Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es el resultado del aporte sanguíneo insuficiente debido a la estenosis u oclusión de arterias de las extremidades, y el principal componente etiológico de la enfermedad es la aterosclerosis¹. De acuerdo con los datos epidemiológicos de EE.UU., la prevalencia de EAP estimada es del 3 al 10%, y se incrementa entre al 14% a 29% en mayores de 70 años. La isquemia crítica o isquemia crónica que pone en riesgo la extremidad inferior se caracteriza por la presencia de necrosis, heridas que no cicatrizan, dolor en reposo y constantes hemodinámicas alteradas; es la principal manifestación de la EAP en pacientes con diabetes. México es un país con alta incidencia de diabetes mellitus.

La angiografía por sustracción digital es el estudio de imagen considerado como estándar de oro para el diagnóstico de EAP, mediante la aplicación intravascular de contrastes yodados y radiación ionizante, es capaz de realizar una evaluación del estrechamiento u oclusión de la luz de un segmento de vasos enfermos, y permite la construcción de un mapa preciso del trayecto arterial para planeación de tratamiento endovascular²-⁵. Las desventajas de la angioplastia son nefropatía por medio de contraste (1-2%), que aumenta al 10% en pacientes con niveles de creatinina de 1.3 a 1.9 mg/dl y al 62% en pacientes con niveles mayores de 2 mg/dl, sangrado en sitio de punción (3.4%), pseudoaneurisma (0.5%), disección arterial (0.4%), embolización (2.2%), fistula arteriovenosa (0.1%), ruptura en el sitio de angioplastia (0.3%) y trombosis (3.2%), entre otras⁶,⁷.

El ultrasonido dúplex vascular (USV) es un estudio de imagen no invasivo de primera línea para los pacientes con EAP, combina la valoración hemodinámica mediante medición del flujo sanguíneo (análisis espectral, Doppler) e información morfológica arterial (Modo B y color Doppler) para el diagnóstico y planeación del procedimiento endovascular⁸-¹⁰. En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), el diagnóstico y planeación por USV es preferible en comparación con estudios de imagen contrastado, como lo es la angiotomografía, ya que pueden inducir progresión de la nefropatía. Para minimizar radiación y exposición a medio de contraste, la combinación de USV y angiografía con CO₂ en pacientes con ERC muestra excelentes resultados¹¹,¹².

Al momento actual, en diferentes centros, así como en nuestro hospital, no se ha realizado una valoración del impacto que tendría el USV en la decisión terapéutica en comparación con la ASD. El presente estudio tiene como objetivo determinar si el USV es tan eficiente como el ASD para identificar el segmento anatómico afectado por EAP, determinar la vía de acceso vascular en caso de tratamiento endovascular y los vasos sanguíneos a intervenir.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal, de concordancia entre dos métodos diagnósticos, en pacientes tratados en el Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) durante el periodo comprendido entre el 1 de junio de 2018 y el 1 de abril de 2019.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos mayores de 18 años, derechohabientes del ISSSTE, diagnosticados de isquemia crítica con estudio tanto por angiografía como USV realizado en el laboratorio vascular y haber sido tratado con cirugía endovascular. Se obtuvieron variables demográficas. En todos los pacientes se realizó el diagnóstico clínico y hemodinámico de isquemia crítica. Luego se realizó el USV por un único operador. A todos los pacientes se les realizó angiografía diagnóstico-terapéutica. Del expediente quirúrgico se determinó cuál fue el acceso elegido para la angiografía y el procedimiento final realizado, así como las siguientes variables: segmento de afectación (femoropoplíteo, vasos tibiales, multinivel), clasificación TASC de segmento femoropoplíteo (A, B, C, D), clasificación TASC de segmento infrapoplíteo (A, B, C, D), segmento a tratar (arteria femoral común, femoral superficial, poplítea, tibial anterior, tibial posterior, peronea), decisión de la vía de acceso vascular (femoral común ipsilateral anterógrado/femoral común contralateral retrógrado). Los datos se analizaron como concordancia en decisiones, en porcentaje y con sus intervalos de confianza al 95%. Para la prueba de hipótesis se consideró una diferencia mayor a un 5% para rechazar la prueba de igualdad. Se determinó la concordancia mediante el coeficiente de kappa de Cohen. Se hizo análisis descriptivo de las características de los pacientes, así como de los diagnósticos y procedimientos realizados. Las medidas de resumen fueron según la distribución de los datos y el tipo de variables. Las medidas cualitativas, con frecuencias simples y relativas en porcentaje; en las cuantitativas, el promedio con su variabilidad (media y desviaciones estándar o mediana y rangos intercuartílicos). Los datos se presentan en tablas. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 24^®.

Se consideró un nivel de significancia estadística para el valor kappa de p < 0.05.

Resultados

Un total de 29 pacientes fueron incluidos en el análisis final, cuya edad promedio fue de 68 ± 10 años (rango de 49 a 95 años). De estos pacientes, el 61.1% eran masculinos. Los antecedentes patológicos se presentan en la tabla 1.

La manifestación clínica predominante entre los pacientes fue pérdida de tejido en el 80.6% de los casos, dolor en reposo en 11.1% de los casos y claudicación limitante en el 8.3%. El angiosoma más afectado fue el de la arteria tibial anterior (55.6% de los casos), seguido del tibial posterior (22.2%), y el tipo de revascularización realizada fue la directa (61.1%) de los casos (Tabla 2).

Se determinaron los segmentos afectados detectados tanto por USV como por angiografía, y se encontró que el USV detectó que el 80.6% de los pacientes tenían EAP multinivel, en comparación con el 69.4% que detectó la ASD (p < 0.01). Mientras que el 19.4% de los pacientes tuvieron EAP de vasos tibiales en comparación con el 27.8% por ASD (p < 0.01). Tuvieron EAP femoropoplítea el 2.8% de los pacientes por ASD y ninguno por USV (p = 1.000).

Posteriormente, se determinó la concordancia diagnóstica global con el coeficiente kappa, y se encontró una K global = 0.713 (p < 0.001). Para enfermedad multinivel y vasos tibiales el kappa fue de 0.769, mientras que, para EAP únicamente del segmento femoropoplíteo no se pudo determinar porque no se detectaron casos por USV.

Se clasificaron las lesiones de los pacientes con el sistema TASC II. La concordancia para el sistema TASC II entre USV y arterografía tuvo un valor kappa de 0.62, (p < 0.001); mientras que en el segmento tibial fue de 0.74, (p < 0.001) (Tabla 3).

Al comparar la totalidad de sitios a tratar con base a la arteria afectada, hubo diferencias entre lo que se determinó por un método y otro. Por ejemplo, mientras que el USV detectó al 2.8% (n = 1) de pacientes con afectación única de la tibial anterior, la ASD detectó a 8.3% (n = 3) pacientes con afectación única de esta arteria. En otros casos, el USV detectó más casos de afectaciones mixtas que la arteriografía, y esta última detectó el 3.3% de los pacientes con combinaciones de arterias afectadas, que no detectó el USV (Tabla 4).

Al momento de determinar el sitio a tratar, el valor de concordancia kappa fue de 0.3, debido a que, en 33% de los casos se detectaron lesiones por arteriografía que no fueron detectadas con USV.

También se comparó la vía de acceso planificada con base en la USV y la angiografía, y se encontró que, con ambos métodos, el sitio de acceso planificado, en el 89.9% de los casos, fue el femoral común anterógrado ipsilateral y en 11.1% de los pacientes el femoral común retrógrado contralateral.

Como consecuencia de lo anterior, la concordancia entre USV y ASD para planificar el sitio de acceso vascular tuvo un coeficiente kappa de 1.

Discusión

En cuanto a precisión diagnóstica, entendiendo como diagnóstico el segmento afectado, la concordancia global entre USV y arteriografía fue buena, y fue mayor para la afectación multinivel (femoropoplítea + vasos tibiales) y enfermedad aislada de vasos tibiales que para la afectación única del segmento femoropoplíteo. Para determinar la vía de acceso vascular y el abordaje quirúrgico, la concordancia fue perfecta, con un índice kappa de 1, y en cuanto a precisión diagnóstica, la concordancia fue también buena, con valores de kappa de 0.6. En cuanto a la precisión de las arterias afectadas, ya que identifica lesiones en arterias que el USV no detecta y, en cambio, la arteriografía, al pintar toda la red vascular, detecta afectaciones que el USV no detecta.

Considerando que los medios de contraste comprometen la función renal¹⁰ y que en el presente estudio hasta una tercera parte de los pacientes tenían ERC y más del 90% tenía diabetes o hipertensión (dos condiciones que deterioran la tasa de filtrado glomerular), el USV es una opción a la arteriografía, así como en aquellos con reacciones adversas o hipersensibilidad a medios de contraste¹³.

Estudios previos han encontrado una buena correlación diagnóstica entre el USV y la arteriografía por sustracción digital. Por ejemplo, Katsamouris, et al. reportaron una excelente concordancia diagnóstica para el segmento femoropoplíteo entre USV y la arteriografía, con un índice kappa de 0.89; buena concordancia para el segmento aortoiliaco, con un kappa de 0.69, y para el segmento infrapoplíteo, una concordancia moderada de 0.59. En nuestro estudio, en cambio, no encontramos suficientes casos de afectación aislada del segmento femoropoplíteo; tampoco afectación aortoiliaca. Sin embargo, en el segmento tibial, nuestra concordancia fue buena, con un índice kappa de 0.76, en comparación con 0.59 en el estudio de Katsamourisa, et al.⁷ Además, en los pacientes del presente estudio evaluamos la concordancia entre arteriografía y USV en decidir la vía de acceso vascular y planeación del abordaje quirúrgico, a diferencia de lo realizado por Katsamourisa, quien no midió la concordancia en cuanto a la toma de decisiones terapéuticas⁷.

En relación con la planeación terapéutica, un estudio realizado por Avenarius, et al. encontró concordancia de 0.90 entre el USV y la arteriografía. Este valor es inferior al índice kappa de 1 encontrado en nuestro estudio para la decisión del sitio de acceso vascular y planeación del abordaje quirúrgico¹⁴.

Por otro lado, cuando se probó la concordancia en términos de la capacidad del USV para identificar la arteria específica afectada, la concordancia fue muy pobre, con un índice de concordancia kappa de 0.336. Es decir, la planificación preoperatoria del tratamiento en pacientes con isquemia crónica crítica de las extremidades inferiores puede basarse en USV en la mayoría de los pacientes; sin embargo, para la planificación de la arteria a revascularizar puede ser necesaria información adicional, incluyendo la realización de la arteriografía. En especial porque la calcificación severa no permite la visualización adecuada de las arterias específicas en vasos crurales: tronco tibioperoneo, arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea¹⁵,¹⁶.

Las diferencias en la concordancia de arteriografía con USV entre distintos estudios podría ser dependiente del operador y también verse influenciada por la experiencia del centro hospitalario, por lo que, en una unidad vascular con amplia experiencia en USV de las arterias inferiores de la pierna, el tratamiento de pacientes con isquemia grave en el segmento infrapoplíteo podría basarse en el USV en la mayoría de los pacientes, sin efectos negativos en el resultado terapéutico, de acuerdo con lo demostrado por Koelemay, et al¹⁷.

Conclusiones

El USV aporta buenos resultados para planeación del abordaje quirúrgico y sitio de acceso, puede ser tan eficaz como la arteriografía en términos de identificar la circulación principal o el segmento afectado, pero es una opción poco precisa para identificar la totalidad de arterias afectadas, o a tratar. Es una opción no invasiva, en especial en pacientes con ERC. No obstante, se debe tener conciencia de las limitaciones dependientes del operador del USV.