Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es el resultado de un proceso degenerativo crónico, que se caracteriza por el acúmulo de placas de ateroma de la íntima en los vasos¹,². La prevalencia mundial es desconocida, sin embargo, se estiman de 8 a 12 millones de pacientes afectados en los EE.UU.³,⁴. Cada año, más de 100,000 pacientes con diagnóstico de enfermedad arterial periférica serán sometidos a algún procedimiento de revascularización⁵. La derivación abierta continúa siendo una técnica efectiva, ya que la utilización de vena autóloga tiene una permeabilidad de hasta el 70% a 4 años⁶,⁷, mientras que con el uso de stent medicado Zilver PTX se reporta de un 89.9% a 1 año⁷,⁸. La derivación abierta se asocia a mayor morbimortalidad⁹,¹⁰, incremento en días de estancia intrahospitalaria, enfermedades nosocomiales y costo total en comparación a la vía endovenosa¹¹. El stent Zilver PTX es un stent autoexpandible liberador de medicamento, cuenta con 3 mg/mm³ de paclitaxel libre de polímero recubierto en su superficie, y disminuye el desarrollo de hiperplasia intimal para lograr menores índices de reestenosis en comparación a la angioplastia con balón o a los stents desnudos¹²-¹⁴.

El objetivo de este estudio es analizar la permeabilidad y presencia de complicaciones del stent medicado Zilver PTX en comparación a la derivación femoropoplítea abierta con injerto sintético de Politetrafluoroetileno (PTFe).

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo analítico, realizado de julio de 2014 a enero de 2015, que comprendió 30 pacientes con enfermedad femoropoplítea sintomática candidatos a cirugía de revascularización. Fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Centro Médico Nacional de Occidente (CMNO).

Mediante aleatorización se establecieron dos grupos: un grupo control para 15 pacientes tratados mediante derivación abierta con injerto de PTFe y un grupo de estudio para 15 pacientes manejados vía endovascular utilizando el stent medicado Zilver PTX. Se realizaron tres mediciones en todos los pacientes (prequirúrgicas, posquirúrgicas y a los 6 meses), y valoraron la edad, sexo, estadificación de Rutherford, índice tobillo brazo (ITB), TASC II (Consenso Multidisciplinario para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica), presencia de comórbidos e índice tabáquico. Dichos datos fueron captados mediante un cuestionario en consulta externa del Instituto Mexicano del Seguro Social, UMAE, CMNO. Se realizó ultrasonograma Doppler a los 6 meses para valorar permeabilidad.

Resultados

Se estudiaron 30 pacientes, 15 para cada grupo, y ambos grupos fueron similares. La edad promedio fue de 66 ± 7 años. El 67% de los pacientes eran del sexo masculino. Las características de la muestra en general se presentan en la tabla 1.

Las principales comorbilidades de la muestra se presentan en la figura 1, donde 27 pacientes (90%) tienen diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), 16 pacientes (53%), diabetes mellitus, y 8 pacientes (26.6%) tienen alguna cardiopatía. Del total de pacientes, 24 (80%) presentaron un índice de tabaco mayor a 15 paquetes por año, con una media de 35.5 paquetes anuales. Solo 5 pacientes no contaban con antecedente de tabaquismo, sin embargo, todos los pacientes sin antecedente de tabaquismo, tenían diagnóstico de diabetes mellitus (Fig. 1).

Figura 1 Presencia de comórbidos en el total de pacientes. DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; EVC: evento vascular cerebral; HAS: Hipertensión Arterial Sistémica. 

En la tabla 2 se muestra que ni el ITB, ni la estadificación Rutherford, ni tampoco la estadificación de TASC tenían diferencias estadísticamente significativas al inicio del estudio (Tabla 2). Al final del estudio tuvieron una mejoría mayor en el grupo endovascular que en el grupo de derivación abierta, sin logar una diferencia estadística (p = 0.42; p = 63) (Tabla 3).

Los días de hospitalización son menores para el grupo endovascular (2.26) en comparación a la derivación abierta (3.6), con diferencia significativa (p = 0.003).

Como complicaciones, para el grupo de derivación abierta se presentaron dos dehiscencias de herida quirúrgica. Para la terapia endovascular se presentó una angina estable transoperatoria que se resolvió con la administración de analgesia y una presencia de hematoma femoral no expansivo que se resolvió a la compresión mecánica (Tabla 4). Un paciente requirió amputación mayor en la derivación abierta, mientras que en la colocación del stent ninguno (p = 0.51). La permeabilidad es similar para ambas técnicas, sin encontrar diferencia estadística (p = 0.15) (Tabla 5). Para el grupo tratado mediante derivación abierta, se presentó oclusión de injerto en 2 pacientes con enfermedad Rutherford 6, y fueron sometidos ambos a trombectomía. Un paciente con colocación de stent tuvo un episodio de estenosis, manejado con angioplastia intra-stent, y recobró permeabilidad. Cabe resaltar que los 3 pacientes reinervenidos refirieron no haber suspendido el hábito tabáquico.

Discusión

Nuestra primera limitante fue el tiempo de vigilancia de los pacientes, por lo que aclaramos que se trató de un estudio de resultados inmediatos, especificando la necesidad de realizar un estudio de vigilancia a largo plazo en ambos grupos para determinar los resultados a largo plazo. Los factores predisponentes, como el sexo masculino, edad avanzada y tabaquismo, se presentaron en este estudio como los principales para el desarrollo de EAP en el sector femoropoplíteo, coincidiendo con lo reportado por Biancari¹³. El 90% de los pacientes de nuestro estudio tenían diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, y se definió como el principal factor de riesgo asociado a EAP en el sector femoropoplíteo. El índice tabáquico se presentó como el segundo factor de riesgo más importante: el 80% de los pacientes estudiados consumían más de 15 paquetes anuales. El 53.3% contaban con diagnóstico de diabetes mellitus, que estaba presente en todos los pacientes con ausencia de tabaquismo. Dichas cifras proyectan un panorama epidemiológico en nuestra población, con el cual podremos reforzar la importancia de una medicina preventiva eficaz. Ambos grupos presentaron una mejoría de ITB y de clase funcional (evaluada por escala de Rutherford) con resultados estadísticamente significativos (p = 0.0001), lo que nos muestra que ambas técnicas son efectivas para el manejo de la EAP del sector femoropoplíteo. Comparando ambas técnicas, la única diferencia significativa (p = 0.003) se presentó en la reducción en días de estancia intrahospitalaria para el grupo endovascular. Esto se traduce en reducción de costos hospitalarios, disminución en riesgo de infecciones nosocomiales y una reincorporación más temprana a la vida laboral. Nuestras cifras se asemejan a las reflejadas en los estudios publicados por Kudo, et al.¹⁵ y Goshima, et al.¹⁶. Todas las derivaciones abiertas se realizaron con injerto de PTFe, para el cual, Eickhoff, et al.¹⁷ reportaron cifras de permeabilidad del 53% a 3 meses. Green¹⁸ hizo un seguimiento a 4 años, con permeabilidad del 60%. Nuestros resultados superaron estas cifras, con permeabilidad primaria del 87% y secundaria del 94%. El grupo tratado con Zilver PTX logró el 94% y el 100% de permeabilidad primaria y secundaria, respectivamente. Dake, et al.² reportan una permeabilidad del 83% a los 2 años, cifra similar a la obtenida en nuestro centro. Si bien no se presentan diferencias estadísticamente significativas, el resultado es de valor, ya que no existe superioridad con conducto sintético. La realización del ITB se presenta como una prueba útil para valorar de manera indirecta el resultado y permeabilidad de los procedimientos de revascularización. Una limitante encontrada durante la realización de nuestro estudio fue la presencia de esclerosis de Monckeberg durante la prueba en pacientes diabéticos, otorgando resultados en cifras tan altas como 2. De acuerdo al consenso TASC II¹⁹, las lesiones del sector femoropoplíteo C y D pueden tratarse por vía endovascular según el criterio del cirujano vascular²⁰. Okhi, et al. manejan este tipo de lesiones utilizando stent medicado Zilver PTX, con adecuada permeabilidad a los 2 años²¹. En nuestro estudio se trata a 7 de 15 pacientes con stent medicado que presentan lesiones TASC C y D, con adecuados resultados a corto plazo. Para valorar la clase funcional utilizamos la clasificación de Rutherford, y valoramos la distancia de la marcha y la pérdida de tejidos. Ambos grupos mostraron mejoría de clase funcional, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa. Existe una clara tendencia a mayor beneficio de clase funcional con el uso de stent medicado que con derivación con conducto sintético. La vigilancia a largo plazo y aumento de tamaño de la muestra son necesarias para determinar diferencia entre ambos grupos.

Conclusiones

La terapia endovascular logra reducir de manera significativa los días de estancia intrahospitalaria, lo que reduce los costos hospitalarios y consigue la reincorporación más temprana a la vida laboral. Nuestra población presenta similitud en los factores de riesgo asociados al desarrollo de EAP femoropoplítea a lo reportado en la literatura mundial, a pesar de la alta prevalencia de diabetes mellitus en nuestro país. Ambas técnicas son efectivas para el salvamento de extremidades, por lo que las dos son recomendables para el manejo de la EAP en el sector femoropoplíteo. En la clasificación TASC no existió diferencia entre los grupos. Se lograron tratar lesiones C y D con el stent medicado Zilver PTX con adecuada permeabilidad a los 6 meses. No se encontraron evidencias estadísticas de que una técnica fuera mejor que otra, sin embargo, en la colocación de stent se puede observar una mayor mediana y cuartiles del ITB. La realización de estudios comparativos entre ambas técnicas es esencial para determinar el estándar de oro en el manejo de la EAP en el sector femoropoplíteo.