Introducción

Desde la introducción de la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) en 2005, se ha presentado un aumento importante en la colocación de prótesis por diversas patologías¹. A diferencia de los resultados encontrados con las prótesis aórticas abdominales, la TEVAR ha llegado a ser el tratamiento de primera línea en diferentes enfermedades aórticas debido a la baja morbimortalidad con la que cuenta a corto y mediano plazo². Como se conoce, una de las características principales para poder realizar una TEVAR es la presencia de 15 mm posteriores a la subclavia izquierda para tener una adecuada zona de anclaje³,⁴, sin embargo, con la evolución constante de las técnicas endovasculares, se han desarrollado alternativas ante la incapacidad de contar con un cuello ideal. Dentro de estas se encuentra la técnica de fenestración, periscopio, chimeneas y/o snorkel⁵,⁶.

Dentro de la literatura, encontramos estudios donde se busca la preservación del flujo en la arteria subclavia⁷,⁸, e igualmente comparación entre la realización de bypass carótido-subclavio vs. manejo endovascular, sin encontrar diferencias significativas⁹, sin embargo, no hay mucha evidencia en el manejo con chimeneas del resto de los vasos supraaórticos⁵,¹⁰-¹². En la poca evidencia encontrada se observa que el manejo de zonas de anclaje más proximales se reserva a patología del arco aórtico y aorta ascendente⁵,¹¹,¹³,¹⁴.

El objetivo de este estudio es la presentación de los resultados de la experiencia inicial de un centro realizando la técnica de TEVAR con chimeneas preservando el flujo sanguíneo de troncos supraaórticos en pacientes con disección aórtica Stanford A, los cuales ya fueron intervenidos de urgencia con cirugía abierta con manejo de la aorta ascendente y recambio valvular.

Actualmente hay diferentes técnicas para el manejo de la disección aórtica aguda Stanford A. Dentro de la opinión de expertos hay numerosos grupos que abogan por una actuación conservadora, dirigida a sustituir el segmento donde con más frecuencia se encuentra la ruptura intimal, la aorta ascendente supracoronaria¹⁵, con o sin actuación sobre la raíz de la aorta, dependiendo de que exista patología a este nivel¹⁶. Sin embargo, los resultados muestran que hasta un 80% de los pacientes sometidos a una cirugía convencional cuentan con una disección residual, ya que la falsa luz permanece permeable, lo cual empeora el pronóstico del paciente, al aumentar el riesgo de muerte tardía, reintervención o dilatación aneurismática de la falsa luz¹⁶. Por otra parte, hay tratamientos híbridos relativamente nuevos, como la cirugía de elephant trunk y frozen elephant trunk¹⁶,¹⁷, por mencionar algunos, todos ellos aún con un alta morbimortalidad debido a su complejidad quirúrgica¹⁸.

Tanto el elephant trunk como el frozen elephant trunk son procedimientos híbridos tal como el que se llevó a cabo en nuestro centro, sin embargo, requieren un manejo más amplio del arco aórtico con un aumento en el tiempo quirúrgico y una mayor mortalidad, a lo realizado en este estudio. En nuestro centro, el manejo híbrido de los casos se llevó a cabo iniciando con una cirugía de Bentall-Bono¹⁹ y, en un segundo tiempo, la colocación de la endoprótesis torácica y dos estents recubiertos, uno en la arteria innominada y otro en la carótida común izquierda.

Material y métodos

Se reporta una serie de casos consecutivos a los que se realizó TEVAR y chimeneas en el arco aórtico posterior a la cirugía de aorta ascendente por disección aórtica Stanford A. Se estudiaron un total de seis pacientes, cuyas características demográficas se resumen en la tabla 1. Todos los pacientes cursaron con disección aórtica Stanford A, la cual debutó clínicamente con lo especificado en la tabla 1. Los pacientes fueron llevados a cirugía de reemplazo de aorta ascendente con injerto tubular de dacrón, reimplante de ostium coronarios y recambio de la válvula aórtica mecánica (cirugía de Bentall-Bono)¹⁹. Durante el seguimiento se identificó, en el control angiotomográfico, el aumento de la luz falsa a nivel de la aorta torácica y de la disección hacia los troncos supraaórticos, por lo que los casos fueron valorados en una sesión médico-quirúrgica en la que participaron cirujanos cardiovasculares, cardiólogos y expertos en cirugía endovascular en la toma de decisiones. Son considerados de alto riesgo debido a la alta morbimortalidad de una nueva intervención con manejo del arco aórtico y arresto circulatorio, por lo que se decidió el manejo endovascular, que es un procedimiento menos invasivo y con menor morbimortalidad.

En todos los pacientes se realizó una planeación prequirúrgica con base en una angiotomografía desde los troncos supraaórticos hasta los accesos femorales. La reconstrucción, medición de diámetros aórticos y zonas de anclaje se hicieron basados en center-line con HorosProject (Fig. 1). El procedimiento endovascular fue realizar TEVAR con anclaje en la zona 0 y chimeneas a tronco arterial braquiocefálico y carótida izquierda, excluyendo así el ostium de la arteria subclavia izquierda, lo cual se logró con éxito en el 100% de los casos. La cirugía se realizó bajo anestesia general inhalada balanceada en una sala de rayos X habilitada como sala de hemodinamia híbrida con un arco en C. Durante el procedimiento anestésico no se realizó drenaje de líquido cefalorraquídeo. Para el abordaje de las arterias carótidas se realizó cervicotomía bilateral, y se realizó un control vascular en la carótida común bilateral, haciendo una punción directa arterial colocando un introductor. En la región femoral se abordó con disección vascular de la arteria femoral izquierda, igualmente con punción arterial directa, por último, punción femoral derecha colocando un introductor con técnica de Seldinger. Después de contar con el adecuado acceso vascular, se heparinizó de manera sistémica con heparina no fraccionada (80 U/kg). Por el acceso femoral se accedió hasta la aorta ascendente con guías hidrofílicas de 0.035, llevando un catéter pig-tail, donde se realiza un disparo de control angiográfico y se verifica el sitio de la lesión aórtica y el nacimiento de los troncos supraaórticos. Se hace intercambio de guías de soporte 0.035 por abordajes de disección, colocando prótesis aórtica GORE^® C-TAG^® por la femoral izquierda y estents recubiertos GORE^® VIABAHN^® (en un paciente se colocó en innominada una extensión de GORE^® EXCLUDER^® invertida) por abordajes cervicales, los cuales se avanzan hasta la zona 0, extendiendo los Viabahn^® de 5-10 mm más allá del injerto aórtico (parte distal) y 20-30 mm en su porción supraaórtica (parte proximal). La endoprótesis torácica se despliega inicialmente, seguida inmediatamente de las chimeneas de manera simultánea (Fig. 2). Se coloca balón aórtico en endoprótesis aórtica y balones periféricos en estents recubiertos realizando dilatación simultánea. Se realiza angiograma en busca de endofuga IA y se busca de manera dirigida algún otro sitio de reentrada distal a la prótesis, encontrándose en cinco de los seis casos, en los cuales requirió la colocación de una nueva prótesis distal a la previa, con solapamiento de 6 cm sobre la prótesis proximal, y en su parte distal sin llegar a ocluir el nacimiento de tronco celíaco. Posteriormente se realiza el cierre de la arteriotomía y abordajes sin colocación de drenajes. Todos los pacientes regresaron a su cama previa sin necesidad de manejo en la unidad de cuidados intensivos. Un resumen de los dispositivos utilizados se encuentra en la tabla 2.

Figura 1 Imagen prequirúrgica de la disección aórtica. A: valoración completa aórtica identificando disección hasta ambas arterias ilíacas (flechas blancas). B: acercamiento en aorta ascendente, se aprecia la línea de sutura del injerto de la cirugía previa (flecha blanca). C: corte axial a nivel de la aorta torácica, comparando la diferencia de calibres entre la luz verdadera y la luz falsa (flecha blanca). 

Figura 2 Secuencia de liberación de dispositivos. A: posicionamiento de los dispositivos en la zona 0, extensión de ambos estents en la arteria innominada y carótida izquierda (flechas negras) por delante de injerto aórtico. B: liberación de endoprótesis aórtica. C: liberación de ambos estents carotídeos (flechas negras). D: angiograma posterior a la liberación. 

Resultados

Los seis pacientes (cinco hombres) tenían una edad promedio de 52.5 años. Su seguimiento promedio fue de 12 meses. No hubo mortalidad posquirúrgica, sin embargo, la mortalidad global fue del 16%, ya que un paciente falleció a los 40 días después del evento quirúrgico debido a complicaciones de infección renal. La morbilidad la dividimos en complicaciones derivadas del abordaje quirúrgico y las debidas al procedimiento quirúrgico, dentro de las que se valoraron endofugas (incluyendo tipo gutter), eventos embólicos, eventos medulares isquémicos, síndrome postimplante.

Las complicaciones asociadas al abordaje quirúrgico fueron las más comunes, y se presentaron en el 50% de los casos en forma de hematoma, el 33% hematoma en cuello y el 16% hematoma inguinal; ninguno de los hematomas presentados requirió reintervención para drenaje, únicamente fueron manejados con tratamiento conservador. No se presentó ningún pseudoaneurisma, infección del sitio quirúrgico o dehiscencia de herida.

Dentro de las complicaciones secundarias al procedimiento quirúrgico, se presentó un síndrome postimplante (16%) en forma de derrame pleural bilateral que requirió colocación de sondas endopleurales y que remitió por completo a las 72 horas. No se identificaron endofugas en el seguimiento al mes, seis y doce meses.

En relación con la arteria subclavia izquierda, que fue excluida en el 100% de los casos, no se presentaron datos de compromiso vascular en el seguimiento posquirúrgico, ningún paciente presenta claudicación, insuficiencia vertebral o síndrome de robo subclavio.

Durante el procedimiento se identifica una endofuga IA en un paciente, que cedió posterior a la dilatación con balón proximal, en cinco de los seis pacientes se colocó un segundo cuerpo de endoprótesis al encontrar una reentrada posterior a la terminación del primer cuerpo. Durante el seguimiento no se identificaron nuevas endofugas, hubo una adecuada remodelación de la aorta torácica, con disminución de al menos el 10% de luz falsa en relación con el prequirúrgico en la aorta torácica, en todos los casos persistió luz falsa a nivel abdominal (Fig. 3).

Figura 3 Angiotomografía de control 1 mes posterior a procedimiento. A: reconstrucción 3D de la aorta torácica. B: corte coronal con señalamiento en chimenea dirigida a la carótida izquierda. C: corte coronal con señalamiento a chimenea dirigida a arteria innominada. 

No hubo eventos adversos isquémicos cerebrales, lesión renal secundaria a medio de contraste, isquemia medular, ruptura arterial, fístula aortoentérica o muerte en el posquirúrgico en ningún paciente. Hubo una estancia hospitalaria promedio de 7.5 días, sin requerir unidad de cuidados intensivos. En dos pacientes hubo reintervención endovascular debido a un aumento del diámetro de luz falsa a nivel abdominal, ambos se trataron con endovascular aneurysm repair (EVAR), sin complicaciones; además, a uno de ellos, a los 7 meses se le realizó exclusión híbrida de aneurisma carotídeo sin complicaciones. Un resumen de los resultados se presenta en la tabla 3.

Discusión

Se han reportado múltiples series de casos con la técnica de chimeneas en distintas condiciones patológicas del arco aórtico, la mayoría de ellas con casos de aneurismas y algunos casos de disección aórtica Stanford B⁵,¹¹,¹²,¹⁴,²⁰,²¹. Derivadas de esas series, ya existen varias revisiones sistemáticas y metaanálisis en los que se concluye que es una técnica segura con baja morbimortalidad²². A diferencia de estas, nuestra serie es de pacientes que cursaron con disección aórtica Stanford A que fueron llevados a cirugía de aorta ascendente y válvula aórtica de manera urgente, que en el seguimiento se identificó aumento de la disección y la luz falsa a pesar de la cirugía previamente realizada²³. Por alto riesgo de aumento de esta de manera retrograda, así como aumento del falso lumen hacia vasos viscerales y troncos supraaórticos se decidió realizar TEVAR con doble chimenea en lugar de algún otro procedimiento abierto que involucrara manejo del arco aórtico, lo cual conlleva una alta morbimortalidad¹⁵,²⁴.

Hay diferentes manejos durante el procedimiento quirúrgico al momento del abordaje del arco aórtico, en la mayoría de los casos requiere el uso de circulación extracorpórea y enfriamiento con hipotermia moderada²⁵, y tiene como resultados una mortalidad del 25-30%²⁵.

Son escasos los casos reportados de series con disección Stanford A manejados de manera endovascular, por lo que consideramos relevante reportar la evolución que han tenido estos pacientes, siendo alentadores lo resultados que se han obtenido en estos primeros casos.

En relación con la exclusión de la arteria subclavia izquierda, en este departamento se tiene la política de revascularizar en todos los casos, sin embargo, por múltiples factores, entre ellos financieros, no se realiza de manera ordinaria o electiva, siempre y cuando no se encuentre alguna contraindicación absoluta para no realizarlo, lo cual no se presentó en ningún paciente⁶,⁷. El seguimiento clínico después de la exclusión del ostium de la subclavia es estrecho, ahí se valora continuamente la presencia de claudicación, lesiones isquémicas o síndrome de robo subclavio y, en caso necesario, se realiza una revascularización, sin embargo, no ha sido necesario en ninguno de los pacientes de esta serie.

Conclusión

La técnica de doble chimenea es una alternativa de menor morbimortalidad a la cirugía abierta de arco aórtico para aquellos pacientes con disección aortica tipo A que ya tienen cirugía de aorta ascendente previa. Muchos de estos pacientes tienen múltiples morbilidades, por lo que son considerados de alto riesgo para la intervención quirúrgica abierta, donde se implica un abordaje agresivo con reesternotomía, uso de circulación extracorpórea e hipotermia. El uso del abordaje endovascular disminuye de manera importante el tiempo quirúrgico, el trauma que conlleva un procedimiento altamente invasivo, la necesidad de unidad de cuidados intensivos posterior al procedimiento, así como disminución en la estancia intrahospitalaria.

Los resultados en cuanto a mortalidad son menores a los encontrados en cirugías donde se maneja el arco aórtico y la colocación de endoprótesis torácica de manera simultánea. Igualmente, la mortalidad posquirúrgica y global es menor en comparación con la cirugía abierta de arco aórtico. La morbilidad secundaria al abordaje es alta, sin embargo, no repercute en la mortalidad posquirúrgica ni global. Es necesario realizar nuevos estudios donde se cuente con un mayor número de pacientes, así como un seguimiento a mediano y largo plazo.