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Introducción
El traumatismo vascular constituye una entidad importante en servicios de emergencia debido a sus posibles complicaciones, que pueden causar o contribuir a la muerte. Este tipo de lesión ocupa el 3% de frecuencia, aunque se incrementa al 3.6% en fracturados simples, el 7.3% en fracturados múltiples y hasta el 10% en politraumatizados. En contiendas bélicas, la magnitud del traumatismo vascular se asocia al 86% de los fallecidos en las primeras 24 horas secundaria a hemorragias. También se reporta hasta un 75% de lesiones arteriales localizadas en extremidades1-4.
En un país latinoamericano, los traumas violentos representan la primera causa de muerte en la población menor de 44 años y el 44.7% de las muertes registradas fueron causadas por arma de fuego5.
En el escenario de este trabajo las lesiones vasculares también constituyen una preocupación, por lo que se determinó caracterizar el traumatismo vascular en un hospital de segundo nivel de Ecuador desde julio de 2017 a julio de 2020.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y correlacional, modalidad cuantitativa en el área de emergencia del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda desde julio de 2017 a julio de 2020.
La población objeto de estudio fue constituida por 45 pacientes con diagnóstico de traumatismo vascular que fueron tratados por el servicio de cirugía vascular. A estos pacientes se les investigó edad, sexo, procedencia, mecanismo del trauma, agente causal, localización de la lesión, vaso sanguíneo afectado, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento quirúrgico, complicaciones y mortalidad.
Se elaboró una ficha para la recolección uniforme de datos manifestados en historias clínicas y protocolos quirúrgicos.
Se utilizó estadística descriptiva. Se determinaron frecuencias absolutas y porcentajes. Se calcularon la media como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión de la variable cuantitativa edad, así como las frecuencias absolutas y relativas para las variables. Para la correlación de estas variables categóricas se utilizó un análisis de correspondencia múltiple, subdividido en grupos. Para la correlación de mortalidad con la variable complicación se empleó el estadístico exacto de Fisher y el análisis de los residuos corregidos para determinar la dirección de dicha corrección.
Se cumplieron los requisitos éticos y legales establecidos por las autoridades del hospital y el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí.
Resultados
En la tabla 1 se exponen las características sociodemográficas de la población investigada, donde destaca el 80% del sexo masculino, con un rango de 8 a 73 años. El 68.9% tenía su lugar de residencia en zonas urbanas.
Tabla 1 Características sociodemográficas
| Edad | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| < 20 años | 6 | 13.3 |
| 21 a 39 años | 22 | 48.9 |
| 40 a 59 años | 11 | 24.5 |
| > 60 años | 6 | 13.3 |
| Total | 45 | 100 |
| Sexo | ||
| Masculino | 36 | 80 |
| Femenino | 9 | 20 |
| Total | 45 | 100 |
| Procedencia | ||
| Rural | 14 | 31.1 |
| Urbana | 31 | 68.9 |
| Total | 45 | 100 |
En la tabla 2 se presentan informaciones sobre mecanismo del trauma, agente causal y localización del traumatismo vascular donde predominó el trauma penetrante, con el 88.9%. Hubo cuatro casos (8.9%) con lesiones de más de un vaso sanguíneo. El miembro superior fue la localización más frecuente (44.4%), seguido por lesiones de miembros inferiores (22.2%). Referente al agente causal, el arma blanca y accidentes de tránsito tuvieron protagonismo, con trece casos para ambos grupos (28.9%).
Tabla 2 Mecanismo, agente causal y localización del traumatismo vascular
| Mecanismo | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| Penetrante | 40 | 88.9 |
| Contuso | 5 | 11.1 |
| Total | 45 | 100 |
| Localización | ||
| Vasos del cuello | 2 | 4.4 |
| Vasos del tórax | 5 | 11.1 |
| Vasos del abdomen y pelvis | 5 | 11.1 |
| Miembro superior | 21 | 46.5 |
| Miembro inferior | 12 | 26.9 |
| Total | 45 | 100 |
| Agente causal | ||
| Arma blanca | 13 | 28.9 |
| Otras cortantes | 9 | 20 |
| Arma de fuego | 7 | 15.5 |
| Accidentes de tránsito | 13 | 28.9 |
| Iatrogénica | 3 | 6.7 |
| Total | 45 | 100 |
En la tabla 3 se puede observar el elevado número de pacientes con ausencia de pulsos debido a la alta incidencia de lesiones de miembros. Los pacientes con shock se vincularon a lesiones de cavidades, armas de fuego o sangrados profusos. Por otra parte, la mayoría de los diagnósticos fue clínico. La diagnosis por imágenes se vinculó a traumas con estabilidad hemodinámica.
Tabla 3 Signos predominantes y diagnóstico
| Signos clínicos | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| Shock | 8 | 17.8 |
| Ausencia de pulsos | 29 | 64.4 |
| Sangrado activo | 11 | 24.4 |
| Cianosis | 12 | 26.7 |
| Trastorno motor | 4 | 8.9 |
| Trastorno de sensibilidad | 2 | 4.4 |
| Diagnóstico | ||
| Clínico | 37 | 82.2 |
| Laboratorio | 1 | 2.2 |
| Imagenológico | 7 | 15.6 |
| Total | 45 | 100 |
En la tabla 4 se exponen los datos en relación con técnicas quirúrgicas, complicaciones y mortalidad. Las complicaciones neurológicas fueron las más frecuentes, en el 15.6% de los investigados, asociada a las lesiones de extremidades. En relación con la mortalidad resulta interesante el bajo porcentaje encontrado a pesar de tratar pacientes muy graves. El primer paciente sufrió aplastamiento en abdomen, con evisceración, lesión renal bilateral y daño vascular severo. El segundo paciente presentó lesión de arterias axilar y subclavia izquierdas asociado a cuadriplejia por herida de bala que afectó la médula espinal cervical, se realizó revascularización de aorta ascendente a arteria axilar izquierda, pero falleció a las 72 horas de la cirugía. El tercer paciente sufrió herida por arma de fuego en abdomen, con lesiones múltiples de asas intestinales, lesión de pedículo renal derecho y vena cava inferior; falleció el día 30 del postoperatorio por peritonitis. Las complicaciones cardiovasculares se relacionaron con la ocurrencia de muerte.
Tabla 4 Técnica quirúrgica, complicaciones y mortalidad
| Técnica | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| Ligadura vascular | 10 | 22.3 |
| Reparación sin parche | 9 | 20 |
| Reparación con parche | 4 | 8.9 |
| Sutura termino-terminal | 2 | 4.4 |
| Trombectomía | 2 | 4.4 |
| Exéresis de pseudoaneurisma | 1 | 2.2 |
| Revascularización con vena safena | 15 | 33.4 |
| Revascularización con prótesis PTFE | 2 | 4.4 |
| Total | 45 | 100 |
| Complicaciones | ||
| Neurológicas | 7 | 15.6 |
| Renales | 2 | 4.4 |
| Digestivas | 2 | 4.4 |
| Cardiovasculares | 2 | 4.4 |
| Amputación | 1 | 2.2 |
| Respiratorias | 1 | 2.2 |
| Hematológicas | 1 | 2.2 |
| Total | 16 | 35.5 |
| Mortalidad | ||
| Quirúrgica | 1 | 2.2 |
| Postoperatoria inmediata | 1 | 2.2 |
| Postoperatoria tardía | 1 | 2.2 |
| Total | 3 | 6.7 |
PTFE: politetrafluoroetileno.
Para la correlación de variables categóricas en un primer análisis se estudiaron: agente causante, localización de la lesión, mecanismo del trauma y procedencia. Las medidas de discriminación se presentaron en la tabla 5. Se observa una tendencia en las zonas rurales a una mayor presencia de lesiones en los miembros superiores con otras cortantes y mecanismo penetrante; mientras que hay cierta correlación entre las zonas urbanas con el resto de los agentes causantes (armas de fuego, iatrogénica y accidentes de tránsito). En la tabla 6 se puede observar dependencia entre estas variables que radica en las complicaciones cardiovasculares, siendo la principal causante de la mortalidad de los pacientes.
Tabla 5 Medidas de discriminación
| Dimensión | Media | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | ||
| Procedencia | 0.213 | 0.403 | 0.308 |
| Mecanismo | 0.353 | 0.001 | 0.177 |
| Localización | 0.622 | 0.609 | 0.615 |
| Agente causal | 0.715 | 0.650 | 0.682 |
| Total activo | 1.903 | 1.662 | 1.783 |
| % de la varianza | 47.577 | 41.559 | 44.568 |
Tabla 6 Contingencia mortalidad * complicación
| Complicación | Total | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No | H | N | R | C | A | D | Res | R-D | ||
| Mortalidad | ||||||||||
| No | ||||||||||
| Recuento | 30 | 1 | 7 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 42 |
| Frecuencia esperada | 28.0 | 0.9 | 6.5 | 0.9 | 1.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 42.0 |
| Residuos tipificados | 0.4 | 0.1 | 0.2 | 0.1 | –1.4 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | –1.0 | |
| Sí | ||||||||||
| Recuento | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 |
| Frecuencia esperada | 2.0 | 0.1 | 0.5 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | 3.0 |
| Residuos tipificados | –1.4 | –0.3 | –0.7 | –0.3 | 5.1 | –0.3 | –0.3 | –0.3 | 3.6 | |
| Total | ||||||||||
| Recuento | 30 | 1 | 7 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 45 |
| Frecuencia esperada | 30.0 | 1.0 | 7.0 | 1.0 | 2.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 45.0 |
H: hematológicas; N: neurológicas; R: renales; C: cardiovasculares; A: amputación; D: digestivas; Res: respiratorias.
Discusión
El desarrollo de técnicas quirúrgicas, uso de antibióticos y protocolos de actuación han mejorado notablemente los resultados en el manejo del traumatismo vascular a diferencia del comportamiento en épocas anteriores a la Segunda Guerra Mundial, cuando la ligadura vascular fue el principal tratamiento para las lesiones vasculares de miembros e implicaba una alta incidencia de amputación6-9.
El comportamiento de edad de la población de este trabajo fue superior al rango de 20 a 30 años referidos en el estudio de Honduras10, mientras el sexo masculino coincide con otras publicaciones como el más frecuente6,10.
En cuanto al mecanismo del trauma, en el estudio de Espinoza6, la serie mexicana9 y el presente estudio se evidenciaron resultados similares, con mayor número de casos por lesiones penetrantes. Por otra parte, un trabajo publicado por la Universidad de San Agustín, Perú, encontró igual número de pacientes para los traumas contusos y penetrantes, respectivamente11.
Existen asociaciones entre agente causal y condiciones sociales, encontrando dos estudios del mismo país con resultados diferentes. En un estudio en Lima6 se encontró el predominio de agresiones por arma de fuego, seguidas de arma blanca cortante y punzo penetrante, mientras en la provincia de Arequipa fueron más frecuentes los accidentes de tránsito y solo el 11% de lesiones por armas blancas, sin notificaciones de heridas causadas por armas de fuego11.
En México se reportaron lesiones por arma blanca y de fuego en el 79%, con solo el 16% de contusiones9, que son inferiores a las diagnosticadas en un hospital de Honduras, donde se presentó el 95.24% de traumas provocados por arma blanca y de fuego10. Por su parte, en el presente estudio se evidenció ligero aumento de agresiones sobre los accidentes de tránsito y laborales.
Con respecto a estructura o vaso sanguíneo afectado en el presente estudio, la arteria humeral fue más afectada, seguida por la arteria radial. Similar a la serie de Espinoza6, donde la sección completa del arterial humeral fue la más frecuente.
La incidencia de lesión vascular en tórax es baja por la protección de la caja torácica. Aunque, las fracturas claviculares y costales constituyen agentes causales directos sobre los vasos sanguíneos intratorácicos provocando desgarros totales o parciales, asociados a formación de pseudoaneurismas o sangrados profusos. En otras ocasiones estas lesiones pasan inadvertidas aumentando el riesgo de complicaciones. La lesión de arteria subclavia es poco frecuente, pero su ocurrencia conlleva una alta mortalidad por su difícil abordaje y frecuentemente se hace necesario la esternotomía o incisión en libro abierto del tórax12,13.
Los traumatismos abdominales, penetrantes o contusos se asocian con altas tasas de mortalidad14. En Sudáfrica15 se analizaron 110 pacientes con traumatismos vasculares en abdomen con alta ocurrencia de lesiones arteriales renales, similar al presente estudio.
Se plantea que el 80% de las lesiones arteriales ocurre en extremidades, y los vasos que se afectan con mayor frecuencia son la arteria femoral superficial, humeral y poplítea, derivadas de fracturas del tercio medio y proximal del fémur y húmero, así como las del tercio proximal de la tibia por su vecindad con dichos vasos16-20. En la serie mexicana9, como en otros estudios16,17, predominaron las lesiones de los miembros inferiores. Sin embargo, Espinoza6 encontró una mayor frecuencia de extremidades superiores (62.5%), resultados similares al presente trabajo con un 44.4 y 26.6% para los miembros superiores e inferiores, respectivamente.
Los signos clínicos observados en este estudio fueron la ausencia de pulsos, cianosis y sangrado activo, en orden de frecuencia. Estos resultados tienen relación con mayor número de traumatismos en miembros superiores.
Los pacientes en shock se vincularon a lesiones de cavidades, armas de fuego o sangrados profusos no controlados en etapas prehospitalarias. Espinoza6 encontró ausencia de pulsos periféricos y frialdad de extremidades en el 36 y el 34%, respectivamente mientras en Honduras10 se identificó la hemorragia activa en el 38.1%, seguido de ausencia de pulsos distales en el 23.8%.
Los procedimientos diagnósticos son frecuentemente innecesarios y pueden provocar retrasos en la atención definitiva21. El uso de ecografía dúplex o angiografía ayuda a obtener información adicional en pacientes con estabilidad hemodinámica22.
Las técnicas quirúrgicas para tratar este tipo de lesiones suelen ser diversas, una de ellas es el injerto de vena safena invertida, utilizada en el 40% de la serie de Espinoza6, mientras en Honduras10 se interpuso la vena safena en similar proporción a la resección más anastomosis termino-terminal (40%). En el presente estudio se utilizó más la vena safena por la presencia de lesiones largas en los miembros.
La localización anatómica de un vaso sanguíneo infiere que la lesión vascular coexista con daño de órganos cercanos, como nervios, hueso, músculos y tendones11,16, lo que no se manifestó en este trabajo, que se caracterizó por una baja incidencia de complicaciones.
La frecuencia de amputaciones en este estudio fue inferior a las notificadas por otros autores6,9, mientras que los tres fallecidos fueron consecuencias de la gravedad por traumatismos torácicos y abdominales, no incluidas en otras investigaciones.
