Introducción

El síndrome de salida torácica (SST) incluye un conjunto de signos y síntomas que se originan por la compresión del paquete neurovascular entre estructuras óseas y musculares, como son la primera costilla y la clavícula, así como los músculos escalenos anterior y medio y el músculo pectoral menor¹.

El nombre que recibirá dependerá de la estructura que se encuentra afectada: por compresión del plexo braquial se denomina neurogénico (SSTn), por compresión de la vena subclavia será venoso (SSTv) y, si es la arteria subclavia, será arterial (SSTa)².

El SSTn representa más del 95% de los casos, el SSTv, el 3% y el SSTa, menos del 1% de los casos³,⁴. La compresión del plexo braquial genera parestesias, debilidad y disestesias del miembro torácico; la compresión venosa genera trombosis venosa profunda de la vena subclavia y axilar, y la compresión arterial se manifiesta con el desarrollo de datos de microembolismo distal o datos de isquemia arterial aguda a nivel de la mano⁴.

A pesar de que el término de síndrome de salida torácica se acuñó en 1956¹, su diagnóstico es infrecuente, sin poder saber su verdadera incidencia debido a que la mayoría de la gente con dolor y parestesia de la extremidad superior no es diagnosticada de forma adecuada por sus médicos o personal de salud de primer y segundo contacto. Las disecciones cadavéricas sugieren que solamente el 10% de la población presenta una anatomía normal de esta región⁵. La incidencia mundial de SST es de 10 por cada 100,000 habitantes⁶.

La gran mayoría de los pacientes se encuentran en un rango de edad entre 20 y 50 años, y el 70% de los casos se presenta en mujeres⁴.

Las diferentes causas de SST incluyen anomalías congénitas óseas, musculares y ligamentarias, trauma cervical, fractura clavicular y actividades de repetición que generan estrés en esta zona.

Dependiendo de los síntomas y la sospecha clínica sobre el tipo de SST es como se debe encaminar el abordaje diagnóstico.

El diagnóstico de esta patología es principalmente clínico⁷ (Tabla 1), y se basa en la historia clínica, los hallazgos de la exploración física, los estudios de electrofisiología, los estudios de imagen como radiografía simple de tórax (malformaciones óseas), resonancia magnética y tomografía (alteraciones en músculos escalenos y sitios de compresión del plexo braquial), el ultrasonido Doppler, la angiotomografía o la angiorresonancia, la arteriografía y la venografía (gold standard en SST vascular)⁷.

Se sabe que el tratamiento definitivo de esta patología es quirúrgico en cualquiera de sus tres presentaciones. Los abordajes quirúrgicos actualmente en uso son: abordaje transaxilar, abordaje supraclavicular, abordaje infraclavicular, abordaje supra-infraclavicular, abordaje posterior.

El abordaje transaxilar se utiliza para el tratamiento de los SSTn y SSTv. El abordaje supraclavicular para los SSTn y SSTa, logrando una exposición completa de la arteria subclavia para su reconstrucción. El abordaje infraclavicular y suprainfraclavicular se utiliza de forma exclusiva para el SSTv que requiere reconstrucción y descompresión de la vena subclavia. Mientras que el abordaje posterior solo lo utilizan cirujanos torácicos para el tratamiento de recurrencias⁷.

El pronóstico posquirúrgico depende del tipo de SST. Se utilizan escalas para evaluar la mejoría de los síntomas y la calidad de vida posterior a la cirugía⁸-¹⁰.

De acuerdo con los estudios publicados en relación con los resultados postoperatorios del tratamiento del SSTn, no existe diferencia significativa en cuanto al tipo de abordaje (supraclavicular vs. transaxilar) y los índices de recurrencia³.

El objetivo de este estudio es evaluar la mejoría de los síntomas y calidad de vida de pacientes con SST tratados en nuestra institución, así como describir la incidencia de tipos de SST, características de la población diagnosticada, comparación de los tipos de abordaje (complicaciones trans/postoperatorias) y evolución postoperatoria en relación con la mejoría de los síntomas y calidad de vida.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, comparativo, transversal, unicéntrico. Se estudió a los pacientes ingresados en el Centro Médico ABC Campus Observatorio y Santa Fe con el diagnóstico de SST en sus tres variedades en el periodo comprendido entre marzo de 2009 y mayo de 2018 operados por cualquier técnica quirúrgica.

Se realizó una búsqueda en la base de datos del Departamento de Estadística Estratégica del Centro Médico ABC, en el periodo comprendido entre marzo de 2009 y mayo de 2018, y se identificó a los pacientes con el diagnóstico de trombosis de la arteria subclavia, pseudoaneurisma de la arteria subclavia, trombosis venosa profunda de las extremidades superiores, trastornos del plexo braquial y resección de la primera costilla, de acuerdo con la novena y décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. El estudio fue aceptado por el Comité de Ética en Investigación del Centro Médico ABC.

Con base en los criterios de inclusión, se identificó a todos aquellos pacientes mayores de 18 años que fueron operados de SST sin importar la técnica quirúrgica. Con base en los criterios de exclusión, no se tomó en cuenta a pacientes a los que no se les realizó algún tipo de intervención por SST, que eran menores de 18 años o quienes habían sido sometidos a procedimiento quirúrgico pero que decidieron no ser entrevistados para seguimiento postoperatorio o no se pudieron contactar.

Los datos clínicos obtenidos incluyeron edad, sexo, síntomas, presentación en la exploración física, hallazgos en estudios complementarios, tipo de abordaje quirúrgico, hallazgos transoperatorios y seguimiento postoperatorio.

El estudio de características sociodemográficas se realizó con estadística descriptiva, que incluyó medidas de tendencia central y de dispersión, las variables categóricas expresadas como medidas de frecuencia absoluta y relativa.

Todas las variables fueron recolectadas en una base de datos realizada en Microsoft Excel 365 y posteriormente el análisis estadístico fue ejecutado con el Software Stata: Data Analysis and Statistical Software 6.0.

Para el estudio de seguimiento sobre mejoría en sintomatología y calidad de vida se reprodujo una encuesta de 6 preguntas⁸ (Tabla 2) para evaluar a corto y mediano plazo los efectos postoperatorios en relación con los síntomas, el retorno a las actividades diarias, la satisfacción de los pacientes con la cirugía y el uso de analgésicos.

A cada respuesta se le asignó un valor numérico del 1-5 en la escala de Likert. A todos los pacientes se les contactó vía telefónica para resolver el cuestionario. Todos los resultados fueron recolectados y englobados en una base de datos para su análisis.

Las variables numéricas fueron analizadas con la Prueba de Wilcoxon o U de Mann-Whitney de acuerdo con la distribución, comparando las respuestas en búsqueda de alguna diferencia significativa entre los dos abordajes utilizados en el estudio y la mejoría de la sintomatología y la calidad de vida.

Resultados

Se revisaron un total de 196 expedientes en el periodo comprendido entre marzo de 2009 y mayo de 2018, y se obtuvo un total de 25 pacientes con diagnóstico de SST candidatos para el estudio. De estos, 2 pacientes fueron excluidos de acuerdo con nuestros criterios de selección, por lo que en el estudio se incluyó a 23 pacientes (Tabla 3) y se realización 24 procedimientos, ya que uno de ellos presentó enfermedad bilateral. De estos, solamente 22 pacientes completaron el cuestionario y respondieron las encuestas telefónicas.

De los 23 pacientes, el 83% fueron mujeres. El promedio de edad de la población al tiempo de la cirugía fue de 44 años (24-78 años). Todos los pacientes se encontraban sintomáticos al momento de la cirugía, el 50% presentó prueba de EAST (elevated arm stress test) positiva.

La distribución del tipo de SST fue la siguiente: el 37.5% de tipo arterial, el 33.3% de tipo neurogénico y el 29.1% de tipo venoso. El 62.5% de los procedimientos (15 pacientes, incluyendo el paciente con abordaje bilateral) fueron realizados por abordaje supraclavicular, el 33.3%, por abordaje transaxilar y 4.1%, por abordaje supra/infraclavicular. Al 87% se le resecó la primera costilla. Hubo dos pacientes con SSTa a los cuales no se realizó resección de esta costilla por decisión del cirujano, y se les resecó exclusivamente una costilla cervical, y un paciente con SSTn tratado por un ortopedista, quien únicamente realizó descompresión del opérculo torácico con escalenectomía anterior-media y neurolisis. Se resecó una costilla cervical en el 88.88% de los SSTa, y un paciente presentó este síndrome secundario a fractura clavicular crónica. Se reportó la presencia de dilatación postestenótica/aneurisma de la arteria subclavia en el 55.5% de los casos, que requirió resección y reconstrucción con injerto anillado de politetrafluoroetileno (PTFE).

Se realizó neurolisis de los troncos del plexo braquial en el 87.5% y escalenectomía anterior y media en el 100% de los pacientes con diagnóstico de SSTn. Así mismo, se reportó la realización de neurolisis del plexo braquial en pacientes con diagnósticos de SSTa y SSTv por síntomas mixtos, en el 55.5% y 50% de los casos respectivamente.

Se realizó angioplastia con balón de la vena subclavia en el 28.5% (2 pacientes) de los SSTv. El 100% de estos pacientes fueron anticoagulados con heparina de bajo peso molecular y trombolizados de forma preoperatoria.

El tiempo quirúrgico promedio de todos los abordajes fue de 3.5 horas (2-7 horas), con un sagrado promedio de 167 ml (10-875 ml). Se colocó drenaje pleural en el 16.5% de los pacientes por apertura de la pleura. El tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fue de 5.08 días (1-14 días).

Se presentaron complicaciones postoperatorias en una paciente (4.3%), con quilotórax asociado a trombosis de injerto arterial, el cual fue manejado con trombectomía, colocación de drenaje pleural y ligadura de vasos linfáticos. Se trataba de una paciente de 21 años con SSTa asociado a costilla cervical completa con abordaje supraclavicular, quien había presentado múltiples episodios de embolismo distal e isquemia crónica del miembro torácico y que había sido tratada de forma no satisfactoria en otra institución.

Respondieron a la encuesta 22 pacientes, con una resolución absoluta de la sintomatología en el 96% de los casos, sin requerir analgésicos de forma postoperatoria en un periodo máximo de seguimiento de 10 años. El 96% de los encuestados volvería a operarse el lado contralateral en caso de ser necesario. El 96% es capaz de realizar sus actividades de la vida diaria sin limitación alguna.

El análisis no paramétrico utilizando la prueba de Wilcoxon o U de Mann-Whitney no encontró diferencia significativa entre los dos abordajes quirúrgicos (transaxilar y supraclavicular) en relación con la mejoría de los síntomas y calidad de vida de los pacientes.

Solo una paciente tratada con abordaje transaxilar respondió sin opinión a la pregunta 6:

¿Haberme operado fue la decisión correcta? en comparación con los pacientes de abordaje supraclavicular, quienes respondieron en su totalidad completamente de acuerdo, siendo esto no significativo (p = 0.1634) para poder determinar que alguno de los dos abordajes es superior a otro o que tenga algún impacto en la evolución postoperatoria de los pacientes.

Discusión

El SST involucra un espectro de síntomas neurovasculares que resultan de la compresión de las estructuras que atraviesan el opérculo torácico, siendo más común en mujeres entre 20 y 40 años, en una relación de 8:1¹¹. El tipo más frecuente es el de origen neurogénico (95%), mientras que solo el 5% es de origen vascular.

En nuestro estudio se identificó que la distribución del SST con respecto a las estructuras afectadas fue la siguiente: 37.5% de tipo arterial, 33.3% de tipo neurogénico y 29.1% de tipo venoso. Dichos resultados distan mucho de lo reportado en la literatura mundial, donde el orden de distribución más frecuente es: SSTn (95%), el SSTv (2-3%) y el SSTa (1-2%)². La edad de presentación promedio fue de 44 años, coincidiendo con lo descrito en otros estudios¹¹.

Está claro que el tratamiento quirúrgico es superior en comparación con el tratamiento conservador, presentando bajos índices de complicaciones transoperatorias y buenos resultados postoperatorios en mejoría de la sintomatología¹².

El objetivo de este trabajo es conocer la distribución sociodemográfica de esta patología en nuestra población y evaluar la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida postoperatoria en relación con los dos abordajes más frecuentes (transaxilar y supraclavicular). Sheth, et al.¹³ realizaron un estudio comparativo de los abordajes supraclavicular y transaxilar en relación con la mejoría de los síntomas y calidad de vida, y encontraron que en ambos grupos existió mejoría en cuanto al dolor postoperatorio, sin embargo, el abordaje transaxilar mostró ser superior en relación con resultados cosméticos, dolor postoperatorio y en el regreso a las actividades de la vida diaria. En nuestro trabajo no se identificó diferencia significativa en las variables estudiadas con relación al tipo de abordaje de acuerdo con el interrogatorio realizado.

En cuanto al seguimiento a corto, mediano y largo plazo con relación a la calidad de vida posterior a la cirugía, solo un paciente tuvo recidiva, presentando trombosis de injerto arterial subclavio 2 años posterior al tratamiento quirúrgico durante un episodio de deshidratación y suspensión del antiagregante plaquetario. Fue tratado de forma exitosa con trombolisis farmacomecánica.

Todos los pacientes regresaron a sus actividades en un lapso de 3 meses con remisión total de la sintomatología en el 96%. En el trabajo de Chang, et al.¹², el 75% de los pacientes regresaron a sus actividades normales entre 3 y 6 meses posteriores a la cirugía, lo que coincide con nuestro estudio. Esto sugiere que los pacientes son capaces de regresar a sus actividades de tiempo completo mientras continúan con su recuperación sin presentar incapacidad para realizarlas.

Analizando y comparando el estudio de Shutze, et al.⁸, en el cual la población estudiada fue interrogada con un cuestionario similar, se encontró que la mayoría de los pacientes disminuyó el uso de analgésicos posterior a la cirugía (96%) y que, en caso de requerir un procedimiento para el brazo contralateral lo llevarían a cabo (75%). Encontramos que los resultados de nuestro estudio son similares a dicho reporte, lo que sugiere que la población operada en nuestro centro se encuentra satisfecha y pueden regresar a sus actividades diarias sin limitación en menos de 6 meses.

Dentro de las complicaciones transoperatorias descritas se encuentra la infección del sitio quirúrgico, neumotórax, linfocele, hematoma, hemotórax. Orlando, et al.¹⁴ describen, en su estudio, el neumotórax como complicación más frecuente (37%), mientras que en nuestro trabajo solo se presentó en el 16% de los pacientes. Así mismo se encontró un caso de quilotórax (4.3%), el cual como está descrito en la literatura, se presentó en un paciente con abordaje supraclavicular.

Se sabe que la mayoría de los pacientes mejorarán en los primeros 3 meses posteriores a la cirugía. Sin embargo, en los siguientes 24 meses de seguimiento existirá una recurrencia del 15%, la mitad de las recurrencias aparecerá en los primeros 6 meses mientras que el 80% se presentará a 2 años de seguimiento. Esto se debe de considerar cuando se evalúan las tasas de éxito de los diferentes estudios.

La tasa de éxito en el tratamiento quirúrgico para SSTn es el mismo entre los dos abordajes (transaxilar y supraclavicular)⁴. Se sugiere que el fallo en el tratamiento está relacionado con el tiempo que pasa desde que se presentan los síntomas y se realiza el diagnóstico hasta que los pacientes reciben tratamiento quirúrgico y con la formación de fibrosis perineural que se presenta como reacción inflamatoria posterior a la cirugía ⁴.

La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes continúa siendo el tratamiento quirúrgico. Los estudios que evalúan los resultados a largo plazo presentan dificultades e inconsistencias, esto está relacionado con la inexistencia de criterios estandarizados u objetivos para el diagnóstico de SSTn y la gran variabilidad en cuanto a tiempo seguimiento y pronóstico. Hay que recordar que esta patología se presenta en pacientes jóvenes, lo que impacta de forma significativa en su vida diaria, y puede provocar incapacidad significativa y pérdida de la productividad sino se reconoce a tiempo.

Existen algunas limitaciones en este estudio, ya que solo representa la experiencia de un centro, siendo un estudio retrospectivo. La incidencia de las anomalías vasculares se basó en los hallazgos quirúrgicos descritos en el expediente que fueron recolectados de forma retrospectiva y de forma subjetiva.

Conclusiones

Los resultados de este estudio son positivos para la resolución quirúrgica del SST en cuanto a la mejoría en la sintomatología y calidad de vida. No se encontró diferencia significativa entre los dos tipos de abordaje más frecuentes en nuestro hospital. La distribución de la población en relación con los tipos de SST no corresponde con la literatura descrita a nivel mundial. Debido al alto número de SST de origen vascular, este estudio debe ser tomado en cuenta para la búsqueda de una incidencia más alta en las variantes anatómicas de origen vascular en la población mexicana. Sin embargo, no debe pasarse por alto que la distribución de los diferentes tipos de SST en nuestra población pueda estar relacionada de forma estrecha con el hecho de un desconocimiento profundo de la fisiopatología de dicho síndrome, así como a la falta de sospecha en el diagnóstico de este por parte de los médicos o especialistas de primer contacto, haciendo muy difícil el diagnóstico y la referencia de estos pacientes con el especialista adecuado. Se debe considerar la realización de un estudio multicéntrico, con una población más grande para poder validar los hallazgos descritos en este trabajo.