Introducción

La Asociación Americana de Bancos de Ojos reporta una tasa de infecciones fúngicas (queratitis y endoftalmitis) después de una queratoplastia lamelar anterior del 0.52% en un periodo de 4 años. Las especies de cándida son los agentes más frecuentemente asociados con infección después de una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)¹. En áreas de alto riesgo de infecciones fúngicas, se recomienda realizar un cultivo del rodete donador debido a su alto valor predictivo positivo (10.7%)². Hay pocos casos de queratitis de la interfase por cándida después de DALK reportados³-⁹. Esta baja casuística dificulta la estandarización del tratamiento. Usualmente, se inicia de manera empírica tratamiento con antifúngicos tópicos y sistémicos en casos altamente sospechosos. La irrigación de la interfase con antifúngicos fue exitosa en un caso⁴, pero la mayoría de las veces se asocia a ruptura de la membrana de Descemet⁴-⁷. A continuación, reportamos nuestra experiencia con un caso de queratitis de la interfase por cándida después de DALK. Se obtuvo el consentimiento informado para la publicación de los resultados.

Presentación del caso

Se trata de un paciente de sexo masculino de 37 años con queratocono, tratado con DALK del ojo derecho sin eventualidades. A los 5 días del DALK, el cultivo del rodete donador resultó positivo para Candida glabrata, por lo tanto, iniciamos profilaxis con voriconazol tópico al 1% 4 veces al día, así como fluconazol tabletas 400 mg vía oral al día, inicialmente, y después, 200 mg al día por 2 meses.

A los 3 meses de la queratoplastia, notamos dos infiltrados blancos en la interfase periférica donador-receptor, en el sector superior nasal, sin signos de inflamación. Entonces, reiniciamos el esquema de antifúngicos. A los 15 días, el paciente se presentó con hiperemia de 3 días de evolución, edema estromal ++, pliegues en Descemet, persistencia de los mismos infiltrados corneales, y otros tres en la interfase profunda (Fig. 1), y celularidad 1+ en la cámara anterior.

Figura 1 Fotografía de lámpara de hendidura de infiltrados blancos paracentrales en la interfase donador-receptor profunda (flecha azul) y periférica (flecha roja), justo antes de la queratoplastia penetrante. 

No hubo respuesta al tratamiento con antifúngicos y las características clínicas eran similares a las de un rechazo estromal, por lo que se trató con esteroide tópico. La hiperemia y la inflamación mejoraron, pero todos los infiltrados persistieron. La tomografía de coherencia óptica (OCT) del segmento anterior confirmó la ubicación de las lesiones en la interfase profunda (Fig. 2). El antecedente del cultivo del rodete donador positivo, la sospecha clínica por las características de los infiltrados, apoyado con la imagen del OCT de segmento anterior, y el mal pronóstico que podía asociarse si la infección progresaba nos condujeron a realizar una QPP con trépano de 8.25 mm (0.5 mm más grande que el trépano usado para el DALK). Enviamos el botón retirado a cultivo y estudio histopatológico (Fig. 3), y se confirmó el diagnóstico de queratitis por Candida glabrata, que coincide con el cultivo inicial.

Figura 2 Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de alta definición que muestra una lesión hiperrefléctica entre la membrana de Descemet y el estroma corneal profundo. 

Figura 3 Fotomicrografías de estructuras levaduriformes PAS positivas en la interfase profunda adyacente a la membrana de Descemet, con una magnificación de 100X. PAS: ácido peryódico de Schiff. 

A los 6 meses de la cirugía, el botón corneal permanece claro, sin recurrencia de la infección, y la capacidad visual es de 20/30 con dos suturas remanentes.

Discusión

Hay evidencia de que la profilaxis con antimicóticos en casos de un cultivo de rodete donador positivo para hongos puede reducir la incidencia de queratitis después de una queratoplastia¹⁰. En nuestro caso, no previno el desarrollo de la infección, pero contar con el resultado del cultivo fue esencial para tomar la decisión oportuna de realizar QPP.

El tiempo de inicio de una queratitis de la interfase por cándida después de DALK es de 4 días a 4 meses⁹. En nuestro caso, la infección clínica se inició a los 3 meses.

El tratamiento con solo antifúngicos tópicos y sistémicos no ha sido efectivo en los casos reportados de queratitis de la interfase por cándida después de DALK⁶,⁷, incluido el nuestro. La localización de la infección en la profundidad de la córnea podría explicar la alta tasa de falla a este tratamiento.

Uno de los principales diagnósticos diferenciales de una queratitis de la interfase, tal como fue considerado en 5 casos previos³-⁵,⁸, es el crecimiento epitelial en la interfase. También lo consideramos cuando los primeros infiltrados sin inflamación aparecieron, pero, cuando se agregaron los primeros signos de inflamación, nuestro principal diagnóstico diferencial fue rechazo estromal. En ese momento tratamos a nuestro paciente con esteroide tópico debido a que no hubo respuesta inicialmente a los antifúngicos. Finalmente, regresamos a nuestra sospecha inicial de queratitis fúngica por una respuesta incompleta a los esteroides. El tratamiento definitivo para nuestro paciente fue QPP, al igual que en la mayoría de los otros casos reportados⁴-⁸. Decidimos no irrigar la interfase por la alta tasa de ruptura de la membrana de Descemet. En la revisión por Fontana, et al., la QPP fue el tratamiento más efectivo. Ellos recomiendan QPP en cualquier momento que aparezcan signos de esparcimiento a pesar de los antifúngicos⁹.

Conclusiones

Basado en nuestros resultados, un cultivo del rodete donador positivo para cándida puede justificar la QPP con trepanación expandida en etapas tempranas de la infección, cuando las lesiones aún son pequeñas. Este abordaje terapéutico parece alcanzar una resolución de la infección más rápida y optimiza resultados.