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Introducción
Las lesiones obstructivas en el outflow del sistema venoso pueden atribuirse a diferentes procesos y se categorizan rutinariamente como lesiones trombóticas o lesiones no trombóticas de la vena ilíaca1. La obstrucción venosa profunda es una condición causada por obstrucciones intra o extraluminales en las venas. En la mayoría de los casos, la obstrucción intraluminal está relacionada con un antecedente de trombosis venosa profunda. La segunda causa de obstrucción en el flujo venoso es extraluminal, y la causa mas frecuente es el síndrome de May-Thurner2 (SMT), que generalmente se caracteriza por una compresión significativa, de más del 50%, de la vena ilíaca común atrapada entre la columna vertebral lumbar y la arteria ilíaca común derecha, que genera una obstrucción venosa, la cual desencadena hipertensión venosa y sus síntomas relacionados (aumento de volumen, dolor), así como un riesgo elevado de trombosis venosa profunda de repetición y síndrome postrombótico3,4. Previamente se pensaba que las lesiones obstructivas venosas no trombóticas eran raras, sin embargo, con los avances diagnósticos, especialmente el empleo de ultrasonido vascular, se ha encontrado que son casi tan comunes como el síndrome postrombótico5.
El empleo de stents para la patología venosa obstructiva fue reportado por primera vez en 1995 y ha ido tomando gradualmente el lugar de la terapia conservadora y de la cirugía abierta6. Es cada vez más empleado para el manejo de la enfermedad venosa relacionada con síndrome postrombótico, así como para las lesiones no trombóticas de la vena ilíaca. Se sabe que es un método terapéutico excelente, que alivia de manera inmediata la patología en este sector, incluso en oclusiones totales y muy extensas que involucran desde la confluencia de las ilíacas con la vena cava hasta el origen de la femoral común y más distales7,8.
Actualmente existen reportados más de 5,000 procedimientos de colocación de stents venosos para las patologías ya mencionadas. Hay algunos estudios de seguimiento con tiempos variables, de 6 meses hasta 5 años, y las permeabilidades reportadas varían desde el 65% hasta el 97%8,9. Sin embargo, la calidad de la evidencia que existe actualmente para avalar esta información es débil, y se considera que su principal falla es la falta de grupos de control. Las guías americanas y europeas recientes recomiendan el empleo de stents venosos para obstrucciones venosa graves, sin embargo, no se cuenta con información respecto a la permeabilidad de los stents colocados para las diferentes patologías obstructivas9-11. El presente estudio tiene como objetivo comparar e identificar si existe diferencia en la permeabilidad primaria en los stents colocados en pacientes que presenten lesiones trombóticas y lesiones no trombóticas en los segmentos cavo-ilio-femorales.
Material y métodos
Se tomaron en cuenta los pacientes pertenecientes al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado con diagnóstico de enfermedad venosa obstructiva tanto de origen trombótico como no trombótico, a quienes se les colocó stents venosos en los segmentos cavo-ilio-femorales durante el periodo comprendido del 1 de enero de 2015 al 1 de abril de 2019. Se encontraron 52 pacientes con diagnóstico de enfermedad venosa obstructiva, la media de edad fue de 61 años (rango de 27 a 86 años), 36 pacientes pertenecieron al sexo femenino (69,2 %) y 16 pacientes al masculino (30,8%) (Fig. 1).
Se realizó un análisis descriptivo, creando dos grupos: uno de lesiones venosas trombóticas y otro de lesiones no trombóticas. En el subgrupo de lesiones trombóticas se incluyó a pacientes con trombosis venosa profunda aguda y con lesiones crónicas o síndrome postrombótico. Se encontraron 12 pacientes con etiología obstructiva no trombótica SMT y 40 de etiología trombótica con obstrucción intraluminal.
La permeabilidad primaria se definió como presencia de luz intrastent, por lo menos del 70%, sin necesidad de realizar ningún procedimiento de reintervención, valorada por ultrasonido Doppler (USD), y fue medida a la semana y consecutivamente cada 4 semanas hasta cumplir 12 semanas de seguimiento. Designando luz del 50% o menor como re-estenosis intrastent.
Se registraron scores de Villalta y Clasificación de Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological (CEAP) en caso de aplicar. Se realizó la comparación preprocedimiento y a las 12 semanas posprocedimiento. Se identificó el régimen de anticoagulación o antiagregación posprocedimiento. Se realizaron pruebas de Chi cuadrado, T de Student para variables nominales, y prueba de regresión logística y curvas de Kapplan Meier para permeabilidad. Se consideró un nivel de significancia estadística para el valor de p < 0.05. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 24®
Resultados
Empleando los datos del último rastreo con USG Doppler a las 12 semanas, encontramos que, para el grupo de pacientes con enfermedad venosa trombótica, 36 stents se encontraban permeables vs. 4 que presentaron reestenosis intrastent (RIS). En el grupo de pacientes con SMT observamos 10 stents permeables y 2 stents con RIS. Empleando la prueba de Chi cuadrado se obtuvo una p de 0.043, que mostró una diferencia significativa a favor de mayor permeabilidad a corto plazo de los pacientes con stents colocados secundarios a SMT (Tabla 1).
Tabla 1 Población total
| Pacientes trombóticos | Pacientes no trombóticos | ||
|---|---|---|---|
| Total pacientes | 40 (76%) | 12 (24%) | 52 |
Dentro del subgrupo de pacientes con patología trombótica, se valoró si existía la presencia de síndrome postrombótico, y se buscó progresión o regresión en el score de Villalta a las 12 semanas posteriores a la colocación de los stents. En total se analizaron 40 pacientes con patología trombótica. Se calculó el score de Villalta, y se encontró predominio de síndrome postrombótico grave previo a someterse a tratamiento, que se presentó en 19 pacientes, así como la reducción a casi la mitad posterior al tratamiento con stent. Con respecto a los casos agudos, el tratamiento con trombólisis y stent, al parecer, no influyó en el desarrollo de síndrome postrombótico, ya que prácticamente la mitad de los pacientes lo desarrolló, sin embargo, se manifestó de forma leve. Aparentemente, el mayor beneficio lo obtienen los pacientes con sintomatología severa (Tabla 2, Fig. 2).
Tabla 2 El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 3 meses. La categoría del score de Villalta predominante en nuestros pacientes previo a la colocación del stent fue la de grave en 19 pacientes dentro del subgrupo de patología venosa trombótica. Posterior al procedimiento observamos una reducción importante hacia las categorías de moderado y leve. Presentaron resolución total del dolor 7 pacientes, 4 pacientes mostraron resolución en el edema, en 3 pacientes se observó cicatrización de la úlcera, mientras que en 2 pacientes se observó disminución en el diámetro de las úlceras
| Valoración inicial y seguimiento a 3 meses | Sin datos de SPT | Leve | Moderado | Grave | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| Villalta prestent | 12 (30%) | 1 (2.5%) | 8 (20%) | 19 (47.5 %) | |
| Villalta poststent | 6 (15%) | 14 (35%) | 10 (25%) | 10 (25%) | 40 pacientes |
SPT: síndrome postrombótico.
Con respecto a la predominancia de lateralidad en la enfermedad venosa obstructiva de tipo trombótica, encontramos 37 casos con lateralidad izquierda y 3 con lateralidad derecha, así como 3 bilaterales. Para las comorbilidades asociadas, no se logró establecer una relación entre trombofilia o antecedentes oncológicos y la permeabilidad a corto plazo. Se identificaron 6 pacientes con trombofilias (2 con síndrome antifosfolípidos, 3 con déficit de proteína C y 1 con déficit de proteína S), así como 6 pacientes con antecedentes oncológicos (1 con linfoma B, 2 con cáncer de mama, 1 con cáncer de pulmón, 1 con cáncer cervicouterino y 1 con cáncer baso celular). Se realizaron pruebas cruzadas con Chicuadrado, y se obtuvo una p de 0.075, sin encontrar una relación significativa entre padecer una trombofilia de forma general y la permeabilidad del stent a corto plazo. Llamó la atención el hecho que, en los pacientes que padecían de deficiencia de vitamina S, la permeabilidad de los stents se perdió a corto plazo (Tabla 3). Para el grupo de antecedentes oncológicos no existió relación alguna, ya que todos los pacientes mostraron permeabilidad presente a corto y mediano plazo.
Tabla 3 Permeabilidad y trombofilia
| Trombofilia | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| No | Deficiencia proteína C | Deficiencia proteína S | Síndrome antifosfolípidos | ||
| Permeabilidad | |||||
| No permeable | |||||
| Recuento | 12 | 0 | 2 | 0 | 14 |
| % dentro de trombofilia | 26.1% | 0.0% | 100.0% | 0.0% | 26.9% |
| Permeable | |||||
| Recuento | 34 | 2 | 0 | 2 | 38 |
| % dentro de trombofilia | 73.9% | 100.0% | 0.0% | 100.0% | 73.1% |
| Total | |||||
| Recuento | 46 | 2 | 2 | 2 | 52 |
| % dentro de trombofilia | 100.0% | 100.0% | 100.0% | 100.0% | 100.0% |
Se realizaron modelos de regresión logística en busca de relación entre los pacientes a quienes se les colocaron uno o dos stents, así como entre género femenino y masculino, y se obtuvo una p de 0.008 para el caso de los pacientes de sexo femenino. En el caso del género masculino, todos los stents permanecieron permeables (Fig. 3).
Para el número de stents colocados, encontramos que en pacientes con SMT a quienes se les colocó un stent, 6 permanecieron permeables a los 3 meses, mientras 1 sufrió re-estenosis intrastent. Los 5 pacientes dentro de este grupo con dos stents permanecieron permeables en el periodo de seguimiento.
Para el subgrupo de pacientes con trombosis venosa con colocación de un stent, 8 presentaron reestenosis intrastent y 28 permanecieron permeables. Obteniendo una p de 0.047, los 4 pacientes con 2 stents permanecieron permeables dentro del periodo de seguimiento (Tabla 4).
Tabla 4 Permeabilidad y patología venosa obstructiva
| Permeabilidad | Total | ||
|---|---|---|---|
| No permeable | Permeable | ||
| Enfermedad venosa trombótica | |||
| No | |||
| Recuento | 10 | 2 | 12 |
| % dentro de permeabilidad | 83.3% | 16,6% | 19.2% |
| Sí | |||
| Recuento | 4 | 36 | 40 |
| % dentro de permeabilidad | 10% | 90% | 80.8% |
| Total | |||
| Recuento | 12 | 36 | 52 |
| % dentro de permeabilidad | 100.0% | 100.0% | 100.0% |
Discusión
Pudimos observar que, para nuestra población, el tipo de patología venosa obstructiva, en este caso la trombótica, marcó una diferencia en cuanto a la permeabilidad a corto plazo comparada con las lesiones venosas no trombóticas. Encontramos también una relación entre el género y la permeabilidad, y se observa que en pacientes de sexo masculino todos los stents permanecieron permeables sin importar la etiología de la enfermedad.
El procedimiento de colocación de un stent venoso en los segmentos cavo-ilio-femorales no implica preocupaciones por seguridad en los pacientes. De nuestra población de 52, únicamente se presentaron tres complicaciones (sangrado en el sitio de punción, disección de la vena femoral y una migración del stent). En general y de acuerdo con la literatura, existen adecuados resultados a corto y mediano plazo con la colocación de stents en las lesiones no trombóticas12-14, lo cual concuerda con nuestros resultados. Otro aspecto importante por considerar son los desafíos en el entendimiento de la hemodinámica del sistema venoso profundo, el stent debe tener suficiente fuerza para resistir la compresión externa y la fuerza radial para soportar la compresión en las patologías obstructivas compresivas como el SMT15. El empleo de trombólisis en los casos de trombosis aguda, previa a la colocación del stent, podría representar un sesgo, ya que se incluyeron pacientes con trombosis venosa crónica a los cuales no se podía aliviar la carga trombótica previa.
Existen varios reportes en donde se han confirmado tasas de permeabilidad más altas en las lesiones no trombóticas comparadas con las lesiones postrombóticas. Neglen, et al.10 reportaron una tasa de oclusión intrastent en un seguimiento a 2 años del 3.2%; y todas las oclusiones sucedieron en pacientes con lesiones postrombóticas, a pesar de que en el estudio la mayoría de los pacientes presentaban lesiones no trombóticas. En un análisis de factores que podrían estar asociados con oclusiones tempranas y tardías, los autores encontraron que los stents tenían 9 veces más posibilidad de ocluirse si los pacientes tenían obstrucciones crónicas15.
Se conoce que las pruebas hemodinámicas para la obstrucción venosa actualmente no cuentan con la precisión y sensibilidad ideales, por lo tanto, las técnicas de imagen y los síntomas clínicos constituyen los principales parámetros para valorar el resultado en el periodo de seguimiento16. La mayor limitante de este análisis es el número relativamente reducido de pacientes y el no contar con otro tipo de scores tanto de gravedad de enfermedad venosa como de calidad de vida.
Conclusiones
Actualmente no existe un protocolo de seguimiento en los pacientes que se han sometido a stenting venoso por enfermedad obstructiva. En este estudio observamos que la permeabilidad primaria tanto a corto como a mediano plazo es mayor en pacientes con lesiones no trombóticas comparado con aquellos con lesiones trombóticas, particularmente si estas son crónicas. Existen múltiples variables que pueden intervenir en la permeabilidad del stent, en nuestro estudio encontramos relación con el número de stents colocados, sin embargo, aún quedan otras variables por estudiar, como es el esquema de antiagregación y anticoagulación empleados. Observamos que, durante el primer mes de seguimiento, el 100% de nuestros pacientes permaneció con stents permeables, a partir de la cuarta semana se comenzaron a presentar estenosis intrastent, por lo sería importante considerar realizar estudios de imagen en el seguimiento al primer mes posprocedimiento de forma rutinaria.
