Introducción

La oclusión endovascular con balón de la aorta para reanimación (REBOA, resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) es un procedimiento endovascular que consiste en insuflar un balón distensible en la aorta a través de un acceso arterial femoral con el objetivo de mejorar la perfusión de órganos vitales. Aunque no es un procedimiento nuevo, en los últimos años su uso ha adquirido relevancia e interés crecientes; se utiliza en el medio militar y en traumatismos civiles. La base teórica es similar a la de la toracotomía de reanimación (TR) con pinzamiento aórtico o masaje cardíaco abierto, pero con menor invasividad y morbilidad. Se ha observado que la fracción total de compresión cardíaca (TCCF) y la presión parcial de CO₂ al final de la espiración (EtCO2) son más altas en pacientes que reciben REBOA en comparación con TR; esto representa mayor eficiencia del masaje cardíaco con REBOA¹. Se considera que mejora la perfusión miocárdica durante el masaje cardíaco, aunque no hay evidencia definitiva de ello. Todo lo anterior es aplicable a otros escenarios, como hemorragia masiva obstétrica, digestiva, ruptura de aneurisma aórtico abdominal, entre otros, en los cuales el cirujano o el personal de emergencias entrenado pueden colocar el balón de manera segura en un minuto².

El ER-REBOA^® es un catéter con dos luces, una para insuflar el globo y la otra para medir la presión proximal y obtener mediciones de presión; es curvo en la punta, con marcas en centímetros y se halla dentro de una vaina que debe removerse al introducirlo.

Técnica de colocación

Con ayuda del ultrasonido se coloca un introductor 7 Fr en la arteria femoral común en sentido retrógrado y a continuación se introduce el catéter ER-REBOA^® sin guía; de forma previa se mide la distancia del introductor al sitio donde el balón se insuflará, el balón se insufla con solución salina y medio de contraste con una jeringa de 20 ml o 30 ml y se corrobora el sitio del balón insuflado mediante rayos X.

La aorta se divide en tres zonas: zona 1 (aorta torácica) para hemorragia por abajo del diafragma (una contraindicación relativa es la lesión vascular por arriba del diafragma); zona 2 (aorta abdominal por debajo del diafragma y arriba de las arterias renales), en la cual está contraindicado insuflar por la presencia de arterias viscerales; y zona 3 (por debajo de las arterias renales) para hemorragia pélvica o de extremidad muy proximal y cuya contraindicación relativa es la lesión o hemorragia grave intraabdominal.

Indicaciones para la colocación de REBOA

El cirujano que atiende un choque grave puede usar REBOA en la placenta adherente, hemorragia posparto, hemorragia del tubo digestivo y casos diversos seleccionados de hemorragia intraabdominal no traumática⁴-⁶.

Brenner, et al. notificaron 60 casos de REBOA en tres centros de traumatismo, con 43% de sobrevida global (19% en paro y 69% en hipotensión resistente); hasta 67.7% de los pacientes en paro regresaron a la circulación espontánea (ROSC), con 9.5% de sobrevida en paro por mecanismo contuso y 40% en paro por traumatismo penetrante⁷. En otro estudio de 285 pacientes, Brenner, et al. concluyeron que la REBOA confiere un beneficio en la sobrevida en comparación con TR, en particular en pacientes que no requieren RCP, pero se necesitan más estudios⁸. DuBose, et al. señalaron que el introductor 7 Fr (vs. 12 Fr) eleva la probabilidad de sobrevivir 24 horas y con cuatro veces menos probabilidad de embolismo distal⁹.

El uso de REBOA en el paro traumático hemorrágico es controversial y depende del escenario, se prolonga lo inevitable en algunos casos y se requieren recursos completos en quirófano, unidad de terapia intensiva y personal entrenado. Beldowicz, et al. comunicaron los primeros casos de traslado interhospitalario con la REBOA¹⁰. En casos seleccionados deben considerarse la donación de órganos y los factores emocionales de los familiares; si se decide usar hay que descartar hemorragia grave intratorácica y taponamiento cardíaco (con USG, cánula de tórax y radiografía); siempre se insuflará en la zona 1 cualquiera que sea la fuente de la hemorragia¹¹,¹².

Manzano-Núñez, et al. en el primer metaanálisis (n = 1,276), si bien en su mayor parte con datos observacionales, concluyeron que la REBOA tiene un efecto positivo en la mortalidad en pacientes con hemorragia de torso no comprimible, pero se requiere más investigación¹³. Bulger, et al., en un consenso de 2019, recomiendan no usar en la zona 1 si los pacientes no pueden llevarse pronto a quirófano para controlar el sangrado en los siguientes 15 minutos; el pinzamiento total mayor de 30 minutos se relaciona con aumento de complicaciones isquémicas y riesgo de muerte; el tiempo de oclusión máximo aceptable en la zona 3 se desconoce, pero el consenso recomienda enfocarse en menos de 30 minutos y no más de 60; todo lo anterior se basa en datos no publicados y consensos de opinión extrapolados de oclusión aórtica no traumática¹⁴,¹⁵.

Nothern, et al. informaron avances en cirugía austera realizada por fuerzas médicas para operaciones especiales en combates recientes con uso de REBOA¹⁶. Más información puede consultarse en las guías de práctica clínica para REBOA y en cuidados tácticos de víctimas de combate (TCCC, tactical combat casualty care), aunque estas no sustituyen al criterio clínico (Fig. 1)¹⁷.

Figura 1 Zonas de la Aorta donde se puede inflar el dispositivo REBOA. 

Conclusión

La aplicación de la REBOA debe determinarse en cada escenario basado en el entrenamiento, experiencia, recursos locales y tiempos de evacuación. No hay evidencia clínica de niveles 1 o 2 que demuestre que la REBOA es superior a los métodos comunes de control de hemorragia (son posibles complicaciones la amputación o muerte); sin embargo, la REBOA puede ser un procedimiento que salve vidas en indicaciones y casos selecionados¹⁸,¹⁹.