Introducción

La dacriocistorrinostomía (DCR) es la cirugía de elección para el tratamiento de la epífora de origen obstructivo de la vía lagrimal baja, así como en la dacriocistitis de repetición¹,², restableciendo el drenaje lagrimal hacia las fosas nasales.

Está descrito que, en la mayoría de los casos, la obstrucción de la vía lagrimal se debe a una alteración en el drenaje del saco lacrimal, por lo que dichos casos de epífora o infección del saco pueden ser resueltos mediante DCR³.

En nuestro hospital, el diagnóstico lo realiza el servicio de oftalmología en la sección de vías lacrimales mediante el test de lavado con cánula, y desde hace años la cirugía se realiza conjuntamente con el servicio de otorrinolaringología. Dicho test consiste en la canalización de uno de los puntos lagrimales y la instilación de solución salina fisiológica, con lo cual se observa, en caso de obstrucción sacal o postsacal, el reflujo por otro de los puntos. Son estos los pacientes en que esta cirugía es útil.

Aunque la técnica por abordaje externo es la que tiene mayores porcentajes de éxito⁴-⁶, en muchos hospitales se prefiere la técnica endoscópica porque presenta claras ventajas, que se fundamentan en la rapidez de los procedimientos, la recuperación de los pacientes, la reproducibilidad de la técnica y la ausencia de cicatriz. La DCR por abordaje externo supone un mayor tiempo quirúrgico, la necesidad de una incisión externa y mayor posibilidad de hemorragias⁷,⁸.

El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de la DCR endoscópica en nuestro servicio, compararlos con los descritos en la literatura y describir las posibles complicaciones quirúrgicas.

Método

Se recogieron de manera retrospectiva los datos de los pacientes operados entre enero de 2014 y marzo de 2017, siendo un total de 172 pacientes. Los casos de cirugía bilateral se contabilizaron como dos procedimientos independientes, por lo que suman un total de 220 intervenciones, realizadas conjuntamente entre los servicios de oftalmología y de otorrinolaringología. Se incluyeron datos sobre la existencia de cirugía nasal previa, vasculitis, blefaritis o dacriocistitis, y también sobre las complicaciones, como epistaxis. El éxito anatómico se determinó teniendo en cuenta la comprobación de la permeabilidad y la ausencia de dacriocistitis, y el funcional o subjetivo con la mejoría de los síntomas que refieren los pacientes.

Los datos se analizaron usando el programa IBM SPSS Statistics 24.0, con la colaboración del departamento de estadística del hospital. Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de las variables recogidas en el estudio. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación típica, y las cualitativas como frecuencia y porcentaje.

La asociación entre variables cualitativas se estimó por medio de la prueba de ji al cuadrado o test de Fisher. Se analizó, mediante modelos de regresión logística, el impacto de las diferentes variables en la necesidad de una segunda intervención, ajustando por aquellas que resultaron significativas en el análisis univariante o por aquellas clínicamente relevantes.

Resultados

Se analizaron los datos de 172 pacientes, sumando un total de 220 intervenciones. El 75% eran mujeres y el 25% hombres, con una media de edad de 70 años (rango: 31-94 años). En cuanto a los antecedentes personales, el 92% eran no fumadores, el 39% tomaban antiagregantes y el 50% tomaban antihipertensivos.

Un total de 74 (33.6%) habían presentado episodios de dacriocistitis y 36 (16.4%) de blefaritis. Solo 20 casos de los 200 fueron reintervenciones (9.09%). En cuanto a la cirugía, el 70.9% fue unilateral y el 71.8% se realizó con anestesia local y sedación. El periodo de seguimiento medio fue de 14 meses (rango: 12-35 meses).

El éxito anatómico, según el test de permeabilidad al final del seguimiento, fue del 83.6%. El éxito subjetivo, según la satisfacción de los pacientes en cuanto al cese total de los síntomas, fue del 77%. El 12.7% de los casos requirió otra intervención.

Mediante modelos de regresión logística univariantes se objetiva que la dacriocistitis y la blefaritis son las únicas variables con efecto independiente para predecir la necesidad de una segunda intervención. Los pacientes con dacriocistitis previa presentan menor probabilidad de reintervención (odds ratio [OR]: 0.19; intervalo de confianza [IC]: 0.10-0.90). Por el contrario, los pacientes con blefaritis tienen seis veces más riesgo de necesitar una reintervención (OR: 6.03; IC: 2.55-14.27). Se encuentran en el límite de la significación el sexo (p = 0.089) y el tratamiento antiagregante (p = 0.069). El sexo masculino presenta menor riesgo de reintervención, y el hecho de recibir tratamiento antiagregante (OR: 0.15) disminuye la probabilidad de necesitar una nueva intervención. La edad no presenta un impacto estadísticamente significativo, aunque a mayor edad (OR: 0.99; IC: 0.96-1.02) se observa una tendencia a la disminución de la realización de una segunda intervención.

Ajustando por edad, sexo, dacriocistitis y blefaritis, se objetiva que la única variable con efecto independiente para predecir la necesidad de una nueva intervención es la blefaritis. Los pacientes con blefaritis (OR: 5.10; IC: 2.10-12.42) presentan cinco veces más riesgo de requerir una reintervención que los pacientes que no la sufren. Solo 4 (1.8%) de los casos con dacriocistitis previas tuvieron otro episodio de infección tras la intervención.

En cuanto a las complicaciones, 4 (1.8%) pacientes ingresaron a causa de epistaxis que precisó taponamiento anterior, y todos presentaron resolución de la epífora tras la cirugía.

Discusión

Aunque la DCR por abordaje externo es la técnica que presenta mayores tasas de éxito⁴-⁶,⁹, un 80-95%⁷,⁹-¹³, presenta claras desventajas respecto a la técnica endoscópica, como el mayor porcentaje de necesidad de anestesia general, el mayor tiempo quirúrgico⁵,¹⁴, la afectación del mecanismo valvular de la vía lagrimal y la cicatriz externa¹⁵. Con la técnica endoscópica, la cirugía puede realizarse en la mayoría de los casos con sedación y anestesia local, disminuyendo las molestias, y sin necesidad de ingreso, por lo que los pacientes de edad avanzada pueden optar por la intervención, que además presenta mínimas complicaciones; la más frecuente en nuestro grupo ha sido la epistaxis, en el 1.8% de los casos, que se resolvieron con un taponamiento nasal anterior.

Creemos necesaria la acción conjunta entre los servicios de otorrinolaringología y de oftalmología, ya que el diagnóstico lo establece el servicio de oftalmología y el abordaje quirúrgico endonasal lo realiza el servicio de otorrinolaringología.

Nuestra tasa de éxito es comparable a las reportadas en la literatura⁴,¹⁶,¹⁷, con una permeabilidad al final del seguimiento del 83.5 % y una tasa de revisión de la cirugía del 12.7%, lo que no suele significar un gran trastorno para el paciente incluso aunque tenga que pasar por una cirugía adicional.

Los resultados estadísticamente significativos que hemos encontrado son la dacriocistitis como factor protector y la blefaritis como factor de riesgo, en cuanto a necesidad de una segunda intervención.

Sobre el éxito de la cirugía con las diferentes técnicas, existe gran variabilidad de consideraciones en los artículos publicados. Los pacientes que acuden por infecciones de repetición suelen estar satisfechos si se resuelve la dacriocistitis crónica, aunque permanezca una leve epífora residual. Por ello, entendemos que la tasa de éxito debe medirse con el test de permeabilidad y la valoración subjetiva sobre el resultado de la cirugía según el paciente. En todo caso, consideramos que estamos ante un fracaso cuando planteamos al paciente la posibilidad de una nueva cirugía porque el test de lavado es negativo y el paciente se encuentra insatisfecho. Hay pacientes con buena permeabilidad de la vía lacrimal comprobada con el test de lavado que están insatisfechos; en algunos casos también puede haber patología del párpado asociada, y no se resolverá con una nueva DCR.

Wormald¹⁶ estudió la influencia de la talla de la osteotomía en el resultado de la cirugía y concluyó que con la exposición del saco lagrimal en su totalidad sus resultados eran comparables a los de la técnica abierta. Actualmente, entendemos que la osteotomía debe permitir el drenaje de la vía lagrimal lo más horizontal posible, por lo que debemos tratar de abrir el saco lagrimal en su totalidad, pero sobre todo en la región más superior.

Algunos autores refieren mejorar sus tasas de éxito si no resecan el colgajo mucoso y lo introducen en forma de solapa en el saco residual para favorecer la cicatrización¹⁵. Nosotros ya no realizamos esta maniobra porque, tal como se ha reportado en la literatura¹⁸, los resultados son comparables y la talla de dicho colgajo aumenta el tiempo quirúrgico.

Sobre la aplicación de mitomicina C, tampoco está clara su utilidad real. Parece mejorar el proceso de curación de la herida intranasal¹⁹, pero hay discordancia sobre su influencia en la tasa de éxito en las técnicas endoscópicas¹⁹,²⁰, aunque sí que aporta mejorías significativas en las DCR externas y en la revisiones de DCR endoscópicas²¹. No hemos observado ninguna complicación por el uso de mitomicina.

Cuando empezamos con el abordaje endoscópico de la DCR se nos propuso inicialmente la posibilidad de realizar la osteotomía con láser, por las ventajas halladas por otros autores¹⁷,²²,²³. Durante unos meses utilizamos esta tecnología en nuestro servicio, pero finalmente había que ampliar la osteotomía con fresa o laminotomo, por lo que al final la abandonamos.

Pearlman et al.¹⁷ analizaron los resultados de la técnica endoscópica usando el láser YAG (itrio aluminio granate) y refieren la ventaja de menores complicaciones, con ningún caso de exposición de grasa orbitaria¹⁷.

Mann y Wormald²⁴ estudiaron la variación del tamaño del ostium en el tiempo, y concluyeron que los cambios en el tamaño transcurren durante las primeras 4 semanas tras la cirugía; por lo tanto, creemos adecuado el tiempo de seguimiento de nuestro pacientes, con una media de 12 meses.

Conclusiones

Consideramos que la cirugía endoscópica para el tratamiento de la obstrucción de la vía lagrimal baja debe ser la técnica mayoritaria en nuestros hospitales. Se trata de un abordaje sencillo, seguro y rápido, con una alta tasa de éxito, lo que nos ha permitido aumentar su indicación en los pacientes de edad avanzada.

Como cirujanos, los otorrinolaringólogos y los oftalmólogos debemos colaborar para poder ofrecer este tipo de cirugía a los pacientes. Hoy en día, las tasas de éxito se acercan a las de la cirugía abierta convencional, con importantes beneficios sobre esta.