Introducción

Los aneurismas micóticos (AM) son degeneraciones de la pared arterial asociadas a procesos infecciosos, los principales agentes etiológicos aislados en esta patología son la salmonela y Staphylococcus aureus¹. Entre los factores de riesgo se incluyen: pacientes con estados de inmunodeficiencia como ocurre en pacientes con VIH (virus de inmunodeficiencia humana), enfermedad neoplásica, uso de corticoides o agentes citotóxicos, entre otras²,³. Los AM tienen un peor pronóstico, comparados con los aneurismas degenerativos, pues generalmente no pueden ser diagnosticados en etapas tempranas, por lo que el tratamiento se administra con un retraso considerable, una vez que el aneurisma se ha complicado por ruptura o sepsis fulminante⁴. Por su parte, la tasa de mortalidad después de una ruptura y cirugía de urgencia para el aneurisma de la arteria ilíaca es tan alto como del 33-59%, mientras que la mortalidad de la reparación electiva es inferior al 5%⁵. La cirugía abierta convencional con resección del aneurisma infeccioso, el desbridamiento local extenso y la revascularización por reconstrucción in situ o el bypass extraanatómico fueron históricamente considerados como el estándar de oro para esta patología². Sin embargo, el tratamiento de los AM ha cambiado durante la última década, con una inclinación hacia la reparación endovascular debido a la alta mortalidad y morbilidad asociada al tratamiento quirúrgico¹,⁶.

La primera exclusión endovascular de un AM se reportó en el año 1998⁷, lo cual, en un inicio se consideró controversial, ya que el colocar un cuerpo inerte, sin la eliminación completa del proceso infeccioso subyacente, se consideraba que no tendría adecuados resultados. Posteriormente se consideró una terapia puente factible para resolver una urgencia, pero que debía ser reemplazado mediante cirugía abierta, con la finalidad de erradicar el segmento infectado. Sin embargo, existen reportes que comentan que la exclusión endovascular de un AM puede ser un tratamiento factible, incluso a largo plazo⁶.

Actualmente, la exclusión endovascular de un AM con colocación de endoprótesis e impregnación antibiótica se está convirtiendo en una alternativa razonable a la cirugía abierta para pacientes hemodinámicamente inestables con ruptura del aneurisma o para aquellos con alto riesgo quirúrgico⁶,⁸. El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión del estado actual del arte en el tratamiento endovascular para los AM, y se presenta un caso.

Presentación de un caso de ruptura

Se trata de paciente de sexo masculino de 74 años de edad, con antecedente de tabaquismo desde los 20 hasta los 50 años de edad, con un índice tabáquico de 6. Cursa con diagnóstico de melanoma de pene en estadio IV desde hace 10 años, que fue tratado con radioterapia y quimioterapia, además de resección quirúrgica con linfadenectomía inguinal bilateral. El paciente presentó múltiples infecciones del sitio quirúrgico a nivel de la fosa ilíaca derecha, había requerido reintervenciones para aseos quirúrgicos y aún presentaba una herida abierta en dicha zona, con escaso exudado purulento ocasional. En esta ocasión, la causa de hospitalización era malestar general de inicio súbito, datos de bajo gasto y edema de los miembros pélvicos bilaterales. Previo a nuestra valoración se realizó un drenaje del absceso inguinal izquierdo por parte de cirugía oncológica. En sospecha de recidiva tumoral para valorar la extensión de la patología neoplásica, se realizó una tomografía computarizada con contraste intravenoso, y se encontró como hallazgo: aneurisma a nivel de la arteria ilíaca externa derecha roto, de aspecto fusiforme (Fig. 1), motivo por el cual nos interconsultaron. Se realizó la comparación con imágenes de tomografía contrastada realizada un año previo (Fig. 2), en la cual denota la ausencia de dichas alteraciones. A la exploración física, encontramos el paciente hemodinámicamente inestable, con el miembro pélvico derecho con aumento de volumen, ausencia de pulsos debido al edema, pero con flujos trifásicos al rastreo Doppler lineal desde la región femoral hasta los vasos tibiales, llenado capilar retardado. Las pruebas de laboratorio muestran hemoglobina 7.5 g/dl, hematocrito 23.1%, leucocitos 10 x10³/ml, neutrófilos 85.7%, linfocitos 6.8 x10³/ml, glucosa 96.5 mg/dl, creatinina 0.76 mg/dl, urea 8 mg/dl, nitrógeno ureico 16.7 mg/dl. Cabe destacar que el paciente contaba con un hemocultivo positivo para Sstreptococcus pneumoniae. Se integró el diagnóstico de aneurisma micótico de la arteria ilíaca común derecha roto que ameritaba exclusión de urgencia. Debido a las múltiples comorbilidades, el alto riesgo quirúrgico, el antecedente de radiación y las múltiples intervenciones a nivel de la fosa ilíaca derecha, mediante acceso braquial izquierdo, se decidió realizar un procedimiento endovascular con exclusión del aneurisma de la arteria ilíaca externa derecha mediante colocación de un stent recubierto FLUENCY® (BARD, USA) de 13.5 x 80 mm en la arteria ilíaca común y posterior angioplastia intra-stent con balón de 12 x 20 mm. Se recubrió el tercio proximal de la arteria ilíaca externa con un stent recubierto FLUENCY® (BARD, USA), de 10 mm x 60 mm, con lo que se excluyó la totalidad del aneurisma y sin fuga aparente del medio de contraste (Fig. 3). Durante la vigilancia postoperatoria no se encontraron cambios hemodinámicos con compromiso de la extremidad tratada. Se indicó manejo antiagregante, además de antibioticoterapia específica para el germen aislado en hemocultivo, de forma indefinida. Una vez mejorado su estado hemodinámico, el paciente fue egresado y se mantuvo en seguimiento por consulta externa de nuestro servicio. Se reportó su deceso 3 meses después del procedimiento por complicaciones del padecimiento neoplásico.

Figura 1 A-B: Reconstrucción de angiotomografía que evidencia aneurisma de la arteria ilíaca externa derecha. 

Figura 2 Comparación de cortes realizados a la misma altura en tomografía contrastada. A: marzo de 2018. B: y mayo de 2019. Presencia de aneurisma de la arteria ilíaca externa derecha y gas circundante. 

Figura 3 Exclusión endovascular de aneurisma de la arteria ilíaca externa derecha. 

Discusión

Los aneurismas aislados de la arteria ilíaca son poco frecuentes, representan del 0.4% al 1.9% de todos los aneurismas intraabdominales, y en el 90% de los casos son de etiología degenerativa⁶. Los AM son una enfermedad rara y de tratamiento complejo. La cirugía abierta se ha considerado la estrategia convencional para su reparación, pero algunos estudios han demostrado más complicaciones en la cirugía abierta, con una tasa de mortalidad hospitalaria del 30 al 40%⁵. Con el rápido desarrollo de técnicas endovasculares, la exclusión endovascular de los AM empleando stents recubiertos se está convirtiendo en una alternativa mínimamente invasiva, como alternativa a la cirugía abierta, con favorables resultados a corto y largo plazo⁹.

La mayor parte de la evidencia científica se encuentra basada en reportes de casos, así como estudios observacionales o retrospectivos. Realizamos una búsqueda de los casos reportados de reparación endovascular de aneurismas micóticos localizados en la arteria ilíaca, que se resume en la tabla 1. Al ser una patología con poca prevalencia, solo se encontró una revisión sistemática que compara el tratamiento abierto vs. el endovascular de los aneurismas micóticos intraabdominales, la cual concluye que la reparación endovascular se asocia a mayor tasa de supervivencia a corto plazo y menor índice de complicaciones, sin embargo, que el tratamiento debe individualizarse¹⁰.

Entre los agentes etiológicos reportados incluyen: Salmonella, S. aureus, tuberculosis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium y Pseumona¹-³,⁶,¹¹-¹³. La edad de presentación fue variable, ya que se presentó en pacientes tan jóvenes como de 20 años o en edades de hasta 83 años, y el género masculino fue el de mayor prevalencia. Los reportes de permeabilidad de stents recubiertos usualmente se encuentran por encima del 95% al año¹⁵-¹⁸. Usualmente, el tratamiento incluye, además de la exclusión endovascular del AM, antibioticoterapia específica para el microorganismo aislado por tiempo prolongado y, en caso de aparición de abscesos intraabdominales, se recomienda su drenaje, el cual puede realizarse vía percutánea⁷. Los pacientes que presentan esta patología tienen múltiples comorbilidades, además de estados de inmunosupresión¹⁹. El estado de inmunosupresión predominante en los casos reportados fue la patología oncológica, lo cual coincide con el caso presentado. Todos los casos revisados fueron realizados con éxito técnico y las causas de deceso reportadas se relacionaron con complicaciones de la patología de base y no con las derivadas a la exclusión endovascular del aneurisma micótico.

Conclusión

Consideramos que la exclusión endovascular de un AM localizado en la arteria ilíaca es una opción viable en pacientes con múltiples comorbilidades, quienes tienen alta probabilidad de complicaciones en caso de someterse a cirugía abierta, o en el caso de pacientes que se presenten con ruptura del aneurisma, ya que una cirugía abierta conlleva un mayor índice de mortalidad.