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Introducción
La isquemia crítica que amenaza la extremidad es una etapa avanzada de la enfermedad arterial periférica con notables efectos en la morbilidad y mortalidad1. Esta isquemia se caracteriza por la coexistencia de dolor en reposo o ulceración y gangrena del pie o dedos de los pies; se presenta a menudo como una oclusión total crónica (OTC) en el segmento femoropoplíteo (FP).
Las oclusiones de la arteria femoral superficial (AFS) se tratan casi siempre por vía endovascular mediante un acceso anterógrado femoral contralateral, ipsolateral o retrógrado y al final con recanalización intraluminal o subintimal de la luz del vaso. Cuando el acceso anterógrado falla se considera una alternativa válida el acceso retrógrado1-4. El 20% de los intentos de recanalización endovascular por medio de acceso anterógrado falla5,6.
La técnica PRESTO (precise retrograde Supera stenting of the ostium) se refiere a la colocación retrógrada precisa del stent Supera® en la AFS. Se trata de una técnica para desplegar de manera segura y precisa el stent Supera® en el ostium de la arteria sin comprometer la luz de las arterias femoral profunda y femoral común1,7. La técnica recomienda una meticulosa preparación del vaso mediante predilatación sistemática con balones, de forma secuencial y progresiva. Este protocolo garantiza que la luz arterial tenga un tamaño suficiente para el adecuado acoplamiento a la geometría del stent, de tal modo que se evite el alargamiento o la compresión de éste. Los accesos retrógrados para el tratamiento de una OTC en la AFS ha producido resultados exitosos, en términos de la permeabilidad a largo plazo en diversas series de casos8. Además, el uso de stents de nitinol en lesiones largas de la AFS se ha relacionado con bajas tasas de fractura y reestenosis9. El uso del stent Supera® (Abbott Vascular, Santa Clara, California) en la AFS se acompaña de un éxito técnico del 100%. La permeabilidad primaria registrada es del 94.1% a un año y se obtuvo mejoría clínica en la mayoría de los pacientes10.
La angioplastia también puede reducir el riesgo de ruptura arterial. El acceso retrógrado y el despliegue inverso del stent Supera® permiten al operador mayor precisión y seguridad, ya que colocar la primera corona del stent justo en el ostium de la AFS puede considerarse desafiante cuando se realiza de forma anterógrada.
Las fracturas del stent se vinculan con reestenosis o reoclusión11,12; asimismo, los pacientes con diabetes mellitus tienen resultados morfológicos muy pobres después de la colocación de un stent en la AFS de largo segmento (15 de 24 con reestenosis, todas difusas; 78% riesgo de estenosis). La hiperglucemia acentúa los estragos de la hipertrofia en una herida en respuesta al traumatismo de la pared del vaso después de la implantación del dispositivo, lo que da lugar a una obstrucción neointimal13,14. Es por ello que los pacientes tratados deben someterse a un estricto control glucémico.
El objetivo de este artículo es revisar las publicaciones médicas actuales de esta técnica y notificar un caso realizado en el servicio de los autores. Se efectuó una revisión de las publicaciones mediante los siguientes términos de búsqueda en inglés: PRESTO technique, retrograde access, angioplasty, critical ischemia, superficial femoral artery en las bases de datos Pubmed y Science Direct publicados entre enero de 2017 y diciembre de 2019.
Informe del caso
Paciente masculino de 65 años con diabetes mellitus de tipo 2 de larga evolución y antecedentes de tabaquismo desde los 16 años con índice tabáquico de 16. Se había sometido a amputación transfemoral de miembro pélvico izquierdo dos años antes, secundaria a isquemia crítica WIFI IV. Acudió a valoración por lesión isquémica de más de cuatro meses de evolución en el maléolo medial del miembro pélvico derecho. La exploración física reveló pulso femoral de grado 2/2, poplíteo de grado 2/2, tibial posterior de 1/2, pulso pedio ausente, flujo bifásico en arteria tibial anterior y posterior, presión arterial sistólica en tobillo de 180 mmHg, flujo bifásico en arteria pedia, pero el índice tobillo-brazo (ITB) no fue compresible. En el maléolo interno presentaba una úlcera de bordes regulares de 4 cm de diámetro con profundidad de 3 mm, sin exudado, de fondo limpio; la segunda úlcera se encontraba en la cara posterior de la pierna a nivel de tercio inferior de ésta, con bordes regulares y dimensión de 3 x 2 cm con profundidad de 1 mm sin exudado y con exposición tendinosa. Se solicitó un ultrasonido Doppler de la arteria femoral común (AFC) que reveló flujos trifásicos, con velocidad de pico sistólico (VPS) de 122 cm/s, velocidad de pico diastólico (VPD) de 2.7 cm/s e índice de resistencia (IR) de 0.98 en AFS con datos de estenosis (Fig. 1) desde el ostium y con recanalización distal en la arteria poplítea; a este nivel se identificaron flujos bifásicos con VPS de 91.7 cm/s, VPD de 6.1 cm/s e IR de 0.95, con flujos bifásicos desde ese nivel. Con estos datos se estadificó como WIFI (wound 1, ischemia 3, foot infection 0) estadio 3 y enfermedad arterial periférica femoropoplítea TASC D. Se hospitalizó, se obtuvieron estudios de laboratorios con informe de creatinina de 1.59 mg/dl, BUN de 26 mg/dl, urea de 55.3 mg/dl, y se calculó una tasa de filtrado glomerular con la ecuación modificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) de 34.76 ml/min/m2; el servicio de nefrología lo valoró y no contraindicó el procedimiento y calculó riesgo de nefropatía de 14% con riesgo de diálisis de 0.12%; se consideró elegible para arteriografía diagnóstica. Una vez en la sala de hemodinamia, con el paciente en decúbito dorsal, se practicó una punción eco guiada a nivel de la arteria femoral común derecha y se realizó arteriografía diagnóstica que identificó OTC > 20 cm desde el ostium de la arteria femoral superficial hasta su desembocadura en la arteria poplítea, que se clasificó como GLASS estadio II; se introdujo guía hidrofílica 0.35" y se intentó realizar el cruce de la oclusión crónica total de la arteria femoral superficial mediante abordaje anterógrado. Tras fracasar se decidió un abordaje retrógrado a través de la arteria tibial anterior: se cruzó dicha oclusión y se efectuó una angioplastia de la arteria femoral superficial exitosa, pero con algunos segmentos < 1 cm con estenosis residual > 30%, por lo que se decidió colocar un stent Supera® retrógrado con la técnica PRESTO.
Técnica
Se infiltra anestesia local en la región inguinal derecha y se realiza una punción eco guiada de la arteria femoral común derecha; se coloca un introductor 6 Fr y se administra un bolo de heparina intraarterial; se lleva a cabo la arteriografía diagnóstica, se observa una oclusión total de la arteria femoral superficial desde el ostium y se intenta cruzar la oclusión en múltiples ocasiones con guía hidrofílica 0.35" y teflonada 0.35" sin lograr cruzar la oclusión; se decidió utilizar un acceso retrógrado. Se infiltra lidocaína en la región anterior de tercio medio de la pierna y se realiza punción eco guiada en el tercio distal de la arteria tibial anterior con instrumentos de micropunción; se obtiene arteriografía para confirmar la localización intraluminal de los instrumentos y se introduce una guía 0.14" x 300 cm y catéter de soporte CXI (Cook Medical, Bloomington) hasta alcanzar el sitio de la oclusión total de la AFS, la cual se cruza y se practica la angioplastia con balón Armada® de 1.5 mm x 120 cm (Abbott, Santa Clara, California) por dos minutos, luego balón Freeway® de 2 mm x 120 cm (Eurocor, Bonn, Alemania) por dos minutos, después balón Armada® de 4 mm x 200 cm (Abbott, Santa Clara, California) por dos minutos y al final balón Armada® de 6 mm x 200 cm (Abbott®, Santa Clara, California) por dos minutos más. La arteriografía de control delinea estenosis residual > 30% y se decide la colocación de stent Supera® (Abbott Vascular, Santa Clara, California) en el ostium de la AFS de 6.5 x 150 mm y en el tercio medio y distal un stent Supera® de 5.5 x 100; la arteriografía de control muestra un adecuado paso del medio de contraste en todo el trayecto de la AFS, por lo que se decide finalizar el procedimiento (Fig. 2 y 3).
Seguimiento del paciente
El paciente ha recibido seguimiento en la consulta externa de angiología durante nueve meses. El paciente no sufre dolor en la extremidad, las úlceras tienen tejido de granulación del 80% y, en cuanto a su tamaño, la úlcera de la cara interna a nivel maleolar redujo su diámetro en un 75%, ahora con 1 cm de diámetro y profundidad de 1 mm y sin exudado. La segunda úlcera, en la cara posterior de la pierna en el tercio distal, redujo su tamaño un 67%, con dimensiones de 2 x 1 cm, y 1 mm de profundidad sin exudado. No hay datos de infección ni exposición tendinosa. Se indicó antes del procedimiento tratamiento con ácido acetilsalicílico (150 mg/24 h); durante el tratamiento se administraron 5,000 UI de heparina no fraccionada y luego del tratamiento se indicó tratamiento anticoagulante con rivaroxabán a dosis de 20 mg cada 24 horas. Se realizó un ultrasonido Doppler de control a los tres meses del procedimiento en el que se observó permeabilidad del stent en la AFS, con VPS de 57.0 cm/s, TDV de 6.6 cm/s e IR de 0.88 en ATP, con VPS de 53.5 cm/s, TDV de 11.8 cm/s e IR de 0.78 en la arteria arqueada con un tiempo de aceleración de 128 ms (Fig. 4).
Discusión
La reapertura endovascular de las OTC en la AFS es un desafío técnico; se necesita una larga curva de aprendizaje y conocimiento de muchos dispositivos especiales y de recanalización con diferentes técnicas, como el cruce subintimal, abordaje transcolateral o accesos retrógrados2. Estos últimos constituyen una técnica para abordar oclusiones totales crónicas de la AFS después de una recanalización anterógrada fallida3. El acceso retrógrado es una opción en el caso de lesiones proximales complejas, ya que hasta en el 20% de las ocasiones no es posible un acceso anterógrado8. En el caso notificado no fue posible realizar una punción en la arteria femoral común contralateral debido a que la AFC de la pierna contralateral tenía una placa ateromatosa en la cara anterior de 65%.
Cuando se decide colocar un stent vasculomimético es imprescindible el principio de una adecuada preparación del vaso, ya sea con angioplastia o aterectomía; en caso de lesiones extensas con estenosis residuales y calcificadas se recomienda un stent para mejorar los índices de permeabilidad1. De acuerdo con las publicaciones médicas, los stents se colocaron en la arteria femoral o la arteria poplítea por vía retrógrada (a través de las arterias poplítea, tibial anterior, tibial posterior o pedia), con tasas de permeabilidad primaria > 80% a un año. Del mismo modo, luego de nueve meses (en el caso notificado) se mantiene permeable el stent y con valores hemodinámicos aceptables.
En las publicaciones médicas hay pocos informes de casos del tratamiento endovascular de OTC de la AFS mediante el acceso retrógrado con colocación de stent con técnica PRESTO, dado que es un procedimiento relativamente reciente. Sin embargo, en las publicaciones revisadas se reconocieron resultados adecuados en la permeabilidad de los stents colocados mediante esta técnica, sin fractura de éstos y con índices de permeabilidad > 80% a un año, lo que hace pensar que es una técnica segura y con aceptables índices de permeabilidad (Tabla 1). No obstante, en los casos informados no se cuenta con seguimientos mayores de un año.
Tabla 1 Publicaciones sobre la liberación del stent retrógrado
| Primer autor, año, referencia | Número de casos informados por estudio | Comorbilidades | TASC/segmentos afectados | Tratamiento endovascular | Tratamiento post-PRESTO | Permeabilidad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Luis M. Palena, 2018, Journal of Endovascular Therapy1 | 21 | No se mencionan | No se mencionan | 10 Acceso retrógrado por arteria poplítea o arteria
tibial anterior (ATA) Colocación de stent Supera®: 6 desde ATA proximal. 2 desde arteria tibial posterior 2 desde una punción retrógrada de un stent en el medio de la AFS distal 6 de la AFS distal nativa/proximal poplítea 5 desde ATA distal |
Antes del tratamiento endovascular, ácido acetilsalicílico (81-325 mg) y ticlopidina (500 mg) o clopidogrel (300-600 mg) Durante el procedimiento | A 9 meses no se ha observado fractura del stent Supera® o pérdida de la permeabilidad |
| Daniel Raskin, 2019, J Vasc Interv Radiol2 | 12 | Hipertensión Obesidad Diabetes Enfermedad cardiovascular Tabaquismo Aneurisma abdominal aórtico Insuficiencia renal crónica |
12 TASC D 8 Femoropoplítea por encima de la rodilla 4 Femoropoplítea por arriba y debajo de la rodilla 1 Ilíaca y femoropoplítea por encima de la rodilla 1 Femoropoplítea por arriba y debajo de la rodilla 1 Injerto femoropoplíteo ocluido |
Todos los accesos fueron a través de la arteria pedia 13 Stents | Los pacientes sometidos a la colocación de un stent recibieron un régimen antiplaquetario de 75 mg de clopidogrel y 81-325 mg de ácido acetilsalicílico diario durante al menos 3 meses. Los pacientes sometidos a una angioplastia simple recibieron ácido acetilsalicílico | Seguimiento promedio de 7.1 meses Índice de rescate de extremidad a un año de 83%. |
| Lorenzo Patrone, 2019, CVIR Endovascular3 | 1 | Oclusión de 1 derivación proximal femoropoplítea y 2 femoropoplíteas ocluidas distales a la ATA y TTP | OTC en AFS APOP y ATP Oclusión de APOP, ATP y ATA |
Acceso por ATA En ATA se colocó stent medicado BTK XIENCE Prime de 3.5 mm (Abbott, Chicago, Illinois) Después de la angioplastia subintimal de la AFS, APOP y ATA proximal, se implantó un XIENCE Prime de 4 mm (Abbott, Chicago, Illinois). La APOP y AFS también requerían la colocación de stents, realizada mediante la superposición de Supera® de 5.5 mm después de la angioplastia subintimal de la AFS, APOP y proximal ATA, este último implantado por un XIENCE Prime de 4 mm. BTK Drug Eluting Stent (Abbott, Chicago, Illinois). La APOP y AFS también requerían la colocación de stents, realizada mediante la superposición de stent Supera® de 5.5 mm (Abbott, Chicago, Illinois) y a nivel de AFS proximal se colocó uno de 6 mm Pro stent absoluto (Abbott, Chicago, Illinois). |
No se menciona | Se observó permeabilidad de los stents por US Doppler a 3, 6, 12 y 24 meses de seguimiento; se informó flujo monofásico a nivel de DP (velocidad, 70 cm/s). |
| Mert Dumantepe, 2017, Vascular and Endovascular Surgery 4 |
28 | 22 Hipertensión 16 Diabetes 21 Fumadores 11 Enfermedad coronaria 6 Enfermedad carotídea 13 Hiperlipoproteinemia |
7 TASC II C 21 TASC II D |
Sitio de acceso retrógrado: 26 Arteria poplítea 2 Espacio subintimal Se colocó stent Supera® Se utilizó el dispositivo Rotarex (Straub Medical, Wangs, Suiza) Todas las lesiones se dilataron antes de la colocación del stent Tratamiento de inflow 4 Angioplastia simple 3 Angioplastia con balón medicado outflow 3 Angioplastia simple 6 Angioplastia con balón medicado 1 Stent liberador de fármaco |
ASA + clopidogrel durante 30 días, luego sólo ASA | IP: 1 mes 100%, 6 meses 92.8% y 1 año 85.7%. 3 reestenosis 1 OTC |
| Junya Matsumi, 2017, Ann Vasc Surg8 |
20 pacientes 21 extremidades | 3 Hemodiálisis 11 DM 16 hipertensión 16 Hipercolesterolemia 14 Tabaquismo previo suspendido 6 Tabaquismo activo 4 Enfermedad cerebrovascular 2 Infarto al miocardio 2 Cirugía de derivación de arteria coronaria con colocación de injerto 1 Isquemia crítica |
7 TASC II B 3 TASC II C 11 TASC II D 21 OTC 18 AFS 1 APOP, P2 2 AI |
Sitio de acceso retrógrado: 16 APOP (76.2%) 2 AFC (9.5%) 2 AFS distal (9.5%) 1 ATP (4.8%) 16 Uso de IVUS 19 Uso de stent (94.5%) 2 Angioplastia con balón (5.5%) 10 Punción ipsolateral (47.6) 11 Punción contralateral crossover (52.4%) Número de stents implantados: 11 Smart (26.1%) 2 Zilver 518 (4.8%) 9 Zilver PTX 9 (21.4%) 2 Life (4.8%) 18 Misago (42.9%) |
12 Cilostazol 16 Clopidogrel 20 Ácido acetilsalicílico 16 Estatina |
IP: 1 año 89.5%, 2 años 72%, 3 años 41.2% |
Conclusión
El uso de la técnica PRESTO para el tratamiento de la OTC en la AFS ha permitido obtener resultados exitosos con adecuadas tasas de permeabilidad a un año. La colocación de stents mediante acceso retrógrado en el segmento proximal de la arteria femoral superficial es una opción segura, que puede realizarse en pacientes con isquemia crítica y riesgo quirúrgico alto. Además, es una técnica reproducible.
