de TVP en 237 pacientes con neoplasia ginecológica¹¹. Se encontró TVP en 16 pacientes, de las cuales 15 fueron confirmadas por ecografía Doppler (ED) venoso y en 14 se detectaron niveles elevados del dímero D. Solo dos pacientes sufrieron TP.

Sobre la base de estas informaciones se diseñó este trabajo con el objetivo de correlacionar los factores de riesgo, manifestaciones clínicas y valor del dímero D con el diagnóstico de TVP por ED en un hospital de segundo nivel de atención.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal retrospectivo, descriptivo y correlacional que incluyó 73 pacientes con sospecha de TVP en el Hospital Provincial Verdi Cevallos Balda de Portoviejo desde enero del 2017 hasta diciembre del 2021.

Se realizó un estudio multidisciplinario a la totalidad de los pacientes en el Hospital Verdi Cevallos Balda. Los diagnosticados de TVP fueron anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular durante la hospitalización de acuerdo con su peso corporal, localización y extensión de la TVP.

A los pacientes se les investigó edad, sexo, valor del dímero D en sangre, presencia de trombo por ED venosa y factores de riesgo como diabetes, hipertensión arterial, enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), neoplasias, enfermedades autoinmunes, embarazo, perioperatorio y reposo prolongado.

El valor de dímero D se consideró positivo para TVP cuando el nivel fue superior a 500 ng/ml.

El diagnóstico de TVP por ED venosa resultó positivo cuando se encontraron trombos en una vena profunda, ausencia de flujo o flujo mínimo y falta de compresibilidad del vaso.

Resultados

La tabla 1 muestra mayor incidencia de TVP en mujeres, con una relación 2.2 a 1, respecto a varones, el grupo de edades más afectado fue entre 21 y 40 años con un 41.1%, seguido por el grupo de entre 41 y 59 años.

Al analizar el estadístico exacto de Fisher para el análisis correlacional entre la clínica y confirmación del diagnóstico por ED se puede observar en la tabla 2 que p ≈ 0.001 (< 0.01), por tanto, hay dependencia estadística entre ambas variables. Un análisis pormenorizado de residuos corregidos estandarizados permite determinar que esa dependencia (valores de los residuos corregidos absolutos de 5.6 > 1.96 en todas las casillas) tiene las siguientes direcciones: se observa una tendencia al incremento de casos con sintomatología sugestiva de TVP y la confirmación por ED, lo mismo sucede con los casos sin síntomas clínicos de TVP y la no confirmación de trombosis por ecografía.

Los valores de los residuos corregidos aparecen con signo negativos en los casos contrarios, lo que confirma una tendencia a disminuir los casos de equivocación (diagnóstico positivo-confirmación negativa y diagnóstico negativo-confirmación positiva).

Al analizar el estadístico exacto de Fisher para el análisis correlacional entre los valores elevados de dímero D y confirmación del diagnóstico se puede observar en la tabla 3 que p ≈ 0.000 (< 0.01), por ende, hay dependencia estadística entre ambas variables. Un análisis pormenorizado de residuos corregidos estandarizados permite comprobar que esa dependencia (valores de los residuos corregidos absolutos de 6.7 > 1.96 en todas las casillas) tiene las siguientes direcciones: se observa una tendencia al incremento de casos donde valores elevados con dímero D Sí y confirmado el diagnóstico, lo mismo sucede con los casos que tienen valores no elevados de dímero D y se confirmaron de la misma manera.

Los valores de los residuos corregidos aparecen con signo negativos en los casos contrarios, lo que confirma una tendencia a disminuir los casos de equivocación (valores elevados de dímeros-confirmación negativa y valores no elevados de dímeros D-confirmación positiva).

Al analizar la tabla 4 de contingencia y el estadístico exacto de Fisher se observa dependencia entre ambas categorías (factores de riesgo y confirmación del diagnóstico) (p = 0.043 [< 0.05]). Esta dependencia, al analizar los residuos corregidos, está dada por los embarazos, observándose que disminuye la frecuencia de diagnosticados con respecto a los no diagnosticados de manera significativa.

El resto de los factores de riesgo no tienen una dependencia significativa en relación con el diagnóstico.

Discusión

La TVP requiere pruebas de confirmación para garantizar un tratamiento precoz que prevenga la TP, la TVP recurrente, el síndrome postrombótico y la muerte. En los últimos años el diagnóstico de TVP se ha basado en la puntuación de Wells, resultado del dímero D y ED venosa de las piernas, aunque se incluyen otros métodos como la tomografía pulmonar y la angiografía. La ED de miembros inferiores es la investigación de primera línea en pacientes con sospecha clínica de TVP y TP. En presencia de una baja probabilidad de TVP o EP utilizando la puntuación de Wells, se recomienda la estratificación del dímero D. Cuando una prueba de dímero D es positiva y la ED de las piernas es negativa se debe repetir este último estudio en días posteriores en todos los pacientes⁵,¹².

En este trabajo se encontró mayor frecuencia de TVP en el grupo de edad de 21 a 40 años. A diferencia de otras publicaciones que reportan mayor incidencia en pacientes longevos³,⁶,¹³.

Los síntomas de TVP incluyen dolor e hinchazón del miembro afectado, dolencia a la dorsiflexión pasiva del pie (signo de Homan) y taquicardia¹⁴,¹⁵. Esta sintomatología se manifestó en la mayoría de pacientes estudiados, lo cual contrasta con el 51% de TVP asintomática en una investigación de 820 casos que fue asociado a mayor mortalidad¹⁶.

El embarazo se considera un estado protrombótico frecuente¹⁷. Esta afirmación coincide con los resultados de un estudio prospectivo que incluyó 221 embarazadas con sospecha de TVP en cuatro hospitales canadienses en las cuales se confirmó el diagnóstico en el 7.7%¹⁸. Se debe recalcar que en la población del presente estudio se encontró el 14.7%, lo que puede estar en relación con seguimientos prenatales subóptimos.

En otra investigación sobre TVP en embarazadas se demostró que la cesárea (47.8%), además de obesidad, multiparidad, comorbilidades, edad > 35 años y antecedentes familiares, tienen asociación con este grave problema de salud. También plantea que el periodo posnatal es el de mayor riesgo¹⁹.

Los pacientes oncológicos tienen mayor riesgo de presentar TVP que el resto de la población²⁰,²¹. En un estudio que incluyó 273 pacientes con cáncer se encontró TVP en el 27% con localización femoral²². En otro trabajo se concluyó que los pacientes oncológicos de edad avanzada tenían casi el doble de riesgo de desarrollar TVP en comparación con enfermos jóvenes, con tasas de incidencia del 11 y 6%, respectivamente²³. La población investigada en este trabajo incluyó solo cinco casos, quizás por existencia de servicios oncológicos en otra institución cercana que trata la generalidad de pacientes con diagnóstico de cáncer en la provincia.

Los pacientes posquirúrgicos presentan mayor probabilidad de formar coágulos en el sistema venoso profundo debido a la inmovilización²⁴. En Boston se estudió la incidencia de TVP o TP en pacientes sometidos a cirugía. Incluyeron 268,703 pacientes, de los cuales, 2,665 fueron casos positivos para TVP o TP²⁵. Las complicaciones por TVP se reportan con mayor frecuencia en las cirugías cardiacas seguidas por las vasculares y ortopédicas²⁶,²⁷. Por su parte, en el presente estudio se evidencia un menor número de casos porque existen protocolos de anticoagulación perioperatoria en pacientes de alto riesgo de TVP.

Las enfermedades autoinmunes también contribuyen a la presentación de TVP. En la Columbia Británica²⁸ y Taiwán²⁹ compararon las tasas de incidencia de TVP y TP en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y la población general, y encontraron 5 y 12.8 veces mayor frecuencia de TP y TVP en los afectados por LES. De igual manera, el síndrome antifosfolípido (SAF) es otro factor de riesgo en el desarrollo de TVP y TP³⁰,³¹, tal como se demostró en un estudio de Colombia donde estudiaron 20 mujeres con SAF primario de las cuales el 59.4% había desarrollado TVP³². En este estudio hubo un bajo porcentaje de estas entidades, aunque la tasa de recurrencia de TVP fue elevada, principalmente en pacientes con SAF.

La diabetes mellitus (DM) provoca disfunción endotelial, disminución de la capacidad antitrombótica y vasodilatadora³³. Una cohorte mostró una frecuencia de TVP control 1.7 mayor en los enfermos³⁴. En esta serie la presencia de TVP en pacientes diabéticos no fue tan representativa, teniendo en cuenta la elevada incidencia de DM en nuestra provincia y Ecuador.

La TVP es una complicación frecuente en pacientes con COVID-19 que se incrementa con la gravedad de cuadro clínico y la mortalidad por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2)³⁵. Este planteamiento coincide con resultados de revisiones de autopsias donde encontraron coagulación intravascular diseminada en el 71%³⁶. La fisiopatología del SARS-CoV-2 incluye la liberación de factores inflamatorios y trombina, aumento de coagulación con la consiguiente formación de trombos³⁷,³⁸. En el presente estudio la frecuencia de TVP en enfermos con COVID-19 no fue alta, quizás asociado a mayor enfrentamiento a la epidemia por otro hospital de la provincia, el uso correcto de anticoagulantes en pacientes graves y la no realización habitual de autopsias.

Conclusiones

Se encontró correlación significativa entre embarazadas, manifestaciones clínicas y valor del dímero D con el diagnóstico de trombosis venosa por ED en la población estudiada.