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Introducción
La anticoagulación sistémica continúa siendo el tratamiento de elección para la tromboembolia venosa, sin embargo, los filtros de vena cava son considerados como opción terapéutica importante en ciertos casos de pacientes que presenten alguna contraindicación.
Dentro de las complicaciones más frecuentes posteriores a su colocación se encuentran:
– La inclinación del filtro, la cual se define como una angulación del filtro superior a 15 grados desde el eje largo de la vena cava. Esto se puede ver con todos los filtros excepto con el filtro Bird’s nest (Cook Medical, Bloomington, IN, EE.UU.) y está dado por la configuración propia de cada dispositivo1. Se documenta que la inclinación es la causa más común de falla en la recuperación de los filtros2. Rogers et al. encontraron que los filtros inclinados a más de 14 grados se asociaban con un aumento de la embolia pulmonar (EP), por lo que recomendaron la adición de un segundo filtro para una profilaxis adecuada, sin embargo en la actualidad esta recomendación no está vigente3. Los estudios sobre los filtros Greenfield (Boston Scientific, Natick, MA, EE.UU.) mostraron una incidencia de inclinación en el 5% de la colocación de filtros y una tendencia hacia un aumento de la trombosis de la vena cava inferior (VCI) y de EP en filtros inclinados en comparación con los no inclinados.
– Adicionalmente, la migración del filtro ocurre al documentar un movimiento superior o inferior de 2 cm o más desde la ubicación de la colocación inicial. Un filtro de tamaño insuficiente para la vena cava puede provocar migración. La mayoría de los filtros comercialmente aprobados actualmente para vena cava son de 28 mm o menos de diámetro, con la excepción del filtro Bird’s nest, que se puede colocar en una vena cava de hasta 40 mm de diámetro4,5. Otros contribuyentes a la migración son la colocación de dispositivos intravasculares centrales, ya que pueden desalojar el filtro. Esto se puede prevenir con el uso de técnicas fluoroscópicas al colocar una vía central en este grupo de pacientes.
– Otra de las complicaciones es la apertura incompleta del filtro, que puede deberse a un defecto en el filtro, un error del operador o un trombo no identificado en la VCI, lo que conduce a una configuración anormal y asimétrica del filtro después de la implementación. Las tasas de incidencia oscilan entre el 0.7 y el 13.9%2.
– La fractura del filtro ocurre cuando hay una falla estructural del dispositivo, provocando su ruptura y la potencial embolización del fragmento. A menudo, esta es una complicación tardía de los filtros, que se observa con mayor frecuencia después de que el filtro ha estado colocado durante más de un año5. Por lo que el aumento del tiempo implantado puede provocar una fatiga estructural del filtro. La incidencia global es del 1-2% y se informó con mayor frecuencia en el filtro Greenfield6.
– La perforación del filtro se considera como una complicación grave, que ocurre cuando un componente del filtro penetra > 3 mm de la pared de la vena cava y entra en el espacio pericaval y/o las estructuras adyacentes7. La perforación puede ocurrir inmediatamente al desplegar un filtro o como consecuencia tardía. Se cree que el movimiento de la VCI con pulsaciones aórticas y la respiración son los posibles mecanismos de esta última presentación tardía. ltimamente se han agregado ganchos a los filtros para disminuir la migración, afectando en el aumento de la incidencia de la perforación6. En general, el 20% de las complicaciones en la base de datos MAUDE (Manufacturer And User Facility Device), que se encarga de recabar los informes y eventos adversos relacionados con los productos sanitarios, se explican por perforaciones de la VCI8. La incidencia de la perforación varía ampliamente según el tipo y el diseño del filtro. Los filtros Greenfield, Bird’s nest y Simon-ninitol (CR Bard, Covington, GA, EE.UU.) suelen tener la mayor incidencia de perforación a nivel de la aorta y vena cava4,9. La presencia de esta complicación demanda la utilización de técnicas avanzadas endovasculares para su retiro o del retiro quirúrgico del filtro dependiendo del grado de perforación.
– Finalmente, la trombosis de la cava se ha citado por tener una incidencia cercana al 20% con filtros contemporáneos reportados en el año 2006, pero las tasas publicadas varían ampliamente entre el 2 y el 30%10. La variabilidad probablemente se deba a las prácticas de detección de pacientes asintomáticos, ya que es diez veces más común que la trombosis de la cava sintomática11. Los síntomas incluyen dolor y edema de ambas extremidades inferiores, así como insuficiencia renal si el trombo se extiende hasta la VCI suprarrenal. Un filtro de VCI (FVCI) trombosado puede aumentar el riesgo de EP, ya que el trombo puede extenderse por encima del filtro y luego la embolia conduce a EP recurrente en el contexto de un FVCI10.
En el estudio PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) se observó trombosis sintomática de la VCI en el 13% de los receptores del filtro después de ocho años de seguimiento12. La incidencia de trombos de VCI varía aun más según el tipo de filtro, ya que se han informado tasas significativamente más altas de trombos de VCI para el filtro TrapEase (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) en comparación con otros filtros permanentes10,11. Un estudio observacional prospectivo de pacientes con filtros VenaTech (B. Braun/VenaTech, Evanston, IL) demostró trombosis de la VCI en el 33% de los pacientes después de nueve años de seguimiento12.
Debido a la diversidad y gravedad de las complicaciones asociadas al FVCI exponemos a continuación un caso clínico ilustrativo.
Caso clínico
Se trata de una paciente de sexo femenino de 43 años, con antecedente de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos diagnosticado en 2009 al haber presentado además del perfil inmunológico compatible reportado 05/10/2009 anti-beta 2 glucoproteína (IgG) 4.4, anti-beta 2 glucoproteína (IgM) 0.5, anticardiolipina (IgM) 0.6, anticuerpos anti-SSB 3.3, cuenta con un óbito de ocho meses y un aborto en primer trimestre.
Se agrega trombosis venosa profunda (TVP) en miembro pélvico izquierdo en ese año, iniciando tratamiento con acenocumarina (2 mg cada 24 horas), aunque con dificultad para alcanzar niveles terapéuticos de INR (International Normalized Ratio). Consecuentemente presenta tromboembolia pulmonar (TEP). En el abordaje diagnóstico se detecta además hipertensión pulmonar y se decide colocación de filtro de Greenfield en VCI asociado al tratamiento con acenocumarina. Al momento de la colocación del filtro presentó una complicación del acceso que fue resuelta con disección yugular cervical derecha.
Desde el año 2011 cambia su tratamiento a dosis profiláctica de enoxaparina (60 mg cada 12 horas) y aspirina (100 mg cada 24 horas), ya que la paciente deseaba embarazarse. En el 2015 suspende por completo la anticoagulación y continúa únicamente con aspirina (100 mg cada 24 horas). Presenta TEP segmentaria de bajo riesgo en rama segmentaria basal anterior del lóbulo inferior derecho sin zona de infarto asociada y TVP de miembro pélvico derecho con edema que incapacita la movilidad adecuada de la extremidad e índice tobillo-brazo preservado (tibial anterior derecho 1.1, tibial posterior derecho 1). Por angiotomografía se observa un defecto de llenado persistente posterior al FVCI secundario a trombosis a este nivel e infragenicular derecho (Fig. 1).
Figura 1 Corte coronal de tomografía de abdomen que muestra defecto de llenado posterior al filtro de vena cava inferior secundario a trombosis a este nivel.
Se realiza ajuste de anticoagulación y utilización de medias de compresión elástica de 30-40 mmHg. Dos semanas después reingresa con nuevo episodio de trombosis venosa iliofemoral, ahora izquierda, sobre anticoagulación subóptima. En esta ocasión presenta edema de mayor importancia que el de la extremidad contralateral sin flegmasía. Debido a los eventos de repetición de TVP, el EP a pesar de la presencia del filtro, la ausencia de contraindicación para anticoagulación oral y hallazgo de oclusión total del FVCI con trombosis de la vena cava con perforación de su pared hacia la aorta (Fig. 2) se decide la extracción abierta del filtro de vena cava.
Figura 2 Corte transversal en tomografía de abdomen que muestra perforación de la pared de la vena cava inferior por los ganchos del filtro.
El retiro del filtro se realizó mediante un abordaje transperitoneal, con movilización visceral medial y exposición de la vena cava desde su segmento infrahepático hasta las venas ilíacas comunes. Se demuestra la perforación de la cava adyacentes a zonas de abundante fibrosis pericaval y perforación de la adventicia aórtica en uno de sus ganchos (Fig. 3). Una vez realizado el control vascular, es únicamente posible el retiro del filtro una vez fragmentados cada uno de los ganchos y realizado el retiro independiente de estos. Además, debido a la calidad aguda (< 2 semanas de evolución) del trombo se realizó trombectomía cava y de ilíaca izquierda seguida de trombectomía venosa del miembro pélvico izquierdo (Fig. 4). Debido a la cronicidad de la trombosis derecha, se continuó con manejo conservador. Como hallazgo interesante se encontró una vena ovárica derecha hipertrófica que desembocaba por arriba del FVCI.
Figura 3 Filtro de vena cava extraído. Los ganchos perforaban la pared de la vena cava inferior y de la aorta.
A partir de esta intervención, durante su seguimiento la paciente persiste sin eventos trombóticos de repetición, con anticoagulación en dosis óptima y resolución de síntomas en extremidades inferiores. Asimismo, permanece sin síndrome posflebítico de acuerdo con el score de Villalta (3 puntos).
Discusión
El pilar del tratamiento de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa es la anticoagulación. Los pacientes anticoagulados tienen tasas bajas de tromboembolia venosa recurrente y los pacientes con TVP tienen tasas bajas de desarrollo posterior de EP. Antes de la práctica actual de la anticoagulación, la profilaxis primaria de enfermedad pulmonar a menudo consistía en ligadura quirúrgica o interrupción de la VCI como medio para interrumpir la enfermedad pulmonar. Estos procedimientos quirúrgicos sentaron las bases para los filtros en la VCI que se utilizan en la actualidad.
La primera descripción de un trombo se realizó en la época antes de Cristo. Hipócrates en el 460 a.C. y Aristóteles en el 322 a.C. postulaban que esta transformación del estado líquido al sólido se producía cuando la sangre que se encontraba caliente dentro del cuerpo era expulsada al frío que había fuera de este13.
El primer caso bien documentado de una trombosis corresponde a Guillaume de Saint Pathus, que describió el caso de una joven de 20 años que presentó edema en el tobillo derecho que fue progresando paulatinamente hasta el muslo14.
Consecutivamente se fueron estudiando tanto la TVP como la TEP, la cual se producía a consecuencia de la primera. Por lo que se realizaron los primeros avances en el tratamiento efectivo sobre la TVP para evitar que el coágulo formado en esta entidad pueda migrar hacia el corazón y posteriormente llegar a localizarse en el pulmón. A mediados de los 40, Oscher, De Bakey y O’Neil propusieron ligar la VCI para prevenir la TEP originada en los miembros inferiores y en la pelvis. Se reducía la recurrencia de TEP, pero requería de cirugía mayor, conllevando una mortalidad del 12%15.
La idea inicial de utilización de filtros de vena cava surgió en 1967 en Búfalo, Nueva York, en un trabajo de Peter Eichlter y Worthington G. Shenk titulado Un nuevo enfoque experimental en la profilaxis de la embolia pulmonar. El primer dispositivo fue implantado en ese mismo año. Se le llamó «filtro de Mobin-Uddin» y fue liberado vía transyugular con un sistema de liberación de 27 Fr. La membrana de silicona fenestrada de la parte superior de la sombrilla fue diseñada con la intención de ocluir casi totalmente la VCI. Poco tiempo después se introdujo el filtro de Kimray-Greenfield en la práctica clínica y rápidamente se convirtió en el de uso preferido, ya que no producía tanta limitación del flujo y se redujo la incidencia de oclusión de VCI, que variaba entre el 2 y el 28%, incluso por debajo de los filtros Bird’s nest, Simon-nitinol y Optease15 (Fig. 5).
Figura 5 Se muestran ilustraciones sobre los distintos tipos de filtros de vena cava. Filtro Greenfield (A), filtro Bird’s nest (B) y filtro Simon-nitinol (C), los cuales son permanentes, y filtro Optease (D), el único filtro al momento recuperable.
El filtro Greenfield de titanio (TGF) (Boston Scientific, Natick, MA, EE.UU.), mismo que fue colocado en esta paciente, utilizaba un sistema portador 12 Fr en lugar del sistema 24 Fr utilizado para la inserción operativa del filtro Greenfield original de acero inoxidable (SGF). El TGF ha demostrado ser comparable al SGF a largo plazo en lo que respecta a la permeabilidad de la vena cava (99%) y la protección contra EP (97%). Sin embargo, debido a las limitaciones de diseño, la guía se eliminó durante la inserción, y esto pudo haber sido la causa del 10% de incidencia de asimetría de las extremidades que se observó.
Los ganchos se acortaron de 0.05 a 0.035 pulgadas y se alteró la dirección vertical en dos ramas para acomodar la guía. Aunque estos cambios de diseño fueron sutiles, existía la posibilidad de efectos adversos16. En este caso, el filtro se encontraba completamente endotelizado, por lo que producía una obstrucción total del flujo de retorno. Estos hallazgos se corroboraron debido a la presencia de una pared fina y delgada por arriba del filtro contrastante con la pared esclerótica por debajo del filtro, resultado de la inflamación derivada de los eventos repetidos de trombosis de la VCI. Mismas trombosis que se asociaron al reciente evento de EP registrado o más probablemente debidos a una trombosis ocurrida por arriba del FVCI.
Las indicaciones actuales para los filtros de VCI varían de acuerdo con las distintas guías presentes como, por ejemplo:
– Guías ESC (European Society of Cardiology) 2019: indicaciones potenciales son la TVP, así como la contraindicación absoluta para el tratamiento con anticoagulante, la TEP recurrente y como profilaxis primaria en pacientes con TVP de alto riesgo, además de presencia de trombos de libre flotación17.
– Guías CHEST (American College of Chest Physicians) del 2016: a) pacientes con tromboembolia venosa aguda y contraindicación a la anticoagulación, recomendar el uso de un filtro VCI; b) en pacientes con EP de alto riesgo/masiva, considere el FVCI además de la anticoagulación, y c) en pacientes con tromboembolia venosa recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada, el filtro VCI es una opción de último recurso18.
– Guías de la AHA (American Heart Association) del 2016 y guías ASH (American Society of Hematology) 2020: a) los pacientes adultos con cualquier EP, aguda confirmada (o TVP proximal) con contraindicaciones para la anticoagulación o con una complicación hemorrágica activa deben recibir un filtro VCI; b) para pacientes con EP aguda recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica, es razonable colocar un filtro VCI, y c) se puede considerar la colocación de un FVCI para pacientes con EP aguda y reserva cardiopulmonar muy pobre, incluidos aquellos con EP masiva/de alto riesgo19,20 (Tabla 1).
Tabla 1 Indicaciones para colocación de filtro de vena cava inferior. Comparación de las guías de práctica clínica
| Posible indicación | ACCP | SIR | AHA | BCSH | ESC/ERA |
|---|---|---|---|---|---|
| Trombosis venosa profunda proximal o embolia pulmonar y contraindicación para anticoagulación | Recomendado (grado 1C) | Recomendado (indicación absoluta) | Recomendado (clase I) | Recomendado | Recomendado (clase IIa) |
| Falla a la anticoagulación | - | - | Sugerido (clase IIa) | Considerar | Recomendado (clase IIa) |
| Embolia pulmonar masiva con trombosis venosa residual | - | - | - | - | - |
| Trombosis venosa libre proximal o iliocava | - | Recomendado (indicación relativa) | No recomendado (clase III) | No recomendado | No recomendado |
| Enfermedad cardiopulmonar severa y trombosis venosa profunda | - | Recomendado (indicación relativa) | - | - | - |
| Previo a tromboendarterectomía para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica | Sugerido (grado 2C) | Recomendado (indicación relativa) | - | - | No recomendado |
| Previo a trombosis | - | Recomendado (indicación relativa) | - | No recomendado | No recomendado |
ACCP: American College of Chest Physicians; SIR: Society of Interventional Radiology; AHA: American Heart Association; BCSH: British Committee for Standards in Hematology; ESC: European Society of Cardiology; ERA: European Respiratory Society.
Analizando el caso presentado anteriormente, la paciente ya contaba con dos eventos previos de TVP y de EP, sobre anticoagulación subóptima. Los eventos iniciales de TEP ocurrieron durante su vigilancia en otra institución, pero fue considerada para colocación de filtro debido a esos eventos tromboembólicos y su estado protrombótico de base. Sin embargo, hay que considerar que las indicaciones que regían en esa época la colocación de un filtro difieren de las actuales. El desconocimiento de las complicaciones a largo plazo de la utilización de filtros permanentes incitó su uso indiscriminado en algunos casos, mismos que bajo las normas actuales sería controvertido. Además, la indicación de colocación de filtro tuvo lugar hace 16 años debido a las irregularidades en su anticoagulación alrededor del embarazo, conocido factor protrombótico per se. Desde esa oportunidad no se le retiró debido a que inicialmente los filtros eran permanentes en su totalidad, pues se desconocían las consecuencias del uso de estos a largo plazo. Por ello, como se ha discutido, actualmente su uso, como recomendación clase I, se ha restringido a aquellos con trombosis venosa proximal y contraindicación para la anticoagulación, buscando siempre el retiro a corto plazo de estos, siguiendo la tendencia actual de colocación de filtros recuperables, así como continuar con anticoagulación una vez que se haya resuelto el motivo de la contraindicación.
Precisamente debido a esta situación, en 2010 la FDA (Food and Drug Administration) emitió un comunicado de seguridad instando a los médicos a que colocaran FVCI recuperables. La comunicación de seguridad fue en respuesta a más de 900 informes de eventos adversos relacionados con filtros VCI. Se enfatizó en las complicaciones como la fractura del filtro, la embolización, la migración, la penetración de la pared de la cava y trombosis como las más preocupantes.
Cuando se realiza el retiro en sala de hemodinamia, las complicaciones del procedimiento durante la colocación del FVCI son poco frecuentes y, por lo general, tienen poca importancia clínica. Un estudio que detalla la experiencia en un solo centro con filtros VCI en casi tres décadas informó una tasa de complicaciones mayores del 0.3%. En raras ocasiones, puede haber un problema con el despliegue del filtro, ocasionando la recuperación y su reemplazo inmediato21.
La penetración de la pared de la vena cava que ocurre en este caso implica que las puntas del filtro sobresalgan más allá de los límites de la pared con posibilidad de perforación hacia los órganos adyacentes. En el caso de la conformación de los ganchos del filtro de Greenfield, su penetración imposibilita la extracción endovascular pues se encuentran en forma de U y por lo tanto atraparían la pared venosa al momento de la recuperación del dispositivo y condicionarían un desgarro grave de la cava y de la adventicia aórtica de forma simultánea. Existen múltiples informes que describen esta complicación. En general, se informó penetración de la pared de la vena cava en el 19% de los pacientes (1,699 de 9,002) y el 19% de esas penetraciones (322 de 1,699) mostró evidencia de afectación de órganos/estructuras sobre todo vasculares como la aorta. El más conocido fue una revisión sistemática del 2015 publicada en Circulation, que incluía estudios entre 1970 y 2014 relacionados con FVCI; un total de 88 estudios clínicos y 112 informes de casos calificados para el análisis, estos estudios incluyeron 9,002 pacientes y 15 tipos de FVCI.
Entre los pacientes con penetración, el 8% era sintomático, el 45% estaba asintomático y el 47% tenía sintomatología desconocida. El síntoma informado con más frecuencia fue el dolor (77%, 108 de 140). Se informaron complicaciones importantes en 83 pacientes (5%)22,23, dadas por perforación del filtro, inclinación, migración y oclusión del filtro, principalmente. Nuestro caso se consideraría como sintomático debido a la presencia de TVP y edema asociado al enlentecimiento del retorno venoso por la obstrucción total del filtro además de la penetración de las paredes vasculares aorto-cavas.
Cabe recalcar que el último metaanálisis publicado en el 2018 en el Journal of the American College of Cardiology, referente a la utilización del FVCI para prevenir EP, los pacientes que recibieron FVCI tuvieron un riesgo menor de EP posterior (odds ratio [OR]: 0.50), mayor riesgo de TVP (OR: 1.70), mortalidad relacionada con EP no significativamente menor (OR: 0.51) y ningún cambio en la mortalidad por todas las causas (OR: 0.91). De ahí el cambio de paradigma en su utilización.
De forma complementaria y como medida de prevención de síndrome posflebítico, se deben de agregar medidas de contención elástica, ya sea por medio de un vendaje elástico o por medias de compresión elástica alta o adecuada al grado de insuficiencia arterial de cada caso. Adicionalmente esta maniobra permite que se reduzca el volumen de sangre que mantiene el paciente, drenándola al sistema venoso periférico y aliviando la tensión, el edema y el malestar subjetivo del paciente24.
Finalmente, el manejo con trombectomía ofrece mejoría considerable de los síntomas y preserva la función valvular, ya que se realizó a favor de la dirección valvular al contar con exposición femoral y cava. Esto mejora el pronóstico en cuanto a posibles secuelas posflebíticas a largo plazo en la pierna izquierda. En el lado derecho, la hipertrofia de la vena ovárica demuestra una compensación adecuada de la obstrucción crónica por estas colaterales naturales y por lo tanto se puede esperar una recuperación aceptable del evento agudo. Actualmente la paciente se encuentra con adecuada permeabilidad venosa, buen estado general y niega datos de claudicación.
Conclusión
El uso de filtros de vena cava debe limitarse a pacientes con trombosis venosa aguda que presenten contraindicaciones para recibir anticoagulación. En caso de indicarse, es necesario realizar una vigilancia estrecha y el retiro correspondiente, al resolver la causa de la contraindicación para anticoagulación con el fin de prevenir complicaciones.
